医疗质量安全十八项核心制度培训课件.ppt

1、 医疗质量安全十八项医疗质量安全十八项核心制度核心制度(二）二）2 2二查二安二危二查二安二危三级三级查查房制度房制度 查查对制度对制度手术手术安安全核查制度全核查制度信息信息安安全管理制度全管理制度急急危危重患者抢救制度重患者抢救制度危危急值报告制度急值报告制度三讨三分用新交三讨三分用新交疑难病例疑难病例讨论讨论制度制度 术前术前讨论讨论制度制度死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度 分级分级护理制度护理制度 手术手术分级分级管理制度管理制度 抗菌药物抗菌药物分级分级管理制度管理制度临床临床用用血审核制度血审核制度新新技术和新项目准入制度技术和新项目准入制度值班和值班和交交接班制度接班制度一首一会

2、一病一首一会一病首首诊负责制度诊负责制度会会诊制度诊制度病病历管理制度历管理制度3 3查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度书接上回书接上回4 4查对制度查对制度105 5查对制度查对制度（一）定义（一）定义 指为防止医疗差错，保障医疗安全，医指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。等进行复核查对的制度。6 6（二）基本要求（二）基本要求 1.1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者医疗机构的查对制度应当涵盖

3、患者身份识别、身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相等相关方面。关方面。2.2.每项医疗行为都必须查对患者身份。每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少应当至少使用两种身份查对方式使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对严禁将床号作为身份查对的标识。的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。3.3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。国家有关规定

4、和标准执行。查对制度查对制度7 7某医院检验师、护士未查对病人血型致病人死亡案某医院检验师、护士未查对病人血型致病人死亡案1 1基本案情基本案情20122012年年1212月月2525日日2323时时3030分许，患者符某到被分许，患者符某到被告某县医院妇产科待产。告某县医院妇产科待产。2626日凌晨日凌晨3 3时许，医生王某对符某时许，医生王某对符某的的常规血检检测结果是常规血检检测结果是“O”O”型血，型血，在进行剖宫产产出一女在进行剖宫产产出一女婴后，因手术出血过多，妇产科黎某主任和李某医生决定对婴后，因手术出血过多，妇产科黎某主任和李某医生决定对符某进行输血。由助产土吴某对符某抽取血样

5、后送检验科进符某进行输血。由助产土吴某对符某抽取血样后送检验科进行交又配血试验。检验科医师刘某独自一人对符某的血样进行交又配血试验。检验科医师刘某独自一人对符某的血样进行检验，行检验，错将符某的血型鉴定为错将符某的血型鉴定为“B”B”型血型血，400ml“B400ml“B型型血血浆交给实习生王某送妇产科。妇产科护士李某、王某未血血浆交给实习生王某送妇产科。妇产科护士李某、王某未核对患者血型便将该核对患者血型便将该400ml400ml血浆输入符某的体内。同日血浆输入符某的体内。同日1010时时1010分许，符某产生畏寒、寒战、溶血等反应，被告将符某分许，符某产生畏寒、寒战、溶血等反应，被告将符某

6、送往某市医院抢救。经抢救无效，符某于送往某市医院抢救。经抢救无效，符某于20122012年年1212月月2828日日9 9时时0 0分死亡。符某死亡后，被告某医院赔偿给其家属分死亡。符某死亡后，被告某医院赔偿给其家属200200万万元。事后，某县人民检察院指控被告人刘某（检验科医师）元。事后，某县人民检察院指控被告人刘某（检验科医师）犯医疗事故罪，于犯医疗事故罪，于20142014年年4 4月月9 9日向法院提起公诉。日向法院提起公诉。经经典典案案例例8 83 3鉴定情况鉴定情况 某市医学会鉴定意见认为：某市医学会鉴定意见认为：患者血型患者血型为为“O”O”型，而被误输入型，而被误输入“B”B

7、”型血浆及红细胞悬液，导型血浆及红细胞悬液，导致患者出现溶血反应，抢救无效死亡；致患者出现溶血反应，抢救无效死亡；医方在诊疗过程医方在诊疗过程中存在以下医疗过失行为：人院时查患者血型为中存在以下医疗过失行为：人院时查患者血型为“O”O”型，而医方在输血申请单上没有填写血型；型，而医方在输血申请单上没有填写血型；医方在交又医方在交又配血时没有进行血型的复核；护土在取血时和输血前均配血时没有进行血型的复核；护土在取血时和输血前均没有仔细地进行血型核对，违反了输血前的查对制度，给没有仔细地进行血型核对，违反了输血前的查对制度，给患者输入错误血型的血浆及红细胞悬液。以上医疗过失行患者输入错误血型的血浆

