修改医疗保险二期系统操作培训对外课件.ppt

1、2023-1-13修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统修改医疗保险二期系统操作培训对外操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外医疗医疗17个主体功能模块个主体功能模块修改医疗保险二期系统操作培训对外医疗业务变化医疗业务变化1、城职、城乡医疗系统合并2、增加申报受理模块3、垫付医疗费网厅申报受理，取消 单位报盘系统4、增加对外业务5、联网医疗费结算中心审核汇总，逐 步取消纸质报表6、档案自动发送7、取消住院期间门诊费用分中心登记8、前台办结业务打印综合业务处理单9、增加统计功能修改医疗保险二期系统操作培训对外用人单位医疗业务经办一、一、就医登记就医登记1、门诊特殊病登记、门诊

2、特殊病登记2、异地安置登记、异地安置登记3、住院待遇资格确认书开具、住院待遇资格确认书开具4、转诊转院登记、转诊转院登记二、二、待遇申报支付待遇申报支付1、门（急）诊垫付医疗费待遇申报支付、门（急）诊垫付医疗费待遇申报支付2、门诊特殊病垫付医疗费申报支付、门诊特殊病垫付医疗费申报支付3、住院垫付医疗费待遇申报支付、住院垫付医疗费待遇申报支付4、急诊留观垫付医疗费待遇申报支付、急诊留观垫付医疗费待遇申报支付5、急诊留观转住院联网医疗费待遇支付、急诊留观转住院联网医疗费待遇支付6、联网垫付费用申报（、联网垫付费用申报（分中心定期查询出需垫付报销人员信息，直接进行汇总支付）7、票据遗失损毁备案申报受

3、理、票据遗失损毁备案申报受理修改医疗保险二期系统操作培训对外用人单位医疗业务经办三、三、网厅业务网厅业务1、概述、概述 金保二期系统单位经办开通网上服务大厅功能，企业网上服务大厅医疗系统包括门特变更登记、异地安置登记、垫付医疗费申报、待遇查询等主体功能。天津市社会保险网上缴费申报系统采用数字证书验证用户身份的真实性，参保单位使用本单位的数字证书登录天津市社会保险网上缴费申报系统，办理社保业务。具体登陆时插入key，登录天津劳动保障网，点击页面左侧的“社会保险申报平台”，进入企业申报系统。修改医疗保险二期系统操作培训对外用人单位医疗业务经办2、垫付费用网厅业务、垫付费用网厅业务 参保人看病忘记带

4、医保卡，需个人先垫付，打印报销单据携相关材料来分中心报销；或因在异地就医未能进行联网申报的垫付医疗费，将原始票据、诊断明细、病历首页、出院记录等相关申报资料妥善保存，通过网上服务大厅向分中心经办机构申报医疗费报销。（1）垫付医疗费申报（2）垫付医疗费用申报情况查询（3）单位垫付费用审核结果查询（4）审核结果打印（5）垫付费用单位汇总报表打印修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外用人单位医疗业务经办3、登记业务网厅业务、登记业务网厅业务 （1）

5、门特治疗医院变更 门特治疗医院变更参保人员可以直接在网厅办理，每年只许变更一次。参保人员登录网厅地址，点击门特治疗医院变更，将变更医院替换后直接上传至参保分中心。（2）异地安置登记 参保单位网厅办理异地安置登记的协议单位可以在网厅办理异地安置登记。参保单位登录网厅地址，点击异地安置登记，将登记数据录入后直接上传至参保分中心。修改医疗保险二期系统操作培训对外生育生育12个主体功能模块个主体功能模块5大授权使用系统大授权使用系统修改医疗保险二期系统操作培训对外新增业务功能新增业务功能1、登记信息自动转移2、联网办理转诊转院3、系统增加申报受理4、生育津贴网上申报5、生育津贴可按月发放6、三层架构经

