医疗纠纷f防范和处理315印刷版课件.ppt

1、2023-1-13医疗纠纷f防范和处理315印刷版医疗纠纷医疗纠纷f防范和处理防范和处理315印刷版印刷版医疗纠纷f防范和处理315印刷版一一医疗纠纷现状医疗纠纷现状医疗纠纷f防范和处理315印刷版三三 侵权责任法侵权责任法医疗纠纷f防范和处理315印刷版侵权责任法律制度属于民事基本法律，是侵权责任法律制度属于民事基本法律，是保障公民、法人的生命健康、人身自由、保障公民、法人的生命健康、人身自由、名誉权、隐私权、物权、知识产权等民事名誉权、隐私权、物权、知识产权等民事权益，维护经济秩序，构建和谐社会的基权益，维护经济秩序，构建和谐社会的基本规范。本规范。1、侵权责任法的范畴、侵权责任法的范畴医

2、疗纠纷f防范和处理315印刷版侵侵权权是是否否构构成成？涉及侵权责任的法律规定，内涉及侵权责任的法律规定，内容虽多，其实都在回答两个问题容虽多，其实都在回答两个问题责责任任如如何何承承担担？主主要要由由归责原则归责原则解解决决主主要要由由责任方式责任方式解解决决医疗纠纷f防范和处理315印刷版2、侵权责任法的基本作用、侵权责任法的基本作用保护被侵权人减少侵权行为主要目的基本目的医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 2009 2009年年1212月月2626日第十一届全国人民代表大会日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过侵权责任法常务委员会第十二次会议通过侵权责任法n20102010

3、年年7 7月月1 1日实施日实施n内容包括：内容包括：1212章章9292条条n 第一章第一章 一般规定一般规定 5 5条条n 第二章第二章 责任构成和责任方式责任构成和责任方式 1818条条n 第三章第三章 不承担责任和减轻责任的情形不承担责任和减轻责任的情形6 6条条n 第四章第四章 关于责任主体的特殊规定关于责任主体的特殊规定 8 8条条n 第五章第五章 产品责任产品责任 7 7条条医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 第六章第六章 机动车交通事故责任机动车交通事故责任 6 6条条n 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 1111条条n 第八章第八章 环境污染责任环境污染责任 4 4条条

4、n 第九章第九章 高度危险责任高度危险责任 9 9条条n 第十章第十章 饲养动物损害责任饲养动物损害责任 7 7条条n 第十一章第十一章 物件损害责任物件损害责任 6 6条条n 第十二章第十二章 附则附则 医疗纠纷f防范和处理315印刷版n20022002年第一稿年第一稿n没有医疗损害责任一章没有医疗损害责任一章n 医疗损害责任是侵权责任法中的重要部分医疗损害责任是侵权责任法中的重要部分n 解决现行司法实践中解决现行司法实践中-“-“二元化二元化”统一统一n 医疗单独立法医疗单独立法-时间遥远未列入立法计划时间遥远未列入立法计划 解决医疗纠纷，促进医患和谐解决医疗纠纷，促进医患和谐医疗纠纷f防

5、范和处理315印刷版n20082008年年7 7月第二稿加入医疗损害责任月第二稿加入医疗损害责任n第一次讨论意见第一次讨论意见n讨论是否在侵权责任法中加入讨论是否在侵权责任法中加入n医疗损害责任一章医疗损害责任一章医疗纠纷f防范和处理315印刷版n医疗侵权适用何种归责医疗侵权适用何种归责n过错责任原则？过错责任原则？n过错推定原则？过错推定原则？医疗纠纷f防范和处理315印刷版n医疗损害责任医疗损害责任明确了以下一些问题：明确了以下一些问题：n 一、医疗诊疗行为适用过错责任原则一、医疗诊疗行为适用过错责任原则n 二、特殊情况下推定医疗机构有过错二、特殊情况下推定医疗机构有过错 n 三、医疗机构

