人感染H7N9禽流感诊疗方案(同名217)课件.ppt

1、PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.055）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性（OD0.877）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.117）季节流感季节

2、流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG强强阳性（OD2.057）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.01）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性（OD0.934）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽

3、拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.055）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性（OD0.877）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 68 例,26.6-43.1 y,M 50%PaO2/FiO2 34.4(26.6-43.1),PEEP 18(15-20)ECMO 支持 10(7-15)d 存活或转出 ICU 48 例

4、,病死率 21%JAMA,2009,Oct郭凤梅 杨毅 邱海波东南大学附属中大医院重症医学科4950515253l“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气l 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3月20日转入我科3月18日-19日主要治疗54入院查体l 镇静 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音l 心脏、腹部查体(-)55l 动脉血气：PH

5、 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3-20.5、Lac 1.3 l 心脏指标：TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT-BNP 229ng/ml；l 生化：ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3月20日化验检查56l中年女性l高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白细胞减低，淋巴细胞减低l轻度肝功能异常l肌酸激酶升高l发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)l冬春交替时节57583月18日3月20日59柏林标准ARDS轻度中度重度重度起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新

6、发的呼吸系统症状低氧血症P/F：201-300 并且 PEEP5P/F：200 并且 PEEP5P/F：100 并且并且PEEP10肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影*至少累积至少累积3个象限个象限的浸润影的浸润影*6061l呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C 22Ppalt30 R13.3SpO26263呼吸支持治疗l3月21日SpO2 下降至85%l感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高lCO测定为14L/minlECMO联合高频振荡通气lCRRT643月21日-24日病情变化653月23日胸部CT66ECMO+俯卧

7、位通气67l 体温39度l 痰液淡黄色粘痰l 继发感染：肺部？血流？l 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片l 停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素l 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月25日病情变化68353637383940411234567891011体温天69l26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)l27日卫生部专家组会诊：停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净l继续抗病毒治疗l氧合下降，ECMO+HFOV治疗70024681012141618123456789101112WBCWBC天1012/l71

8、0102030405060708090100123456789101112PaO2PaO2天mmHg72l31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环l28开始血肌酐进行性升高l肝功能和肠道功能无明显异常l目前治疗仍在继续73 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、）l在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mg qid）(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低