6、办模式7、联网医疗费智能审核8、待遇社会化发放9、基金支付信息核对10、出生医学证明信息共享修改医疗保险二期系统操作培训对外生育缴费判断1、退休：同基本医疗、退休：同基本医疗 2015年年11月享受医疗保险待遇的退休人员，继续享月享受医疗保险待遇的退休人员，继续享受医疗保险待遇。其他人员自受医疗保险待遇。其他人员自2015年年12月起，按照医疗保月起，按照医疗保险缴费年限男险缴费年限男25年、女年、女20年，并且本市实际缴费年限满年，并且本市实际缴费年限满5年，判断享受医疗保险待遇。计划生育手术费和治疗计划年，判断享受医疗保险待遇。计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症的医疗费由生育保险基金支

7、付。生育手术并发症的医疗费由生育保险基金支付。2、在职、在职关于扩大城镇职工生育保险制度覆盖范围有关问题的通关于扩大城镇职工生育保险制度覆盖范围有关问题的通知知（津人社局发（津人社局发201190号）号）（1）个人缴费：同基本医疗）个人缴费：同基本医疗 不享受生育医疗待遇、生育津贴和产前检查；享受计不享受生育医疗待遇、生育津贴和产前检查；享受计划生育手术发生的医疗待遇。划生育手术发生的医疗待遇。（2）退休企业托管中心人员：享受产前检查费、生育医）退休企业托管中心人员：享受产前检查费、生育医疗费以及实施计划生育手术发生的医疗费用，不享受生育疗费以及实施计划生育手术发生的医疗费用，不享受生育津贴。

8、津贴。修改医疗保险二期系统操作培训对外缴费判断（3）失业人员自2012年1月1日起，领取失业保险金人员纳入职工生育保险，与职工待遇相同，停发失业金期间生育补助。3、城乡居民关于实施若干意见（津人社局发201270号）2013年1月1日起，城乡居民生育保险启动，享受产前检查、生育医疗、计划生育手术以及计划生育手术并发症医疗，不享受生育津贴。险种转移：职工生育中断缴费超过3个月，不补缴的，自中断之月起享受居民生育，生育当月不允许由居民生育转入职工生育。修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外项目名称项目名称限额支付限额支付支付标准支付标准定额支付定额支付支付标准支付标准项目

9、支付项目支付产前检查费产前检查费妊娠妊娠1212周周 400400元元妊娠妊娠12-1612-16周周600600元元妊娠妊娠16-2816-28周周800800元元妊娠妊娠2828周周11001100元元生育医疗费生育医疗费自然分娩自然分娩38003800元元分娩期产科并发症分娩期产科并发症人工干预分娩人工干预分娩38003800元元合并严重内科疾病合并严重内科疾病单纯剖宫产单纯剖宫产38003800元元剖宫产伴其他手术剖宫产伴其他手术38003800元元计划生育计划生育 （含终止妊娠）（含终止妊娠）医疗费医疗费 自然流产自然流产260260元元流产流产260260元元药物流产药物流产260

10、260元元高危人工流产高危人工流产600600元元一级医院引产一级医院引产10001000元元二级医院引产二级医院引产13001300元元三级医院引产三级医院引产16001600元元置（取）宫内节育器置（取）宫内节育器200200元元特殊取出宫内节育器特殊取出宫内节育器更换宫内节育器更换宫内节育器325325元元女职工绝育术女职工绝育术10001000元元男职工绝育术男职工绝育术600600元元绝育术后复通术绝育术后复通术计划生育手术计划生育手术并发症并发症计划生育手术并发症计划生育手术并发症 医医疗费疗费转诊转院转诊转院住院费住院费修改医疗保险二期系统操作培训对外项目名称项目名称限额支付限额