6、告知义务的对象内容和范围三、医疗机构告知义务的对象内容和范围 n 四、医疗机构免于承担责任的条件四、医疗机构免于承担责任的条件 n 五、对医疗机构医务人员的行为进行了规范五、对医疗机构医务人员的行为进行了规范 n 六、对患者的行为也进行了规范六、对患者的行为也进行了规范n 七、维护正常医疗诊疗秩序，医疗机构、七、维护正常医疗诊疗秩序，医疗机构、n 医务人员合法权益医务人员合法权益 医疗纠纷f防范和处理315印刷版医疗损害责任归责原则医疗损害责任归责原则医疗纠纷f防范和处理315印刷版n侵权行为侵权行为-n行为人侵害他人权利或者合法权益，行为人侵害他人权利或者合法权益，应当依法承担民事责任的违法

7、行为应当依法承担民事责任的违法行为医疗纠纷f防范和处理315印刷版n侵权行为的构成要件侵权行为的构成要件n 违法行为违法行为n 过错过错n 损害损害n 因果关系因果关系n 上述要件缺一不构成侵权行为上述要件缺一不构成侵权行为医疗纠纷f防范和处理315印刷版n侵权责任法的归责原则；侵权责任法的归责原则；n 是指由于行为人的行为或物件致他人损是指由于行为人的行为或物件致他人损害的情况下，确定行为人侵权责任的标害的情况下，确定行为人侵权责任的标准和原则。准和原则。n 归责原则是侵权责任法的核心是确定一归责原则是侵权责任法的核心是确定一切侵权责任的法律依据。切侵权责任的法律依据。医疗纠纷f防范和处理3

8、15印刷版n我国侵权法的归责原则我国侵权法的归责原则n过错归责原则过错归责原则含含n 过错推定归责原则过错推定归责原则n无过错责任无过错责任n公平处理方式（有争议）公平处理方式（有争议）医疗纠纷f防范和处理315印刷版n过错责任原则过错责任原则以过错作为价值以过错作为价值判断的标准判断的标准n举证原则的分配举证原则的分配n谁主张、谁举证谁主张、谁举证医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 过错推定责任原则过错推定责任原则严格责任严格责任n 在过错和无过错之间在过错和无过错之间n 受害人证明其损害是加害人所致受害人证明其损害是加害人所致n 加害人又不能证明自己没有错加害人又不能证明自己没有错n 则推

9、定加害人有过错并承担相应的民事则推定加害人有过错并承担相应的民事责任责任n 必须有法律规定，民法通则必须有法律规定，民法通则126126条条n 举证责任倒置举证责任倒置医疗纠纷f防范和处理315印刷版 过错推定责任在我国适用特殊的侵权行为，过错推定责任在我国适用特殊的侵权行为，我国法律以列举式方式确定，如民法我国法律以列举式方式确定，如民法126126条规定条规定 物件致人损害责任物件致人损害责任 建筑物或者其建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落造成他人损害的，它的所有人塌、脱落、坠落造成他人损害的，它的所有人或者管理人应当

10、承担民事责任，但能够证明自或者管理人应当承担民事责任，但能够证明自己没有过错的除外。己没有过错的除外。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 无过错责任原则无过错责任原则n 无过错，但法律规定应当承担民事责任无过错，但法律规定应当承担民事责任民法通则民法通则-106-106条条“没有过错，但法律没有过错，但法律规定应当承担民事责任时，应当承担民规定应当承担民事责任时，应当承担民事责任。事责任。”医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 民法民法122122条条因产品质量不合格造成他人财因产品质量不合格造成他人财产、人身损害。产品制造者、销售者应当产、人身损害。产品制造者、销售者应当依法承担民事责任依法承

11、担民事责任n 123123条条从事高空等高风险从事高空等高风险n 124124条条-环境污染环境污染n 127127条条动物伤人动物伤人医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 第五章第五章因产品质量缺陷造成他人财产、因产品质量缺陷造成他人财产、人身损害。产品制造者、销售者应当依法人身损害。产品制造者、销售者应当依法承担民事责任承担民事责任n 第九章第九章高度危险责任高度危险责任n 第八章第八章-环境污染责任环境污染责任医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 公平责任公平责任n 当事人对造成损害都没有过错，可以根据当事人对造成损害都没有过错，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任实际情况，由当事人分担民

