冠心病的诊断和规范化治疗参考教学课件.ppt

1、1冠心病的诊断和规范化治疗冠心病的诊断和规范化治疗 华容县人民医院心内科王先明主任华容县人民医院心内科王先明主任 2内容介绍内容介绍u冠心病定义和分类冠心病定义和分类u冠心病诊断常见误区冠心病诊断常见误区u急性冠脉综合症诊治急性冠脉综合症诊治3冠心病定义冠心病定义u 冠状动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化和/或冠脉或冠脉痉挛，使血管腔痉挛，使血管腔 狭窄、阻塞，狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而甚至坏死而引起的心脏病，统称引起的心脏病，统称 冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronarycoronary heart disease heart disease，CHDCH

2、D），简称），简称 冠心病。冠心病。4冠心病临床分型u WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：动态隐匿型（无症状型）：动态STST段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上5 5种可合并出现种可合并出现5冠心病危险因素（冠心病危险因素（risk factors）u 高血压u

3、 糖尿病u 血脂异常u 吸 烟u 冠心病家族史者u 肥胖、从事体力活动少、西方的饮食方式u A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人6冠心病心绞痛发生机制冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand7典型心绞痛的诊断要点典型心绞痛的诊断要点w 疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的部位（有无放射痛）w 疼痛的性质疼痛的性质w 疼痛的持续时间疼痛的持续时间w 疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素w 疼痛的

4、缓解因素疼痛的缓解因素w 有无伴随症状（大汗、濒死感有无伴随症状（大汗、濒死感）8胸痛的性质胸痛的性质(Compression)(Compression)w 压迫样，闷压感（压迫样，闷压感（30-40%）w 紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（10-20%）w 烧灼样痛（烧灼样痛（10-20%）w 刺痛，刀割样痛（刺痛，刀割样痛（5-10%）w 隐痛（隐痛（10-20%）w 胸部不适（胸部不适（10-20%）9其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 w胸壁疾病胸壁疾病n带状疱疹带状疱疹n肋间神经炎肋间神经炎n肋软骨炎肋软骨炎n胸壁外伤胸壁外伤w心血管系统心血管系统n心肌梗死？心肌梗死？n心绞痛？

5、心绞痛？n主动脉夹层？主动脉夹层？n心包炎？心包炎？n 肥厚性心肌病肥厚性心肌病w呼吸系统呼吸系统n肺栓塞肺栓塞n胸膜炎胸膜炎n肺癌肺癌n气胸气胸w消化系统消化系统n膈下脓肿膈下脓肿n肝脓肿肝脓肿n脾梗死脾梗死n急性胃炎急性胃炎w纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病n食管炎食管炎n食管癌食管癌n食管裂孔疝食管裂孔疝n纵隔肿瘤纵隔肿瘤n纵隔炎纵隔炎w神经精神系统神经精神系统n癔病癔病n过度换气综合征过度换气综合征10病史诊断心绞痛病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？最主要的依据是什么？w 胸痛的持续时间胸痛的持续时间和和诱发因诱发因素素最重要最重要w 若两者均典型，男性病人若两者均典型，男性病人其诊断的

6、特异性可高达其诊断的特异性可高达90%90%以上，女性病人诊断的特以上，女性病人诊断的特异性可能为异性可能为808011心绞痛可能性小（5）的疼痛表现w 胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛 （尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）w 原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛w 胸痛范围局限，可以胸痛范围局限，可以1 1指尖定位指尖定位w 胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛 w 持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛 w 持续时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛15 s 15 s w 向下肢放射的疼痛向下肢放射的疼痛 12冠脉狭窄程度与劳动耐力关系冠脉狭窄程度与劳动耐力关系w 5

7、0%，无症状w 50%75%，中重度体力活动有症状w 75%-90%，中度体力活动有症状w 90%，轻度体力活动或休息会有症状13男性，男性，57岁岁 反复胸前区闷压痛半年反复胸前区闷压痛半年 均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 每月发作每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加次，近日发作频率和疼痛程度增加 无高血压、糖尿病史无高血压、糖尿病史 门诊血脂检查正常，且部分偏低（门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）高）Case 1：该病人是否是冠心病？：该病人是否是冠心病？14病人平时心电图病人平时心电图15危险

8、因素在冠心病诊断中的作用的正确认识危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识w 没有冠心病危险因素不能排除冠心病没有冠心病危险因素不能排除冠心病w 症状症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性w 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病w 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病16第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病w 忽略仔细询问病史忽略仔细询问病史w 不再认真听诊不再认真听诊w 诊