11、支付支付标准支付标准定额支付定额支付支付标准支付标准项目支付项目支付产前检查费产前检查费妊娠妊娠1212周周 240元元妊娠妊娠12-1612-16周周360元元妊娠妊娠16-2816-28周周480元元妊娠妊娠2828周周660元元生育医疗费生育医疗费自然分娩自然分娩22802280元元分娩期产科并发症分娩期产科并发症人工干预分娩人工干预分娩22802280元元合并严重内科疾病合并严重内科疾病单纯剖宫产单纯剖宫产22802280元元剖宫产伴其他手术剖宫产伴其他手术22802280元元计划生育计划生育 （含终止妊娠）（含终止妊娠）医疗费医疗费 自然流产自然流产150150元元流产流产18018

12、0元元药物流产药物流产150150元元高危人工流产高危人工流产360360元元一级医院引产一级医院引产600600元元二级医院引产二级医院引产780780元元三级医院引产三级医院引产960960元元置（取）宫内节育器置（取）宫内节育器120120元元特殊取出宫内节育器特殊取出宫内节育器更换宫内节育器更换宫内节育器200200元元女职工绝育术女职工绝育术600600元元男职工绝育术男职工绝育术360360元元绝育术后复通术绝育术后复通术计划生育手术计划生育手术并发症并发症计划生育手术并发症计划生育手术并发症 医医疗费疗费转诊转院转诊转院住院费住院费修改医疗保险二期系统操作培训对外政策变化要点政策

13、变化要点 分娩期出现生育并发症的由职工生育保险基金按照分娩期出现生育并发症的由职工生育保险基金按照100%报销比例审核支付；分娩期内合并严重内科疾报销比例审核支付；分娩期内合并严重内科疾病由职工生育保险基金按照职工基本医疗保险规定的病由职工生育保险基金按照职工基本医疗保险规定的住院报销比例审核支付。住院报销比例审核支付。参保人员因特殊情况需要转往本市其它定点医院分娩参保人员因特殊情况需要转往本市其它定点医院分娩或出现分娩期并发症在分娩后因医疗技术原因需转往或出现分娩期并发症在分娩后因医疗技术原因需转往同级或以上级别医院继续治疗的，在转出、转入医院同级或以上级别医院继续治疗的，在转出、转入医院发

14、生的与生育相关的医疗费用，按照政策规定的相应发生的与生育相关的医疗费用，按照政策规定的相应标准分别予以报销，取消原转院分娩暂限额标准分别予以报销，取消原转院分娩暂限额150元的元的支付标准。支付标准。参保人员分娩期合并严重内科疾病的，取消用途划分、参保人员分娩期合并严重内科疾病的，取消用途划分、取消时间划分、取消增付比例。取消时间划分、取消增付比例。修改医疗保险二期系统操作培训对外政策变化要点政策变化要点修改医疗保险二期系统操作培训对外政策变化要点政策变化要点参保人员生育期间（分娩期除外）发生并发症的，其门诊或参保人员生育期间（分娩期除外）发生并发症的，其门诊或住院医疗费用按照本市基本医疗保险

15、规定，由医疗保险基金住院医疗费用按照本市基本医疗保险规定，由医疗保险基金支付。支付。不具备临床剖宫产指征、参保人员个人要求实施剖宫产术的不具备临床剖宫产指征、参保人员个人要求实施剖宫产术的，其生育津贴待遇按照自然分娩待遇标准核发。，其生育津贴待遇按照自然分娩待遇标准核发。参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生的医疗费用，参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生的医疗费用，医疗、生育保险基金不支付。医疗、生育保险基金不支付。参保人员生育合并症患者一次住院时间最长不超过参保人员生育合并症患者一次住院时间最长不超过45天（产天（产后后6-8周产褥期）。周产褥期）。参保人员境外发生的产前检查费、生育

16、医疗费及计划生育手参保人员境外发生的产前检查费、生育医疗费及计划生育手术费，生育保险基金不予支付。生育津贴按照本市生育保险术费，生育保险基金不予支付。生育津贴按照本市生育保险有关规定执行。在港澳特区和台湾发生的相关费用参照本条有关规定执行。在港澳特区和台湾发生的相关费用参照本条款规定执行。款规定执行。修改医疗保险二期系统操作培训对外 市人力社保局关于关于改进女职工生育津贴申领市人力社保局关于关于改进女职工生育津贴申领方式有关问题的通知方式有关问题的通知（津人社局发（津人社局发201563号）号）市社保中心关于转发市社保中心关于转发的通知的通知(津社保津社保201560号号)市人力社保局关于调整

