1、STEMI溶栓治疗斑块破裂和血栓形成是斑块破裂和血栓形成是90%以上以上STEMI患者患者梗死相关动脉完全闭塞的原因梗死相关动脉完全闭塞的原因溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破证实直接 PCI 优于溶栓重要的治疗措施溶栓后3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI都是我们抢救STEMI的重要选项溶栓禁忌症溶栓禁忌症l可疑主动脉夹层；l活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）；l3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌症l慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病；l目前血压严重失控（SBP180mmHg 或 DBP110mmHg）；l3 个月有缺血性中风史
2、、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌症外）；l外伤性或持续 CPR（10 分钟）或 3 周内的大手术；相对禁忌症l近 2-4 周内有内出血者；l不能压迫的血管穿刺；l链激酶/阿替普酶：曾有用药史（5 天），或对这些药物有过敏史；l孕妇；l活动性消化道溃疡；l正在使用抗凝剂者：INR 越高，出血的危险性越大。抗凝、抗血小板治疗lSTEMI 患者常处于高凝状态，溶栓药物可以进一步激活体内血小板和凝血系统，因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和抗血小板的辅助治疗。冠脉造影评估l TIMI血流分级血流分级：l0 级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流；l1 级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但又不能完全充盈远端血
3、管床；l2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远端血管床；l3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。l 研究表明，仅 TIMI3 级血流与左心室功能和生存改善相关。TIMI2 级和 01 级血流患者的预后相似。冠脉造影评估l临床试验将无复流定义为 TIMI血流2 级。TIMI血流 3 级的重要性揭示了溶栓治疗的局限性。仅 50%60%的患者达到 TIMI3 级血流，而超过 90%的直接 PCI 患者的血流达到TIMI3 级。但是，TIMI3 级血流的患者微血管灌注也可能降低。临床评估 l（）ST 段回落：溶栓后抬高的 ST 段回落是心外膜、微血管和组织水平心肌再灌注的一项标志。溶栓后 6
4、090minECG的 ST 段回落 50%以上提示再灌注。ST 段的回落与梗死相关血管开通和 TIMI血流分级相关。ST 段在段在 90min 内完全（内完全（70%）回落的患者中，）回落的患者中，TIMI血流血流 3 级者占级者占 79%；而部分回落或没有 ST 段回落的患者的 TIMI 3 级血流比例分别为 50%和 44%。ST段的回落程度与患者的近、中、远期预后相关段的回落程度与患者的近、中、远期预后相关。临床评估l（2）生化标志物 l 生化标志物是评价再灌注的无创指标。其中迅速升高和下降的 CK-MB 或肌红蛋白优于肌钙蛋白。CK-MB 酶峰提前至发病酶峰提前至发病 14 小时以小时以内内；l（3）再灌注心律失常；l（4）胸痛迅速缓解；溶栓失败的早期临床判断l溶栓 90 分钟内梗死相关血管持续闭塞（TIMI0-1 级）。l临床表现为胸痛持续或恶化。ST 段持续抬高或恶化、血流动力学不稳定或心力衰竭。l早期判断溶栓失败的重要性在于尽早决定补救措施，目前最佳的策略是补救性 PCI。另一个治疗选择是紧急 CABG，而极少再次采用溶栓治疗。感谢聆听！