9、断思维局限于冠心病诊断思维局限于冠心病17第二个误区：第二个误区：ST-TST-T改变等于心肌缺血、冠心病改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？18Case 2 Case 2 体检发现体检发现“心肌缺血心肌缺血”w 男性男性 46 46岁岁w 县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T T波倒置，告波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查w 无症状、活动耐力很好无症状、活动耐力很好w 高血压病史高血压病史5 5年，未服药年，未服药w 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常19Case 2

10、 一度导致患者抑郁的心电图改变w 20Case 2 就诊经历w 在一家大学附属医院就诊在一家大学附属医院就诊w 冠脉造影、心脏彩超、心脏冠脉造影、心脏彩超、心脏MRIMRI、动态心电图和心肌坏、动态心电图和心肌坏死标记物正常死标记物正常w 告知患者有猝死可能告知患者有猝死可能w 病人病人2 2周来抑郁恐慌、体重减轻周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,10kg,夜不能寐夜不能寐w 心理疏导后恢复正常：心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常高血压也可出现心电图异常21Case 2-Case 2-启示：启示：ST-TST-T改变并非心肌缺血所特有改变并非心肌缺血所特有w 可见于其他器质性心脏病可见

11、于其他器质性心脏病n高血压病高血压病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾病w 可见于心肌梗死可见于心肌梗死.w 可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱w 可见于药物的影响可见于药物的影响w 可见于其他系统疾病病人可见于其他系统疾病病人:胆道、脑胆道、脑w 可见于正常人可见于正常人22第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case 3:Case 3:难以治愈的难以治愈的“咽喉疼痛咽喉疼痛”u男性，男性，4242岁岁u主诉：主诉：间断咽喉部疼痛间断咽喉部疼痛3 3年，加重年，加重1 1天天u现病史：现病史：3 3年前咽喉部疼痛，每次半小时至年前咽喉部疼痛，每次半小时至2 2小

12、时，休息小时，休息后缓解。先后后缓解。先后2 2家五官科就诊，作家五官科就诊，作2 2次喉镜检查，发现次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近间断服用中药。近1 1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。天咽痛加重伴出汗，急诊入院。u既往史：高血压病既往史：高血压病1515年，吸烟年，吸烟2020余年余年23Case 3 Case 3 查体查体uT T：36.536.5，P P：7676次次/分分uR R：1818次次/分，分，BpBp：130/80mmHg130/80mmHgu双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音双肺呼吸音清

13、，未闻及干湿性啰音u心界不大，心率心界不大，心率7676次次/分，未闻及杂音分，未闻及杂音u肝脾未触及，双下肢无水肿肝脾未触及，双下肢无水肿24Case 3 Case 3 实验室结果和辅助检查实验室结果和辅助检查uD-D-二聚体：二聚体：52.39 ng/ml 52.39 ng/ml CTnICTnI：0.155 ng/ml0.155 ng/mluALTALT：27 U/L AST27 U/L AST：21 U/L21 U/LuBUNBUN：6.6 mmol/L Cr6.6 mmol/L Cr：91 umol/L91 umol/LuTCTC：5.31 mmol/L LDL-C5.31 mmol

14、/L LDL-C：3.62 mmol/L3.62 mmol/LuCKCK：121 U/L CK-MB121 U/L CK-MB：19 U/L19 U/Lu胸部正位片未见异常胸部正位片未见异常u彩超：彩超：LV 50mmLV 50mm，EF 76%EF 76%，左室肥厚，左室肥厚25Case 3Case 3：入院：入院ECGECG26Case 3 Case 3 入院诊断和处理入院诊断和处理u 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死u 高血压高血压3 3级级 极高危组极高危组u肠溶阿司匹林片肠溶阿司匹林片 100mg 1 100mg 1次

15、次/早早u氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg 1 75mg 1次次/早早u阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg 1 20mg 1次次/晚晚u贝那普利片贝那普利片 10mg 1 10mg 1次次/早早u低分子肝素钙针低分子肝素钙针 5000U 2 5000U 2次次/日日u硝酸甘油针硝酸甘油针 20mg 20mg 泵入维持泵入维持27Case 3 Case 3 冠脉造影结果和进一步处理冠脉造影结果和进一步处理u左主干正常左主干正常u前降支近段前降支近段100%100%闭塞闭塞u回旋支近段回旋支近段70%-80%70%-80%狭窄狭窄u右冠状动脉中段右冠状动脉中段100%100%闭塞闭塞u处理：处理：冠

16、状动脉搭桥术，术后症状消失冠状动脉搭桥术，术后症状消失28Case 3-Case 3-启示启示u注意心绞痛不典型部位：注意心绞痛不典型部位：颌、颈、耳、臂等疼痛或不适颌、颈、耳、臂等疼痛或不适u非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识u学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史u医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷29第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病u 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状不是每个病人心绞痛发作时或不发作