12、事责任n 见义勇为见义勇为受伤，受益人分担损失受伤，受益人分担损失民法通则民法通则132132条规定条规定医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 关于印发关于印发北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）纷案件若干问题的指导意见（试行）的通知的通知n 34、无过错输血感染造成不良后果的，人民法院、无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。和血液提供机构给予患者一定的补偿。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 医疗过错与医

13、疗事故概念医疗过错与医疗事故概念医疗纠纷f防范和处理315印刷版n现实中对医疗过错有三种理解现实中对医疗过错有三种理解:n 第一、第一、涵盖医疗事故以及医疗事故以涵盖医疗事故以及医疗事故以外部分，大于医疗事故。外部分，大于医疗事故。n第二、第二、医疗过错小于医疗事故概念医疗过错小于医疗事故概念。n第三、第三、医疗过错大于医疗过失医疗过错大于医疗过失。医疗纠纷f防范和处理315印刷版最高人民法院关于参照最高人民法院关于参照医疗事故处理条例医疗事故处理条例审理医疗纠纷审理医疗纠纷民事案件的通知民事案件的通知 一、条例施行后发生的医疗事故引起的医一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法

14、院的，疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关参照条例的有关规定办理；规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。医疗纠纷f防范和处理315印刷版二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照的，按照人民法

15、院对外委托司法鉴定管理规定人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照按照最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定定的有关规定处理。的有关规定处理。医疗纠纷f防范和处理315印刷版三、条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的三、条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条。第五十条、第五十任时，参照条例第四十九条。第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。一条和

16、第五十二条的规定办理。人民法院在审理涉及医疗事故民事案件中遇到的人民法院在审理涉及医疗事故民事案件中遇到的其他重大问题，请及时层报我院。其他重大问题，请及时层报我院。中华人民共和国最高人民法院中华人民共和国最高人民法院 二二00三年一月六日三年一月六日 医疗纠纷f防范和处理315印刷版 n医疗事故：医疗事故：指医疗机构及其医指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。过失造成患者人身损害的事故。医疗纠纷f防范和处理315印刷版医疗事故医

17、疗事故 包括范围包括范围 死死亡亡伤残、伤残、组织组织器器官官损伤、功能障损伤、功能障碍碍给患者带来明显人身损害后给患者带来明显人身损害后果果有损失有损失,无功能障碍、无功能障碍、伤残、组织器官损伤伤残、组织器官损伤严重和轻度严重和轻度一至四级医疗事故包括的范围一至四级医疗事故包括的范围医疗纠纷f防范和处理315印刷版2 2、医疗过错与医疗事故的比较、医疗过错与医疗事故的比较医疗纠纷f防范和处理315印刷版特殊主特殊主体体 医疗机医疗机构构医务人医务人员员一般主体一般主体存在损害患者的事实存在损害患者的事实医务人员存在违规的医疗过错医务人员存在违规的医疗过错医疗过错与患者损害后果有医疗过错与患

18、者损害后果有 因果关系因果关系存在损害事实存在损害事实有过错有过错过错与损害后果有过错与损害后果有 因果关系因果关系医疗事故医疗事故民事侵权民事侵权违法违规违法违规 违法行违法行为为 法律法律、诊疗常规诊疗常规 医疗事故构成要件与民事侵权要件相一致：医疗事故构成要件与民事侵权要件相一致：医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 民事责任民事责任承担必须要符合我国承担必须要符合我国民法通则民法通则中规定的民事侵权的中规定的民事侵权的四个构成要件。四个构成要件。n 医院是否存在医疗诊疗行为的过错；医院是否存在医疗诊疗行为的过错；n 患者是否存在损害后果；患者是否存在损害后果；n 损害后果与医院的过错行为

19、之间存在因果损害后果与医院的过错行为之间存在因果关系；关系；n 行为人的主观过错行为人的主观过错医疗纠纷f防范和处理315印刷版2.2.两者从内容看，没有明显区别两者从内容看，没有明显区别 医疗纠纷f防范和处理315印刷版医疗事故鉴定医疗事故鉴定结论不公正结论不公正医疗事医疗事故以外部故以外部分分双方都不争议双方都不争议医疗事故医疗事故医疗事故等级中未包括的范围医疗事故等级中未包括的范围，有过错但无明显人身损害部，有过错但无明显人身损害部分分医疗纠纷f防范和处理315印刷版n法院认为法院认为-行政概念行政概念n王北京认为王北京认为两者概念不同两者概念不同n医疗事故医疗事故是医疗过失是医疗过失n