17、市人力社保局关于调整施行时间的施行时间的通知通知（津人社局函（津人社局函20167号）号）市社保中心关于转发市社保中心关于转发市人力社保局关于调整市人力社保局关于调整 施行时间的通知施行时间的通知的通知的通知修改医疗保险二期系统操作培训对外 市卫计委关于开展生育登记工作的函市卫计委关于开展生育登记工作的函（津卫（津卫指导函指导函2015476号）号）市社保中心关于调整生育保险登记业务经办事市社保中心关于调整生育保险登记业务经办事项的通知项的通知津（社保办津（社保办2015217号）号）市社保中心关于生育保险政策执行过程中有关市社保中心关于生育保险政策执行过程中有关问题的请示问题的请示（津社保报

18、（津社保报201626号）号）市人力社保局关于生育保险政策执行过程中有市人力社保局关于生育保险政策执行过程中有关问题的批复关问题的批复（津人社局函（津人社局函2016134号）号）修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报、社会化发放生育津贴网上申报、社会化发放修改医疗保险二期系统操作培训对外生育保险系统接口升级改造内生育保险系统接口升级改造内容容生育保险医院联网结算业务接口自2016年3月31日升级以来，经过3个月过渡期，将于7月1日（特指7月1日起开具生育住院待遇资格确认书的）起规范传输以下内容。修改医疗保险二期系统操作培训对外 增加传输信息内容增加传输信息内容 增加“转诊住院”登记

19、的传出医院联网上传 增加“转诊住院”登记的传入医院联网下传；门诊、住院“计划生育手术（含终止妊娠）”就医项目中增加“合并严重内科疾病”“生育”住院就医类别中增加就医项目“社会因素剖宫产”“计划生育手术终止妊娠”住院就医类别中增加就医项目“自然分娩、人工干预分娩、剖宫产不伴其他手术”修改医疗保险二期系统操作培训对外 出院结算必传诊疗信息出院结算必传诊疗信息 生育或终止妊娠情况：02 剖腹产 03 产钳助产 04 胎头吸引术 05自然分娩 06 流产 07引产 08 剖宫取胎 09 社会因素剖宫产 以上为固定项目选择，不支持手工录入其他项目 实施输卵管结扎术（是/否）分娩胎儿数 存活胎儿数 剖宫产

20、指征修改医疗保险二期系统操作培训对外（01）多胎妊娠；（02）引产失败；（03）头盆不称；（04）前置胎盘致不能阴道分娩；（05）胎盘早剥致不能阴道分娩；（06）臀位；（07）横位；（08）脐带脱垂；（09）胎儿宫内窘迫；（10）巨大儿；（11）胎儿特殊畸形；（12）病理性骨盆；（13）外阴异常；（14）宫颈病变；（15）子宫畸形；（16）盆腔肿瘤致不能阴道分娩；（17）妊娠期高血压疾病；（18）妊娠合并严重内外科疾病致不能阴道分娩；（19）疤痕子宫；（20）先兆子宫破裂；（21）社会因素剖宫产；（22）其他；1-21项为固定项目选择，不支持手工录入其他项目；如选择第22项，则为手工录入项，且

21、为必须填写内容项。修改医疗保险二期系统操作培训对外出院结算选传（非必传）诊疗信息出院结算选传（非必传）诊疗信息出生医学证明编号住院病历首页住院病历首页之手术及操作上传修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报生育津贴网上申报用人单位注册登录，自动带出单位基本信息，包括单位名称和单位代码发放方式：社会化发放（除机关事业单位原渠道）修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报生育津贴网上申报修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报生育津贴网上申报修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报生育津贴网上申报网上申报条件网上申报条件3、系统返回的生育或终止妊娠时间、津贴类别、出生