17、时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断典型仍应考虑冠心病诊断u 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼诊断胆囊炎，作了手术仍然疼u 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效u 外科手术后发生急性心肌梗死外科手术后发生急性心肌梗死30小结小结 冠心病心绞痛诊断冠心病心绞痛诊断w 危险因素危险因素w 症症 状状w 症状性心电图改变症状性心电图改变w 进一步检查：进一步检查：心脏超声、动态心电图、运动平板心电图、心脏超声、动态心电图、运动平板心电图、冠脉冠脉CTA CTA 冠脉造影冠脉造影31冠脉造影与冠脉CTA32与冠脉造影相比，冠脉CT对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉

18、管壁及冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等有优势冠脉CT心率超过70次/分、心律不齐或心功能衰竭时图像不清楚；清晰和准确程度不如冠脉造影，冠脉细小分支不能充分显示；对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影；对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。冠脉CT需要造影剂量、病人接受X线照射量较冠脉造影多1-2倍。冠脉造影与冠脉CTA33w 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征形成为病理基础的一组临床综合征w 根据心电图表现分为根据心电图表现分为STST段抬高型（段抬高型（STE-ACSSTE-ACS）和

19、非）和非STST段抬高型（段抬高型（NSTE-NSTE-ACSACS）34ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB 高限两倍高限两倍41ACSACS危险分层初步判断方法危险分层初步判断方法42NSTE-ACS危险分层方法:早期CAG的意义 早期冠脉造影目的：早期冠脉造影目的：提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。早期冠脉造影早期冠脉造影 -一种有创的危险分层方

20、法一种有创的危险分层方法 -可提高预后分层的可靠性可提高预后分层的可靠性 -是制定治疗方案的有效方法：是制定治疗方案的有效方法：没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院 罪犯病变适合罪犯病变适合 PCI PCI 者可立即介入治疗加快出院者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG CABG -发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人43NSTE-ACS介入治疗策略不做或择期做：不做或择期做：w 无再发胸痛无再发胸痛w 无心衰的体征无心衰的体征w 无新的无新的ECGECG改变（就诊改变（就

21、诊6-126-12小时）小时）w TnT TnT 或或I I正常（就诊正常（就诊6-126-12小时）小时）44NSTENSTEACSACS介入治疗选择介入治疗选择 NSTENSTEACSACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。和指导治疗策略。介入治疗是介入治疗是ACSACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPb/aGPb/a 抑制抑制剂）治疗高危患者。剂）治疗高危患者。辅助治疗中可以用

22、很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。检查比选择哪个药物合适更重要。45出院后的治疗w消除或控制冠心病的危险因素：消除或控制冠心病的危险因素：ABCDEABCDE方案方案 A A：阿司匹灵、：阿司匹灵、ACEI/ARBACEI/ARB、抗心绞痛、抗心绞痛 B B：受体阻滞剂、控制血压受体阻滞剂、控制血压 C C：降低胆固醇、戒烟：降低胆固醇、戒烟 D D：合理的膳食和控制糖尿病：合理的膳食和控制糖尿病 E E：健康教育、适当运动：健康教育、适当运动wLDLLDLC C2.6mmol/L2.6mmol/L，高

23、危可，高危可 2.07mmol/L 2.07mmol/L；wHbA1CHbA1C6.56.5；w控制高血压控制高血压130/85mmHg130/85mmHg46急性急性STEMISTEMI的病理生理的病理生理 冠脉斑块破裂冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞 心肌坏死心肌坏死 恶性心律失常（如恶性心律失常（如VfVf）泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、心肌缺血、ReMIReMI；心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡47 典型的临床表现典型的临床表现 ECG ECG动态演变动态演变 有任何有任何

24、2 2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 w 持续胸痛持续胸痛30 30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2NTG 1-2不缓不缓解，胸导联导联解，胸导联导联STST 2mm2mm或肢体导联或肢体导联STST升高升高1mm1mm或或CLBBBCLBBB即可确诊。不必即可确诊。不必等待酶学结果等待酶学结果w 只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊确诊STEMISTEMI诊断诊断48STEMISTEMI的特殊表现的特殊表现w 以心衰为首发表现以心衰为首发表现

25、 急性肺水肿急性肺水肿w 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm40bpmw 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR w 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓49与心肌损伤相关的心电图改变-1急性前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变50STEMISTEMI的鉴别诊断的鉴别诊断w 主动脉夹层动脉瘤胸痛剧主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无烈，无ECGECG变化变化w 心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30min 30min w 年龄年龄7575岁岁w

26、 发病发病122级，建议-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB-DHP一线药物一线药物二线药物二线药物长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*预防心血管事件调整生活方式控制危险因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀类推荐用于所有SCADEur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB+考虑血管造影PCI支架植入或CABG根据并发症及耐受性，某些患者可作为一线药物71CAD的药物治疗72治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一则之一72O