20、医疗事故医疗事故-预防、争议、处置预防、争议、处置n 鉴定、赔偿、报告、追责鉴定、赔偿、报告、追责n 医疗纠纷f防范和处理315印刷版n医疗过失医疗过失-疏忽大意、过于自信疏忽大意、过于自信n医务人员不希望患者出损害的结果医务人员不希望患者出损害的结果n没有主观的故意。没有主观的故意。医疗纠纷f防范和处理315印刷版医疗过错医疗过错主观故意主观故意过过 失失刑事刑事医疗过失医疗过失医疗纠纷f防范和处理315印刷版n人大认为人大认为主观故意犯罪主观故意犯罪n特殊职务犯罪特殊职务犯罪n 患者没有防范能力患者没有防范能力n医院应当先承担赔偿医院应当先承担赔偿再追偿再追偿医疗纠纷f防范和处理315印刷

21、版5454条医疗诊疗行为适用过错责任原则条医疗诊疗行为适用过错责任原则 第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动中受到患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由医疗机构承担赔偿责任。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n解决三个问题解决三个问题n统一概念统一概念-医疗损害责任医疗损害责任n医疗损害责任承担医疗损害责任承担-过错责任原则过错责任原则n医疗机构承担法人替代责任医疗机构承担法人替代责任医疗纠纷f防范和处理315印刷版34、关于用人单位责任和劳务派遣单位、关于用人单位责任和劳务派遣单位、劳务用工单位责任的规定劳务用工单

22、位责任的规定用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。的，由用人单位承担侵权责任。劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。充责任。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n从医疗事故、人身损害从医疗事故、人身损害n“二元化二元化”统一统一 n 医疗损害责任医疗损害责任医疗纠纷f防范和处理315印刷版“

23、过错过错”的含义是什么？的含义是什么？医疗行为的过错医疗行为的过错没有违反诊疗常规。是否也有过错没有违反诊疗常规。是否也有过错与损害后果有部分因果关系？与损害后果有部分因果关系？医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 人大认为；人大认为；n 没有违法就没有过错？没有违法就没有过错？n 法不健全、有些领域没有法、新情况出法不健全、有些领域没有法、新情况出现，一些过时了现，一些过时了n 一般人都能达到的，低于就有过错一般人都能达到的，低于就有过错医疗纠纷f防范和处理315印刷版n过错具体含义；过错具体含义；n未尽到与当时的诊疗水平未尽到与当时的诊疗水平n社会一般人的注意水平、专业水平社会一般人的注意水

24、平、专业水平n法定注意义务法定注意义务n对医务人员的要求高对医务人员的要求高-n 医务人员特殊职责要求医务人员特殊职责要求n 面对社会大众生命和健康面对社会大众生命和健康医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 人大认为的注意义务人大认为的注意义务n（1 1）有义务具备同一地区或相似地区并在相）有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术；技术；n（2 2）有义务使用同一地区或相似地区并在相）有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术；使用

25、的注意和技术；n（3 3）有义务在实施技术或应用学识时使用合）有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。故尽到诊疗义务的一个重理智慧和最佳判断。故尽到诊疗义务的一个重要方面，是诊疗行为符合法律、行政法规、规要方面，是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的要求。章以及诊疗规范的要求。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 第五十八条患者有损害，因下列情形之第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：一的，推定医疗机构有过错：n （一）违反法律、行政法规、规章以及（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关其他有关诊疗规范诊疗规范的规定；的规定；n （二）隐匿或者拒绝提