8、及红细胞悬液。以上医疗过失行为违反了输血时的诊疗制度，与患者的死亡有直接的因果为违反了输血时的诊疗制度，与患者的死亡有直接的因果关系，故构成医疗事故；患者死亡完全是由医方的医疗关系，故构成医疗事故；患者死亡完全是由医方的医疗过失行为（患者血型为过失行为（患者血型为“O”O”型，而被输入型，而被输入“B”B”型血型血浆及红细胞悬液）而造成的，故医方负完全责任。本案例浆及红细胞悬液）而造成的，故医方负完全责任。本案例属于一级甲等医疗事故。属于一级甲等医疗事故。2 2争议焦点被告人刘某是否构成医疗事故罪。争议焦点被告人刘某是否构成医疗事故罪。9 94 4法院判决法院判决 法院审理后认为，被告人刘某法

9、院审理后认为，被告人刘某身为医务人员严重不负责任，在验血过程中严重身为医务人员严重不负责任，在验血过程中严重违反明确的规章制度和输血诊疗常规，造成就诊违反明确的规章制度和输血诊疗常规，造成就诊一人死亡，其行为已构成医疗事故罪。公诉机关一人死亡，其行为已构成医疗事故罪。公诉机关指控被指控被 告人刘某的犯罪事实清楚，证据确实、充告人刘某的犯罪事实清楚，证据确实、充分，指控的罪名成立，应予采纳。被分，指控的罪名成立，应予采纳。被 告人刘某自告人刘某自愿认罪，可从轻处罚。依照愿认罪，可从轻处罚。依照中华人民共和国刑中华人民共和国刑法法第三百三十五条、第六十七条第三款、第七第三百三十五条、第六十七条第三

10、款、第七十二条第一款、第七十三条第二、三款之规定，十二条第一款、第七十三条第二、三款之规定，判决如下：判决如下：被被 告人刘某犯医疗事故罪，判处有期告人刘某犯医疗事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年。徒刑二年，缓刑三年。1010手术安全核查制度手术安全核查制度111111手术安全核查制度手术安全核查制度（一）定义（一）定义 指在麻醉实施前、手术开始前和患者离指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者开手术室前对患者身份、手术部位、手术方身份、手术部位、手术方式式等进行多方参与的核查，以保障患者安全等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。的制度。1212手术安全核查制度手术安全核查制度

11、（二）基本要求（二）基本要求 1.1.医疗机构应当建立手术安全核查制度医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。和标准化流程。2.2.手术安全核查过程和内容按国家有关手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。规定执行。3.3.手术安全核查表应当纳入病历。手术安全核查表应当纳入病历。1313某医院因伪造手术安全的核查签字被判败诉案某医院因伪造手术安全的核查签字被判败诉案1 1、基本案情、基本案情 20112011年年1212月月2 2日日0 0时许，原告李某入住被时许，原告李某入住被告某医院治疗，入院诊断为告某医院治疗，入院诊断为 型主动夹层（型主动夹层（DeBakeyDeBakey分分型；

12、急性期，壁间血肿型）心功能型；急性期，壁间血肿型）心功能级：高血压病级：高血压病3 3级级（极高危）（极高危）脂防肝，前列腺增生，脂防肝，前列腺增生，1212月月1212日，被告日，被告行行“BentallBentall术全弓置换支架象鼻术术全弓置换支架象鼻术”。1212月月1313日，日，被告向家属发出患者病危通知书，家属签字后带患者出院被告向家属发出患者病危通知书，家属签字后带患者出院。患者于出院后死亡（具体时间不明，某市公安局派出所。患者于出院后死亡（具体时间不明，某市公安局派出所于于20122012年年2 2月月2222日对患者进行了死亡注销）。患者家属日对患者进行了死亡注销）。患者家

