医疗文件书写的基本要求20-课件.ppt

1、海南医学院临床学院海南医学院临床学院朱燕朱燕按卫生部病历书写要求书写病历按卫生部病历书写要求书写病历病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)卫生部（卫生部（190190号）号）病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：局，新疆生产建设兵团卫生局：根据根据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、医疗医疗机构管理条例机构管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和中中华人民共和国护士管理办法华人民共和国护士管理办法，卫生部和国家中，卫生部和国家中医药管理局制定了医药管理局制

2、定了病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)，现印发给你们，请遵照执行。现印发给你们，请遵照执行。二二OOOO二年八月十六日二年八月十六日 （1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试 用 期 住 院 医 师 再 次 入 院 病 历。师、试 用 期 住 院 医 师 再 次 入 院 病 历。（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写；，应按住院病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。可将过去的住院诊断列入既往史中。（3）书写再次入院记录时，应将过

3、去病历摘）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但 有 新 情 况，应 加 以 补 充。但 有 新 情 况，应 加 以 补 充。（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。容及格式同住院病历和入院记录。（1）表

4、格式病历必须包含有住院病历）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。要求的全部内容。（2）实习医师、试用期住院医师仍按）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。师以上技术职称的医师填写。（3）表格式病历入院记录的内容同入）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。院记录的内容。（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊包括主要临床症状和体征

5、，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，程记录由经治医师记录，级护理

6、的一般患者每级护理的一般患者每2天天记录一天，记录一天，级护理慢性患者可级护理慢性患者可3天记录一次，重危天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。患者或病情突然恶化者应随时记录。（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。细地填写病程记录或另附手术记录单。（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。治医师负责记录

7、在病程记录内。（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。务科或业务副院长批准。（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管

8、床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。讨论。（6）中医、中西医结合病历应包括在中医、）中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。中西医结合诊断和治疗内容。各医疗单位医疗文件书写要求具体规定各医疗单位医疗文件书写要求具体规定 卫生部及省医疗文件书写相关规定卫生部及省医疗文件书写相关规定普食、半流普食、半流饮食、流质饮食饮食、流质饮食 特殊饮食：如糖尿病特殊饮食：如糖尿病饮食饮食：如：半卧位如：半卧位（此项有些归护理里，不单（此项有些归护理里，不单列）列）水电酸碱平衡要求水电酸碱平衡要求 配药需要配药需要 维持管路需要维持管路需要也就是对该病人有个也就是对该病人有个初步诊断）初步诊断）胸前区疼痛胸前区疼痛不写心脏疼痛等不写心脏疼痛等体温体温36.8度度无发热无发热 谢谢！谢谢！