26、供与纠纷有关的（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；病历资料；n （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n如何理解？如何理解？n三种理解三种理解医疗纠纷f防范和处理315印刷版案例案例 某人在自杀身亡，曾在某医院看某人在自杀身亡，曾在某医院看过病，家属前往该院要求查看病历，过病，家属前往该院要求查看病历，但在该院并没有找到其的病历资料，但在该院并没有找到其的病历资料，死者家属如果按照死者家属如果按照5858条将医院告上法条将医院告上法庭，推定医院有过错要求医院赔偿？庭，推定医院有过错要求医院赔偿？医疗纠纷f防范和处理315印刷

27、版n推定不是认定推定不是认定n伪造、篡改伪造、篡改=/=/=修改修改医疗纠纷f防范和处理315印刷版n过错举证过错举证n因果关系举证因果关系举证n是两个侵权构成要件是两个侵权构成要件医疗纠纷f防范和处理315印刷版医疗事故处理条例医疗事故处理条例侵权责任法侵权责任法如何衔接和过渡？如何衔接和过渡？医疗纠纷f防范和处理315印刷版n人大解释人大解释n最高法院解释最高法院解释n国务院修改国务院修改n卫生部修改协调卫生部修改协调医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 最高人民法院关于适用最高人民法院关于适用n 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法若干问题若干问题的通知的通知n 一、侵权责任法

28、施行后发生的侵权行为引一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷

29、案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定委员会关于司法鉴定管理问题的决定、人人民法院对外委托司法鉴定管理规定民法院对外委托司法鉴定管理规定及国家有及国家有关部门的规定组织鉴定。关部门的规定组织鉴定。n 四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据件，如受害人有被抚养人的，应当依据最高最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解

30、释若干问题的解释第二十八条的规定，将被抚第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金 医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 举证责任问题举证责任问题医疗纠纷f防范和处理315印刷版n举证问题举证问题-n医疗损害责任医疗损害责任-n医疗服务合同医疗服务合同医疗纠纷f防范和处理315印刷版n浙江省高院规定浙江省高院规定n 患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医的，应举证证明患者到该医疗机构就医（包括隐名就医）、就医后发生损害的事（包括隐名就医）、就医后发生损害的事实，实，并提供医疗

31、机构的医疗行为有过错的并提供医疗机构的医疗行为有过错的初步证据初步证据。医疗机构认为其医疗行为与损。医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的，害后果之间不存在因果关系、没有过错的，应提供相应证据。应提供相应证据。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 患者一方根据医疗服务合同请求医疗机构承担患者一方根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约赔偿责任的，违约赔偿责任的，应举证证明下列事实：应举证证明下列事实：（一）双方存在医疗服务合同关系；（一）双方存在医疗服务合同关系；（二）医疗机构违反医疗合同的约定或法律、法（二）医疗机构违反医疗合同的约定或法律、法规、规章和诊疗操作规范规定，或

32、者未履行其应规、规章和诊疗操作规范规定，或者未履行其应尽的注意义务；尽的注意义务；（三）患者一方所遭受的损害与医疗机构的违约（三）患者一方所遭受的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。行为之间存在因果关系。医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证责任。责任。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n北京市高级法院认为北京市高级法院认为n原告承担举证责任原告承担举证责任医疗纠纷f防范和处理315印刷版 7 7、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生首先证明其与医疗机构之间存在

33、医疗关系并发生医疗损害。医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。明相应的诊疗过程。交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，人民法院可以认定存在医疗关系。行为存在的，人民法院可以认定存在医疗关系。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 8 8、对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机

34、构有医疗过错案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任担相应的举证责任。医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 侵权责任法侵权责任法实施后如何鉴定实施后如何鉴定医疗纠纷f防范

35、和处理315印刷版n医疗事故鉴定？医疗事故鉴定？n医疗过错鉴定？医疗过错鉴定？n谁做？谁做？医疗纠纷f防范和处理315印刷版 司法鉴定司法鉴定-是指在诉讼活动中，鉴定是指在诉讼活动中，鉴定人应用科学技术或者专门知识对诉讼涉及人应用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断，并提供鉴的专门性问题进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的活动。定意见的活动。医疗纠纷f防范和处理315印刷版全国人大法工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见全国人大法工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见法工委复字法工委复字2005第第29号号2005年年9月月22日日n 卫生部：卫生部