13、属向法院提起诉讼。向法院提起诉讼。精点案例精点案例1414 原告诉称：被告因医疗行为中存在过错导致了患者死亡。原告诉称：被告因医疗行为中存在过错导致了患者死亡。同时，原告认为被告伪造病历：患者病历中同时，原告认为被告伪造病历：患者病历中手术记录手术记录上的上的”“”“杨某杨某”签名、签名、入院记录入院记录上的上的“杨某杨某”签名与签名与手术安全核查表手术安全核查表上的第上的第3 3个个“杨某杨某”签名非同一人所签名非同一人所写；写；麻醉记录单麻醉记录单上的上的“郝某郝某”签名与签名与手术安全核查手术安全核查表表上的第上的第3 3个个“郝某郝某”签名非同一人所写。签名非同一人所写。被告辩称：在对

14、患者进行手术后，其家属极力要求出被告辩称：在对患者进行手术后，其家属极力要求出院，医院与患者的死亡无因果关系，不应承担医疗损害责院，医院与患者的死亡无因果关系，不应承担医疗损害责任。在患者任。在患者手术安全核查表手术安全核查表手术记录手术记录外科病人外科病人健康教育指导表健康教育指导表等表上的签字虽然属于别人代签字的情等表上的签字虽然属于别人代签字的情形，系病历记录不规范，但不存在伪造病历的情形。被告形，系病历记录不规范，但不存在伪造病历的情形。被告的医疗行为存在不规范之处，但是并不存在过错，与患者的医疗行为存在不规范之处，但是并不存在过错，与患者的死亡没有因果关系，不应承担赔偿责任。的死亡没

15、有因果关系，不应承担赔偿责任。15152 2争议焦点争议焦点 被告是否存在伪造患者病历资料的情形；被告是否存在伪造患者病历资料的情形；如有存在，则其过错行为是否与患者死亡存在因果关系；如有存在，则其过错行为是否与患者死亡存在因果关系；被告是否应该承担赔偿责任。被告是否应该承担赔偿责任。3 3鉴定情况鉴定情况 在诉讼过程中，法院委托某省某司法鉴定在诉讼过程中，法院委托某省某司法鉴定中心就中心就“杨某杨某”“”“郝某郝某”签名是否一致进行鉴定。后者鉴签名是否一致进行鉴定。后者鉴定意见认为：定意见认为：手术记录手术记录上的上的“杨某杨某”签名、签名、入院入院记录记录上的上的“杨某杨某”签名与签名与手

16、术安全核查表手术安全核查表上的第上的第3 3个个“杨某杨某”签名不是同一人所写；签名不是同一人所写；麻醉记录单麻醉记录单上的上的“郝郝某某”签名与签名与手术安全核査表手术安全核査表上的第上的第3 3个个“郝某郝某”签名签名不是同一人所写。不是同一人所写。16164 4法院判决法院判决 法院经审理后认为，病历资料是认定案件法院经审理后认为，病历资料是认定案件事实、明确责任的重要证据。根据事实、明确责任的重要证据。根据侵权责任法侵权责任法第六十第六十一条的规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并一条的规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、

17、妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。根据某省司病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。根据某省司法鉴定中心出具的鉴定意见，可以认定被告未按规定填写法鉴定中心出具的鉴定意见，可以认定被告未按规定填写患者病历资料，在被告的住院病历资料存在被告大夫多处患者病历资料，在被告的住院病历资料存在被告大夫多处签名不是本人签名的情形，属于伪造病历资料的情形。签名不是本人签名的情形，属于伪造病历资料的情形。被被 告伪造病历的过错导致无法依据现有病历查明纠纷原因告伪造病历的过错导致无法依据现有病历查明纠纷原因 ，进行医疗过错鉴定，法院无法查明被告的诊疗活动与患

18、者进行医疗过错鉴定，法院无法查明被告的诊疗活动与患者死亡的因果关系及其参与度，故被告应承担举证不力的责死亡的因果关系及其参与度，故被告应承担举证不力的责任。任。判决被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费判决被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等共计金等共计527434527434元。元。1717手术分级制度手术分级制度121818手术分级管理制度手术分级管理制度（一）定义（一）定义 指为保障患者安全，按照手术风险程度、指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不

19、同，对手术复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。进行分级管理的制度。1919（二）基本要求（二）基本要求 1.1.按照手术风险性和难易程度不同，按照手术风险性和难易程度不同，手术分手术分为四级。为四级。具体要求按照国家有关规定执行。具体要求按照国家有关规定执行。2.2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。和手术分级管理目录。3.3.医疗机构应当建立医疗机构应当建立手术分级授权管理机制手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。，建立手术医师技术档案。4.4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评医疗机构应当对手术医师能

