1、背景*冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要原因之一*在美国,美国约有900万人发生心肌梗死-社区人群;发病后第一个月死亡率甚至高达50%,其中半数死于发病后2小时内。-住院患者;未接受再灌注治疗死亡率约15%;接受再灌注治疗死亡率4-6%*我国;每年新发心肌梗死至少50万,现患心肌梗死至少200万人。2007年冠心病死亡约为45-65/10万人。缩短AMI发病至血运重建的时间 有条件的医院建立胸痛门诊或成立胸痛中心,建立或完善胸痛的诊疗流程 建立院内急性心肌梗死热线,或急性胸痛热线 导管室24小时全天侯开放 成立训练有素急诊介入治疗小组我国STEMI再灌注治疗状况 北京市STEMI急诊救治现
2、状的多种新注册研究;-北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80。9%-其中15.4%接受了溶栓治疗,65.5%接受了急诊介入治疗-平均开始溶栓时间(door-tr-needle,D2N)为83分钟,入门-球囊时间(door-to-baloonD2B)为132分钟-只有7%接受溶栓患者D2N时间30分钟,只有22%的患者D2B时间60分钟,且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗;对再梗死患者,如果不能立即(症状发作后60分钟内)进行冠状动脉造影和PCI,可给予溶栓治疗;对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者,若无急诊PCI条件,
3、在经过选择的患者也可溶栓治疗溶栓治疗禁忌症 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常(如动静脉畸形);颅内恶性肿瘤(原发或转移)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中);可疑主动脉夹层;活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮);3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg)溶栓治疗禁忌症 痴呆或已知的其他颅内病变;创伤(3周内)或者持续10分钟的心肺复苏,或者3周内进行过大手术;近期(4周内)内脏出血;近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;感染性心内膜炎 5天至2年内曾
4、应用过链激酶,或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)妊娠 活动性消化溃疡;目前正在应用抗凝剂(INR水平越高,出血风险越大)直接PCI适应症1类推荐 如即刻可行,D2B时间小于90分钟,对症状发作12小时之内的STEMI或伴有新出现或可能新出现的左束支传导阻滞的患者应进行直接PCI(LeveI A);年龄75岁,在发病36h内出现休克,病变适合血管重建并能在休克发生18h内完成者,应行直接PCI,除非因为患者拒绝、有禁忌症和(或)不适合行有创治疗(LeveIA);症状发作12h、无症状、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗(LeveIC)转运PCI 高危STEMI患者就诊于无
5、直接PCI条件的医院,尤其是有溶栓禁忌症或无溶栓禁忌症但已发病3h的患者,可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时,尽快转运患者至可行PCI的医院(a,B)根据我国国情,也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(b,C)溶栓后紧急PCII类 年龄24h)PCI 病变适宜PCI且有在发心肌梗死表现(I,C)病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现(I,B)病变适宜PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定(I,B)左心室射血分数0.40、心力衰竭、严重心率失常,常规行PCI(a,c)急性发作时有临床心力衰竭的证据,尽管发作后左心室功能尚可(LVEF24h)PCI类推荐对梗死相关动脉完全闭
6、塞、无症状的1-2支血管病变,无心肌缺血表现,血流动力学和心电稳定患者,不推荐发病24h后常规行PCI(B)STEMI患者的分诊和转运推荐拟行再灌注治疗的STEMI患者可行直接PCI医院未开展或不能独立开展直接PCI医院送导管室,行直接PCI(IA)转运患者至可行PCI医院直接PCI;或请有资质的医生到有硬件但不能独立进行直接PCI治疗医院,进行直接PCI治疗开始溶栓治疗高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院进行冠脉造影,PCI或CABG.非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院,尤其是缺血症状持续存在,怀疑溶栓失败的患者在可行直接PCI治疗的医院评估冠状动脉造影的时机中国STEMI公益项目推荐流程