36、：你部你部20052005年年4 4月月1818日（卫政法函日（卫政法函200575200575号）来函收号）来函收悉。经研究，交换意见如下：悉。经研究，交换意见如下：关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定，国家对从关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检

37、、伤残等级医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜定为宜。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 临床医学鉴定临床医学鉴定-临床诊疗行为正确与否、临床诊疗行为正确与否、医疗行为与患者损害后果的因果关系、继医疗行为与患者损害后果的因果关系、继续治疗、康复训练、护理需要等。续治疗、康复训练、护理需要等。n 法医临床鉴定法医临床鉴定-尸检、伤残、伤情状况尸检、伤残、伤情状况n 两者不一样两者

38、不一样医疗纠纷f防范和处理315印刷版n江苏省高院江苏省高院n 根据最高人民法院根据最高人民法院关于适用中华人民关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知共和国侵权责任法若干问题的通知精精神，结合我省实际，神，结合我省实际，医疗损害鉴定仍应委医疗损害鉴定仍应委托医学会组织专家进行托医学会组织专家进行，统称为医疗损害，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。构进行医疗损害鉴定的，应予准许。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 北京是高级人民法院规定北京是高级人民法院规定2121、人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，

39、、人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工作应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工作的相关规定，的相关规定，委托具有相应资质的鉴定机构组织委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。鉴定。在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前，人民法院也可以委托各区、县医学会颁布之前，人民法院也可以委托各区、县医学会或北京医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定或北京医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 2222、当事人无正当理由拒不同意、不配合进行医、当事人无正当理由拒不同意、不配合进行医疗损害鉴定的，

40、应承担不利的法律后果。疗损害鉴定的，应承担不利的法律后果。2323、医疗损害赔偿纠纷案件的审判人员，可以、医疗损害赔偿纠纷案件的审判人员，可以参加涉案医疗鉴定会，并可以就有关问题向鉴定参加涉案医疗鉴定会，并可以就有关问题向鉴定专家询问。专家询问。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 2424、当事人一方申请进行医疗损害鉴定的，、当事人一方申请进行医疗损害鉴定的，鉴定费由该当事人预交；人民法院依职权鉴定费由该当事人预交；人民法院依职权委托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事委托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。人预交。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 2626、对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以对有

41、缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。方法解决的，不予重新鉴定。当事人有证据证明医疗损害鉴定结论当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有有最高人民法院关于民事诉讼证据的若最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定干规定第第2727条第条第1 1款规定的情形之一的，款规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。可以申请重新鉴定。当事人申请重新鉴定的，应当在人民当事人申请重新鉴定的，应当在人民法院指定的期限内提出。法院指定的期限内提出。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 建议修改建议修改医疗事故处理条例医疗事故处理条例n 取消民

42、事赔偿部分取消民事赔偿部分n 保留医疗事故技术鉴定保留医疗事故技术鉴定n 医疗事故预防部分医疗事故预防部分医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 医疗损害责任鉴定的建议医疗损害责任鉴定的建议n 1 1、医学会继续承担，吸纳法医、律、医学会继续承担，吸纳法医、律师、法学家等参加。师、法学家等参加。n 确立地位、完善内容，增加异地鉴定、确立地位、完善内容，增加异地鉴定、专家签字、组长出庭或书面答疑等专家签字、组长出庭或书面答疑等医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 2 2、建立司法临床医学鉴定专家库、建立司法临床医学鉴定专家库n 法定鉴定机构作为组织者法定鉴定机构作为组织者n 医疗损害责任鉴定必须从该库

43、中抽取医疗损害责任鉴定必须从该库中抽取n 按照按照条例条例的程序进行的程序进行医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 3 3、医学会为主的、医学会为主的n 司法临床医学鉴定为辅司法临床医学鉴定为辅n 法医所承担临床医学鉴定法医所承担临床医学鉴定n 必须经过审评符合条件必须经过审评符合条件n 授予司法临床医学鉴定资质授予司法临床医学鉴定资质n 医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 病历鉴定的使用问题病历鉴定的使用问题医疗纠纷f防范和处理315印刷版n患者主张患者主张-医院病历不真实医院病历不真实n 医院非法行医医院非法行医n目的目的-不同意鉴定不同意鉴定医疗纠纷f防范和处理315印刷版n浙江省高院浙江