20、力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。手术分级管理制度手术分级管理制度2020一级一级手术手术二级二级手术手术三级三级手术手术四级四级手术手术2121 关于各级医师的手术范围及审批权限不正确的是关于各级医师的手术范围及审批权限不正确的是()()A A、主治医师熟练掌握一、二级手术，在上级医师指、主治医师熟练掌握一、二级手术，在上级医师指导下开展三级手术导下开展三级手术 B B、住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌、住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术握一级手术 C C、低年资副主任医师熟练掌握一、二、三级手术，、低年资

21、副主任医师熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下开展在上级医师参与指导下开展 四级手术四级手术 D D、高年资副主任医师熟练完成一、二、三级手术，、高年资副主任医师熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下开展四级在主任医师指导下开展四级 手术手术 例题解析例题解析2222新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度132323（一）定义（一）定义 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。核、质控、评估全流程规范管理的制度。新技术和

22、新项目准入制度新技术和新项目准入制度（二）基本要求（二）基本要求 1.1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为为安全、有效、经济、适宜、能够进行安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应临床应用的技术和项目。用的技术和项目。2.2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。疗项目临床应用清单并定期更新。2424新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度（二）基本要求二）基本要求 3.3.医疗机构应当建立新技术和新项目医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关

23、技术管理委员会和医学伦技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。理委员会审核同意后，方可开展临床应用。4.4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。安全隐患或技术风险，并制定相应预案。5.5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。6.6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动

24、态评估动态评估制度制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。7.7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。关规定执行。252526262727“危急值危急值”报告制度报告制度142828危急值报告制度危急值报告制度（一）定义（一）定义 指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。者安全的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.1.医疗机构应

25、当分别建立住院和门急诊患者危医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。追溯。2.2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。检查、检验结果危急值清单并定期调整。2929危急值报告制度危急值报告制度（二）基本要求（二）基本要求 3.3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，部门报出前，应当双人核对并签

26、字确认，夜间或紧应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。、检验的项目，应当及时复检并核对。4.4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。患方能够及时接收危急值。3030 5.5.临床科室任何接收到危急值信息的人员临床科室任何接收到危急值信息的人员应

27、当准确记录、复读、确认危急值结果，并立应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。即通知相关医师。6.6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。的人员、时间、内容等关键要素可追溯。（二）基本要求（二）基本要求 危急值报告制度危急值报告制度 31313232病历管理制度病历管理制度153333病历管理制度病历管理制度（一）定义（一）定义 指为准确反映医疗活动全过程，实现医指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权

28、益疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。制度。3434病历管理制度病历管理制度（二）基本要求（二）基本要求 1.1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。病历质量检查、评估与反馈机制。2.2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时医疗机构病历书写

29、应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。管理制度。4.4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。改信息可追溯。5.5.鼓励推行病历无纸化。鼓励推行病历无纸化。3535时限要求时限要求入院记录当在患者入院入院记录当在患者入院2424小

30、时内小时内完成。完成。首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8 8小时内小时内完成。完成。对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。对病重患者至少对病重患者至少2 2天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3 3天天记录一次病程记记录一次病程记录。录。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6 6小时内小时内完成。完成。会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在当日当日完成。完成。3636时限要求时限要求上级医师查房应当于患者入院上级医师查房应当于患者入院2424小时内小时内完成。完成。病

31、危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少2 2天内天内、病情稳定、病情稳定病人病人1 1周内周内必须有科主任查房记录。必须有科主任查房记录。手术记录应于术后手术记录应于术后2424小时内小时内完成。完成。术后首次病程记录要术后首次病程记录要8 8小时内小时内完成。完成。转科记录由转出科室医师在患者转科记录由转出科室医师在患者转出转出科室前科室前书书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后2424小时内小时内完成。完成。3737客观客观准确准确及时及时完整完整真实真实规范规范3838某医院被诉病历不真实、未提供电子病历案某医院被诉病历不真实、未提

