1、腹部肿瘤外科腹部肿瘤外科 王永仓王永仓目目 录录 定 义 诊 断 评 估 早期治疗 并发症防治 外科干预定义定义 胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起 临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状 胰腺有水肿、充血，或出血、坏死 化验血和尿中淀粉酶含量升高 可分为急性及慢性二种定义定义轻型轻型水肿型（水肿型（MAP）重型重型SAP：APACHE评分评分 8;Balthazar CT分分C级级 级级无无 MODS表现者表现者级级1个以上脏器功能障碍个以上脏器功能障碍暴发型暴发型FAP：起病：起病72h内内MODS定义定义诊断诊断临床表现为腹上区疼痛实验室检查血清淀粉酶/脂肪酶3倍正常值上限影像学表现
2、支持急性胰腺炎诊断确诊依据：诊诊断断流流程程图图评估评估Ranson评分系统：入院时指标：年龄55岁，血糖11.1mmol/L AST 250U/L LDH 350U/L 白细胞数13*109/L入院后48h指标：血钙浓度2mmol/L PaO24mmol/L BUN1mmol/L Hct减少10%体液丢失量6L简便易行，但需长达48小时才能做出完整的评估Ranson评分3分为SAP的指标。Ranson 标准 90次次/分分肛温肛温38白细胞计数白细胞计数12，000/mm3呼吸呼吸20次次/分分PCO232.33mmHg AP患者满足以上患者满足以上2项指标时诊断为项指标时诊断为SIRS(全
3、身炎性反应综合征全身炎性反应综合征)早期治疗早期治疗目前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗。液体复苏被认为是AP早期治疗的基石：首选乳酸林格氏液，入院24小时最佳补液量3.14.1L，复苏达标标准是心率30%者应用选择性肠道去污在预防感染中有益抗生素使用遵循的原则抗生素使用遵循的原则 抗菌谱应以G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素喹诺酮类药物对G-菌效果好，G菌欠佳甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效 第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均
4、有较强作用 SAPSAP抗生素治疗降阶梯治疗抗生素治疗降阶梯治疗 首选方案：喹诺酮类+甲(替)硝唑 单独使用亚胺培南次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素疗程7-14天并发症防治并发症防治腹腔间隔室综合征(ACS)指持续腹内压20mmHg，与新出现的器官衰竭有关，方法包括胃肠减压、灌肠、外科腹腔减压术、腹腔灌洗、穿刺引流；SIRS：连续性血液净化（CBP）宜早期进行；MODS:早期最重要的是静脉补液和吸氧，DIC和胰性脑病检测并发症防治并发症防治ARDS诊断：临床上出现呼吸急促或烦躁不安PaO260mmHg，氧合指数200mmHg 胸片：肺纹理增多，边
5、缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变排除了慢性肺疾病和左心衰竭并发症防治并发症防治ARDS处理:补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，总液量2000ml/d，早期限制补充胶体（低蛋白血症除外）面罩给氧不能维持时，应给予机械通气呼吸模式为SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循环被证明有效并发症防治并发症防治胰性脑病营养支持不充分尤其是维生素补充不充分，可引起胰性脑病病理主要是脑神经脱髓鞘改变临床症状隐匿，发病初期和晚期均可见，预后较差治疗SAP病程较长者，应注意补充VitB1，以改善脑细胞代谢 适应症：适应症：合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征胆源性胆源性SAPSAP合并胆道梗阻者，可行急诊手术解除梗阻；合并胆道梗阻者，可行急诊手术解除梗阻；FAPFAP并发并发ACSACS出现脏器功能障碍呈进行性加重时（正规保守出现脏器功能障碍呈进行性加重时（正规保守强化治疗强化治疗72h72h后），建议尽早行手术引流；后），建议尽早行手术引流；非手术治疗中出现坏死感染者严密观察，若病情加重则手非手术治疗中出现坏死感染者严密观察，若病情加重则手术治疗。术治疗。规范治疗方案规范治疗方案外科干预外科干预