44、省高院n 当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。提出异议内容，并说明理由。一方当事人无正当理由拒不同意、不配合一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：分情况做出处理：（一）当事人以伪造、篡改、

45、销毁或其他不当方（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；应承担相应不利的诉讼后果；（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；后果；（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性式书写等形式

46、瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。的认定。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n患者质疑病历真实性？患者质疑病历真实性？医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 1 1、鉴定专家判断、鉴定专家判断-法院将病历经过法庭法院将病历经过法庭质证后，将双方意见记录在案，移交鉴鉴质证后，将双方意见记录在案，移交鉴鉴定机构后，委托鉴定机构专家在进行鉴定定机构后，委托鉴定机构专家在进行鉴定前，先对双方争议病历材料进行分析，查前，先对双方争议病历材料进行分析，查看患者提出病历材料的相关内容是否影响看患者提出病历材料的相关内容是否影响对事实的判断和鉴定工作的进行，并将分对事实的判断和鉴定工作的进行，并将分析意见提交法

47、院。析意见提交法院。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 如果影响鉴定，由修改一方承担不利结果。如果影响鉴定，由修改一方承担不利结果。如果部分影响，法院应明示鉴定机构，一如果部分影响，法院应明示鉴定机构，一是在鉴定结论中不得以此部分内容做出对是在鉴定结论中不得以此部分内容做出对患者不利的鉴定结论。，二是对医疗机构患者不利的鉴定结论。，二是对医疗机构存在违规修改病历或笔误等过错部分与患存在违规修改病历或笔误等过错部分与患者损害后果之间的因果关系作出判断。者损害后果之间的因果关系作出判断。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n鉴定机构应当积极配合法院，鉴定机构应当积极配合法院，努力完成鉴定，不易简单终止

48、努力完成鉴定，不易简单终止退回法院，不利于查明事实，退回法院，不利于查明事实，解决纠纷。解决纠纷。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 2、专家顾问组咨询专家顾问组咨询-法院可以成立一个法院可以成立一个专家顾问咨询组，选定临床专业、病案管专家顾问咨询组，选定临床专业、病案管理、行政管理、法医等专家。对病历问题理、行政管理、法医等专家。对病历问题进行咨询（每次咨询由三人组成），来判进行咨询（每次咨询由三人组成），来判断瑕疵病历或者修改部分是否符合病历管断瑕疵病历或者修改部分是否符合病历管理规定，对查明案件事实是否有影响。理规定，对查明案件事实是否有影响。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 3、鉴定

49、机构鉴定鉴定机构鉴定-法院在委托医疗法院在委托医疗损害责任鉴定前，先行委托可以进行病历损害责任鉴定前，先行委托可以进行病历鉴定的机构进行病历修改等问题是否符合鉴定的机构进行病历修改等问题是否符合相关规定的鉴定。然后再行医疗行为是否相关规定的鉴定。然后再行医疗行为是否有过错鉴定。此方案可能会遇到鉴定机构有过错鉴定。此方案可能会遇到鉴定机构拒绝进行鉴定问题。拒绝进行鉴定问题。医疗纠纷f防范和处理315印刷版n关于一方不抽鉴定专家和参加关于一方不抽鉴定专家和参加鉴定会问题的建议鉴定会问题的建议n法院委托法院委托n法院告知法院告知医疗纠纷f防范和处理315印刷版n 关于病历部分修改能否使用问题的建议关

50、于病历部分修改能否使用问题的建议n 部分病历的修改，不应否定全部病历真实部分病历的修改，不应否定全部病历真实性。法院可以依前面所谈方案判断的影响性。法院可以依前面所谈方案判断的影响对事实判断和鉴定。不易简单否定病历，对事实判断和鉴定。不易简单否定病历，不进行鉴定。不进行鉴定。医疗纠纷f防范和处理315印刷版 北京高级人民法院规定北京高级人民法院规定13、当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所、当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法民法院先行组织双方当事人举证、质证。