32、供电子病历案1 1基本案情基本案情 20112011年年9 9月月1919日，患者陈某某（男），因日，患者陈某某（男），因“发作性胸、心悸发作性胸、心悸4 45 5个月个月”到被告江苏某医院门诊就诊，初到被告江苏某医院门诊就诊，初诊为冠心病并入院。诊为冠心病并入院。9 9月月2020日，被诊断为急性心肌梗死，后于日，被诊断为急性心肌梗死，后于9 9月月2222日行冠状动脉造影及支架植入术。日行冠状动脉造影及支架植入术。9 9月月2323日日2525时许，患时许，患者因胸痛至医生办公室询问时，突发晕厥倒在医生办公室，后者因胸痛至医生办公室询问时，突发晕厥倒在医生办公室，后经抢救无效于经抢救无效于

33、9 9月月2424日日0 0时时3030分被宣告死亡。患者家属于分被宣告死亡。患者家属于9 9月月2525日下午至被告处封存并复印了患者在日下午至被告处封存并复印了患者在20112011年年9 9月月2020日至日至9 9月月2424日的日的1616页住院病历。页住院病历。20122012年年2 2月月2424日，患者家属至被告对日，患者家属至被告对封存的病历启封复印封存的病历启封复印4242页病历后再次封存。页病历后再次封存。4 4月月5 5日，患者家日，患者家属诉至法院，要求被告赔偿其各项损失属诉至法院，要求被告赔偿其各项损失4040万元。万元。精点案例解析精点案例解析39392 2争议焦

34、点争议焦点 第一，是否存在原告于第一，是否存在原告于20112011年年9 9月月2424日下午去被告处要求复印患者住院病历，医日下午去被告处要求复印患者住院病历，医院仅提供院仅提供1616页病历的事实？如存在该事实，能否页病历的事实？如存在该事实，能否认定属于认定属于中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法第五十第五十八条第（二）项：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关八条第（二）项：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形？能否推定被告有过错？第二的病历资料的情形？能否推定被告有过错？第二，被告是否向法院提供了真实的电子病历？第三，被告是否向法院提供了真实的电子病历？第三，医院的医疗行为是

35、否存过错？，医院的医疗行为是否存过错？3 3签定情况签定情况 某市医学会鉴定结论为：某市医学会鉴定结论为：医方在患医方在患者术后的病情观察、护理上存在不足（如在患者者术后的病情观察、护理上存在不足（如在患者诉病痛时，来能及心电图、心脏超声、心肌酶谱诉病痛时，来能及心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查进一步完善鉴别诊断等），等检查进一步完善鉴别诊断等），但与患者的心但与患者的心脏破裂之间无明确相关性。脏破裂之间无明确相关性。40404 4法院判决法院判决 关于双方争议焦点，因患者家属提供的关于双方争议焦点，因患者家属提供的1616页页病历复印件中心电图粘贴单与双方封存并复印的病历复印件中心电图粘贴单

36、与双方封存并复印的4242页病历粘页病历粘贴顺序不一致，可排除患者家属再次复印的可能。被告虽然认贴顺序不一致，可排除患者家属再次复印的可能。被告虽然认为患者有可能在住院期同复印过病历，但未提供相关证据，亦为患者有可能在住院期同复印过病历，但未提供相关证据，亦未作出其他合理解释，应承担举证不能的法律后果，可以推定未作出其他合理解释，应承担举证不能的法律后果，可以推定患者家属所述患者家属所述“20112011年年9 9月月2424日下午去被告处要求复印患者日下午去被告处要求复印患者住院病历，医院仅提供住院病历，医院仅提供1616页病历页病历”的事实属实。被告第二天的事实属实。被告第二天向患者家属提

37、供了向患者家属提供了4242页病历，并共同封存复印，属于迟延提页病历，并共同封存复印，属于迟延提供病历，应对迟延提供的部分病历的真实性，承担进一步的举供病历，应对迟延提供的部分病历的真实性，承担进一步的举证责任。案件事理中，应患者家属申请，法院组织双方对据以证责任。案件事理中，应患者家属申请，法院组织双方对据以形成纸质病历的电子病历至被告处进行核实，患者家属认为医形成纸质病历的电子病历至被告处进行核实，患者家属认为医院提供的查询电子病历的地方并非规定的信息中心，而是另有院提供的查询电子病历的地方并非规定的信息中心，而是另有所在，就此，被告未按法院的要求，在规定的时间内对此作出所在，就此，被告未