27、pie LH 2012.Nitrates and Newer Antianginals.CAD的药物治疗的药物治疗73Hayden M,et al.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:a summary of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force.Ann Intern Med.2002 Jan 15;136(2):161-72.入选研究：1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验；2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中

28、和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。阿司匹林阿司匹林结局结局Odds Ratio(95%CI)益处益处心肌梗死0.72(0.600.87)冠心病死亡0.87(0.701.09)全因死亡率0.93(0.841.02)危害危害出血性卒中1.4(0.92.0)主要的胃肠道出血事件1.7(1.42.1)*CHD=coronary heart disease73抗血小

29、板药物阿司匹林的效应总结：利弊74 John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差依从性差9%9%高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加 P0.001P0.001他汀类治疗相关不良事件及药物依从性75P=0.93N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%PCI+药物治疗 CABG+药物治疗仅药物治疗无事件生存

30、率1.00.80.60.40.20024681010年总生存率 69%10年总生存率 66%10年总生存率 63%随访时间(年)Rezende PC,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2013;146:1105-1112CIT2014第12届中国介入心脏病学大会老年患者的基线特征除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异75PCI/CABG+最佳药物治疗后10年死亡风险仍超过30%76价值 -缓解临床症状：减轻症状和缺血发作改善生活质量 -降低心血管事件：预防心梗和猝死改善生存，延长生命 -西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药

31、理学和循证医学的基础上形成了相 应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导。不足 -硝酸酯类副作用多且长期获益仍存在争议 -他汀长期治疗依从性较差；-阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者；76西药治疗的价值及不足77西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速77郭丽娅等.中医药在冠心病中西医治疗中的优势.北京中医药 2010；29（5）：387-391.徐浩，陈可冀.中西医结合防治冠心病研究的难点与对策.中国中西医结合杂志 2007；27（7）：647-649.硝酸酯类扩血管阿司匹林抗血小板他汀类调脂及稳定斑块中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的

32、多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调活血药抗血小板，改善微循环理气药扩血管芳香温通药稳定斑块优势优势互补互补西药副作用较多，病人依从性差中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好取长取长补短补短中西医结合治疗，取长补短，优势互补78中西医结合治疗冠心病的优势：n 从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节n 促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义n 即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗效n 中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效7879生

33、长因子：FGF,VEGF治疗性血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后Carmeliet P.Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ.Nature medicine,2000,6(4):389-395.2000年，Carmeliet 等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥”治疗性新生血

34、管的意义7980最快最快缓解心绞痛缓解心绞痛症状的中成症状的中成药药80最快30秒秒起效缓解胸闷胸痛，改善心肌缺血症状;改善临床症状、心电图症状与硝酸酯类药物相当相当，头痛、面红等不良反应明显低于低于硝酸酯类，并且禁忌症少，使用安全麝香保心丸与消心痛的起效时间对比在患者对硝酸酯类药物在患者对硝酸酯类药物禁忌禁忌、或不能耐受、或不能耐受其其副反应副反应时，可使用麝香保心丸时，可使用麝香保心丸缓解心绞缓解心绞痛痛症状；或与硝酸酯类药物交替使用，症状；或与硝酸酯类药物交替使用，减减少少后者后者耐药性耐药性的发生。的发生。王受益,戴瑞鸿,金椿.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察.中国中西医结合杂志,

35、1996,16(12):717-720麝香保心丸快速起效，缓解症状81冠心病治疗关注的重点麝香保心丸的作用易损斑块炎症因子血管内皮功能障碍治疗性血管新生稳定斑块抑制炎症保护内皮促进治疗性血管新生改善微循环增加心肌梗死区血容量抗血小板治疗联合治疗不增加出血麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点8182n麝香保心丸抑制高血压肾病相关炎症状态 p 降低肾脏血管紧张素水平p 抑制单核细胞/巨噬细胞的浸润p 降低肾脏炎症相关指标表达水平n 麝香保心丸明显改善肾脏功能p 麝香保心丸抑制肾病病变p 降低病理学评分p 降低尿蛋白含量弗瑞德弗瑞德-穆拉德穆拉德（Ferid Murad）美国国家科学院院士（1997）美国国家医学科学院院士（1998）诺贝尔生理医学奖得主（1998年）美国艺术与科学院院士（2000年）2007年获聘为中国科学院外籍院士。2011年，发表于国际普通内科学杂志麝香保心丸显著防治高血压肾脏损害8283减少危险事件的发生减少危险事件的发生麝香保心丸在冠心病治疗中的整体作用8384 路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮吾将终生把书读吾将终生把书读