22、、系统返回的生育或终止妊娠时间、津贴类别、出生医学证明编号、妊娠登记编号、资格确认书编号以及账医学证明编号、妊娠登记编号、资格确认书编号以及账户信息等不可修改，存在两条或两条以上有效妊娠登记户信息等不可修改，存在两条或两条以上有效妊娠登记信息的，系统提示信息的，系统提示“存在多条有效妊娠登记信息，请到存在多条有效妊娠登记信息，请到参保分中心核实后进行柜台申报参保分中心核实后进行柜台申报”。4、生育或终止妊娠时间在、生育或终止妊娠时间在2016年年7月月1日以后日以后(含含)的的,判断生育津贴申报时限，超出申报时限（生育或终止妊判断生育津贴申报时限，超出申报时限（生育或终止妊娠次月起娠次月起12

23、个月之内，即生育或终止妊娠时间的个月之内，即生育或终止妊娠时间的13个个月之内），系统提示月之内），系统提示“超出生育津贴申报时限，网上和超出生育津贴申报时限，网上和柜台均不予申报受理柜台均不予申报受理”。修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报生育津贴网上申报修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报生育津贴网上申报7、生育津贴网上申报的缴费判断、生育津贴网上申报的缴费判断生育或终止妊娠时间在生育或终止妊娠时间在2016年年7月月1日以后日以后(含含)的，截至生育或终止妊娠时间前后的，截至生育或终止妊娠时间前后5个月，共计个月，共计11个月，累计连续缴费个月，累计连续缴费6个月

24、（含补缴，自个月（含补缴，自2015年年10月月1日起，三个月内补缴补支付；超日起，三个月内补缴补支付；超过三个月，补缴次月享受待遇，中断期间不予补过三个月，补缴次月享受待遇，中断期间不予补支；未补缴的，从中断当月起享受居民生育保险支；未补缴的，从中断当月起享受居民生育保险待遇），可进行生育津贴网上申报。如不满足缴待遇），可进行生育津贴网上申报。如不满足缴费判断条件的，系统提示费判断条件的，系统提示“未足额缴费，当前不未足额缴费，当前不具备生育津贴申领条件具备生育津贴申领条件”。修改医疗保险二期系统操作培训对外生育津贴网上申报生育津贴网上申报修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统

25、操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外修改医疗保险二期系统操作培训对外参保对象申报业务材料的建议一、办理业务时按照要求携带经办章和相关名章。对主表一、办理业务时按照要求携带经办章和相关名章。对主表中需要参保对象及经办人员盖章、签字的项目，严格履行中需要参保对象及经办人员盖章、签字的项目，严格履行盖章、签字手续，做到印章、字迹齐全、准确、清晰。盖章、签字手续，做到印章、字迹齐全、准确、清晰。二、二、按照审核要件顺序，调整每次申报的表

26、单、审核要件按照审核要件顺序，调整每次申报的表单、审核要件确保顺序一致；名册形式的表单，所附的审核要件排列顺确保顺序一致；名册形式的表单，所附的审核要件排列顺序应与名册中人员顺序保持一致。序应与名册中人员顺序保持一致。三、填报表单和审核要件应使用经办机构印发的制式表单三、填报表单和审核要件应使用经办机构印发的制式表单或采用标准或采用标准A4打印纸打印、复印，避免使用二次纸和破损打印纸打印、复印，避免使用二次纸和破损纸张。纸张。四、填报表单时，书写材料宜采用蓝黑或黑色墨水，避免四、填报表单时，书写材料宜采用蓝黑或黑色墨水，避免使用圆珠笔、铅笔、红笔。使用圆珠笔、铅笔、红笔。五、提倡使用信封或资料袋申报业务材料，减少金属物对五、提倡使用信封或资料袋申报业务材料，减少金属物对纸张的损害。纸张的损害。2023-1-13修改医疗保险二期系统操作培训对外