38、按法院的要求，在规定的时间内对此作出说明。当事人对自己应当知道的事实陈述为不知道或不清楚的说明。当事人对自己应当知道的事实陈述为不知道或不清楚的，法院将采信相对方对其不利的陈述。因此，法院认为被告未，法院将采信相对方对其不利的陈述。因此，法院认为被告未提供本案相关的电子病历。提供本案相关的电子病历。41415 5被告虽然在患者术后的病情观察、护理上存在不足，并被告虽然在患者术后的病情观察、护理上存在不足，并存在部分病历不真实、未提供电子病历的情形，但均与患者存在部分病历不真实、未提供电子病历的情形，但均与患者的心脏破裂之间无明确相关性，结合被告的过错程度，对患的心脏破裂之间无明确相关性，结合被

39、告的过错程度，对患者家属的损失，酌定承担者家属的损失，酌定承担2020责任。被告赔偿患者家属医疗责任。被告赔偿患者家属医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计1156371156378080元元 但电子病历是病历的一种记录形式，与纸质病历具有但电子病历是病历的一种记录形式，与纸质病历具有相同的法律效力。对被告及时提供给患者家属复印的相同的法律效力。对被告及时提供给患者家属复印的1616页页病历，患者家属如认为不真实，应当负举证责任。而患者家病历，患者家属如认为不真实，应当负举证责任。而患者家属未举证，应承担举证不能的法律后果。综上，被告的行为属未举证，应承担

40、举证不能的法律后果。综上，被告的行为不属于不属于侵权责任法侵权责任法第五十八条第（二）项：隐匿或者拒第五十八条第（二）项：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料而应适用推定过错的情形。绝提供与纠纷有关的病历资料而应适用推定过错的情形。4242抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度164343抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（一）定义（一）定义 指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。分级管理的制度。4444抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（二）基本要求

41、（二）基本要求 1.1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用非限制使用级、限制使用级与特殊使用级级三级。三级。2.2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3.3.医疗机构应当建立医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。库，按照规定规范特殊使用

42、级抗菌药物使用流程。4.4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。制度和具体操作流程。4545医院对抗菌药物实行医院对抗菌药物实行三级管理三级管理4646非限制使用级抗菌药物由非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上住院医师及以上专业技专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；处方；限制使用级抗菌药物由限制使用级抗菌药物由主治医师及以上主治医师及以上专业技术专业技术职务

43、任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；和签名；特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格的的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名；医师开具，并有相关医疗文书记录和签名；医院对抗菌药物实行医院对抗菌药物实行三级管理三级管理4747门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药

44、物；门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物；紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但的抗菌药物，但仅限于仅限于1 1天天用量，并应做好用量，并应做好相关记录。相关记录。4848临床用血审核制度临床用血审核制度174949临床用血审核制度临床用血审核制度（一）定义（一）定义 指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。用血安全的制度。（二）基本要求（二）基本要求 1.1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床医

45、疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。机制和具体流程。5050（二）基本要求（二）基本要求 2.2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、

46、临治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。3.3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。，保障急救治疗需要。临床用血审核制度临床用血审核制度 5151临床用血审核制度临床用血审核制度u严格掌握严格掌握输血适应症输血适应症，合理用血，积极开展自，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不

47、必要的输血。体输血，杜绝不必要的输血。u输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，性疾病的风险，签署签署输血知情同意书输血知情同意书后方后方可申请输血可申请输血。u经治医师应认真填写经治医师应认真填写输血申请单输血申请单，要求要求项目项目准确、完整准确、完整。5252临床用血审核制度临床用血审核制度5353信息安全管理制度信息安全管理制度185454信息安全管理制度信息安全管理制度（一）定义（一）定义 指医疗机构按照信息安全管理相关法律指医疗机构按照信息安全管理相

48、关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。布等进行全流程系统性保障的制度。5555（二）基本要求（二）基本要求 1.1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。要求。2.2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信医疗机构主要负责人是医

49、疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。息安全管理第一责任人。信息安全管理制度信息安全管理制度 5656（二）基本要求（二）基本要求 3.3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，估和应急工作机制，制定应急预案。制定应急预案。4.4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。稳定性、时效性、溯源性。5.5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息

50、应当遵循合法、依规、正当、必使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。患者诊疗信息。信息安全管理制度信息安全管理制度 5757（二）基本要求（二）基本要求6.6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被障，因个人授权信息保管不当造成的不良后