甲状腺相关眼病的治疗要点课件.ppt

1、甲状腺相关眼病的治疗要点甲状腺相关眼病的治疗要点1GravesGraves眼病在眼病在GravesGraves病中的发病率病中的发病率%Gravs病患者病患者2Wiersinga,TEM 20023Drexhage,Endocrinology 20064GOGO发生发展的危险因素发生发展的危险因素基因基因性别性别年龄年龄吸烟吸烟甲亢甲亢/甲减甲减放射线碘放射线碘5吸烟能与吸烟能与IL-1IL-1协同作用协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成刺激眼眶组织的脂肪生成Cawood,JCEM 20076眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Co

2、urtesy of Dr.Petros Perros7Bartalena&Tanda,New Engl J Med 20098表表 导致眼外肌肥大和导致眼外肌肥大和/或突眼的或突眼的非非GravesGraves眼病原因眼病原因眶假瘤 特发性肌炎眶蜂窝织炎白血病 横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿囊肿肥胖病Cushing综合征Bartalena&Tanda,NEJM 20099急性急性GravesGraves眼病的诊断标准

3、眼病的诊断标准症症 状状 无法解释的视力减退无法解释的视力减退 单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变 突发眼球突发眼球“脱出脱出”（眼球半脱位）病（眼球半脱位）病史史体体 征征 明显明显角膜角膜浑浊浑浊 视乳头视乳头水肿水肿Wiersinga&EUGOGO,EJE 2006;155:387-910非急性非急性GravesGraves眼病的诊断标准眼病的诊断标准症症 状状 近近1-21-2月出现畏光月出现畏光 严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转 近近1-21-2月感到眼部或眼部后方疼痛月感到眼部或眼部后方疼痛

4、近近1-21-2月眼部或眼睑的外型出现变化月眼部或眼睑的外型出现变化 近近1-21-2月出现复视月出现复视体体 征征 眼睑挛缩眼睑挛缩 眼睑眼睑/结膜异常水肿或充血结膜异常水肿或充血 因复视而引起头部倾斜因复视而引起头部倾斜Wiersinga&EUGOGO,EJE 2006;155:387-911GOGO活动度评分判断标准（新活动度评分判断标准（新1010分版）分版）序号序号 临床表现和体征临床表现和体征现场判定现场判定比较判定比较判定 分值分值1眼球后疼痛，超过眼球后疼痛，超过4周周 YES 12眼球运动疼痛，超过眼球运动疼痛，超过4周周 YES 13眼睑发红眼睑发红 YES 14球结膜发红

5、球结膜发红 YES 15眼睑肿胀眼睑肿胀 YES 16复视（球结膜水肿）复视（球结膜水肿）YES 17泪阜肿胀泪阜肿胀 YES 18突眼度增加突眼度增加 2mm YES 19眼球运动（向任何方向）眼球运动（向任何方向）5 YES 110视力减少视力减少1行（行（Snellen 视力表）视力表）YES 1ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010 CAS 3分判定为分判定为GO活动活动12GOGO临床临床活动度活动度评分评分(CAS)(CAS)自发的眼球后疼痛自发的眼球后疼痛 眼球活动后疼痛眼球活动后疼痛 眼睑红斑眼睑红斑 结膜充血结膜充血 球结膜水肿球结膜水肿 泪阜水肿泪阜水肿 眼

6、睑水肿眼睑水肿Mourits,1989,revised in 1992CAS CAS 3=3=活动性活动性 GO(GO(急性）急性）13GOGO病情程度的判断标准（病情程度的判断标准（EUGOGOEUGOGO）分分 级级上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累突突 眼眼复复 视视 角膜暴露角膜暴露视视N压迫压迫轻度轻度2mm轻度轻度3mm无或者一无或者一过性过性无无无无中度中度 2mm中度中度 3mm不持久不持久轻度轻度无无重度重度 2mm重度重度 3mm持久持久轻度轻度无无威胁视力威胁视力重度重度有有中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 201014

7、GO患者患者改善甲状腺功能改善甲状腺功能力劝戒烟力劝戒烟专眼科医院就诊专眼科医院就诊局部检查局部检查鼓励患者鼓励患者 轻度轻度中至重度中至重度威胁视力威胁视力局部检查局部检查等待等待-观察观察康复手术康复手术(必要时必要时)稳定无活动稳定无活动有活动有活动无活动无活动糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/-眶放眶放疗疗)立即减压手术立即减压手术疗效欠佳疗效欠佳(1-2 周周)仍有活动仍有活动病情进展病情进展稳定无活动稳定无活动稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/-眶放眶放疗疗)Bartalena&EUGOGO,Thyro

8、id&EJE 200815GOGO治疗方法选择的原则治疗方法选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 201016 糖皮质激素治疗 眶部放射治疗 手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺GravesGraves眼病治疗眼病治疗17Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid

9、2008EUGOGO EUGOGO 关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GOGO的推荐的推荐 18中、重度中、重度GOGO的治疗的治疗已确立的治疗方法已确立的治疗方法糖皮质激素糖皮质激素眶部放射线治疗眶部放射线治疗糖皮质激素糖皮质激素联合联合眶部放射线治疗眶部放射线治疗 非公认的治疗方法非公认的治疗方法环孢菌素环孢菌素免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点生长抑素类似物生长抑素类似物抗氧化剂抗氧化剂细胞抑制因子细胞抑制因子利妥昔单抗利妥昔单抗 19口服与口服与静脉静脉糖皮质激素疗效的比较糖皮质激素疗效的比较N.of patientsMarcocci,JCEM 200120糖皮质激素糖皮质激素:IVMP vs

10、:IVMP vs口服口服p 4个Trails 对比两个途径的效果p IVMP（甲基强的松龙）途径优于口服途径，特别在严重病例p 对突眼、复视、眼睑缝隙、视力的改善两个 途径没有区别p 口服途径的副作用多见，体重增加、血压升高、医源性Cushing等p IVMP的副作用主要是心悸、脸红和一过性消化 不良。罕见有肝功衰竭（4例/GO 1367例）21EUGOGOEUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid 18:333-346,2008p 静脉途径（IVMP）。三个途径中效果最好p 与口服相比，有效率80%vs 50%p 耐受性好于口服p 0.8%患者出现致死性肝衰竭。

11、但是当总量8克时是安全的p 可以给予二磷酸盐预防骨质疏松22IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性Zang S et al:JCEM 96:320 332,2011p 严重肝损伤4例。MP总量1024g。一般认为MP总量4.7克，容易出现肝脏损伤。但是IVMP的推荐剂量仍为6.0 8.0g。p 推荐使用方法：第一周0.5g/天，连续6个剂量3g；第二周0.25g/天，连续6个剂量1.5g。总量4.5g。p MP的肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪肝无关。可能与B型病毒性肝炎有关。23EUGOGOEUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid 18:333-346,2008p

12、三种途径：静脉、口服、局部（球后、结膜下）p口服途径：强的松80100mg/天（起始剂量），需要长时间。无RCT研究报告。3363%病例报告有效，特别对软组织改变、初发病例的GO症状和视神经病变有效。副作用是骨质疏松。给予二磷酸盐可能有帮助。p眼局部途径：效果差，不如口服途径24糖皮质激素治疗副反应的比较糖皮质激素治疗副反应的比较%Kahaly,JCEM 200525口服糖皮质激素与眶放射治疗联合疗法口服糖皮质激素与眶放射治疗联合疗法比单一种治疗方法更有效比单一种治疗方法更有效眼病指数眼病指数Bartalena,JCEM 1983;Marcocci,JEI 199126治疗治疗GOGO的新疗法

13、的新疗法靶目标药物T-淋巴细胞CD3 MAb,CD52 Mab(阿仑珠单抗)CTLA-4 抗原CTLA-4 Ig(阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗剂细胞白介素-6anti-IL-6 Ab(MRA)细胞白介素-1IL-1 受体拮抗剂(阿那白滞素)肿瘤细胞坏死因子-a英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普B-淋巴细胞CD20 Mab(利妥昔单抗)生长抑素受体生长抑素类似物IGF-1 受体,TSH 受体生长抑素类似物?甲状腺全切?氧化损伤抗氧化剂27依那西普依那西普(TNF-(TNF-拮抗剂拮抗剂)治疗治疗GO:GO:一个初步研究一个初步研究Paridaens,

14、EYE 2005 10例轻中度GO患者 依那西普25 mg 每周两次，疗程12周 随访:18个月-2.4(60%)-1.4(24%)平均突眼程度无差异 60%中度受试患者症状有显著改善 3例患者GO加重28利妥昔单抗利妥昔单抗 嵌合体单克隆抗体抗CD20抗原(主要在B细胞表面表达)影响:CD20+B细胞减少 可能的机制:补体依赖的细胞毒性;抗体依赖的细胞毒性;诱导凋亡 临床应用:B-cell CD20+非霍奇金淋巴瘤,自身免疫性血细胞减少症,系统性红斑狼疮,Wegeners肉芽肿病,特发性膜性肾小球肾炎,风湿性关节炎,天疱疮,多发性硬化29利妥昔单抗治疗利妥昔单抗治疗GOGO:一项开放的非随机

15、试验一项开放的非随机试验突眼用药前用药后CAS用药前用药后TRAb用药前用药后复发利妥昔单抗(n=7)22.4 20.9*4.7 1.8*19.3 11.5*0/7糖皮质激素(n=20)22.6 22.1*4.1 2.0*16.3 9.3*2/20P(ANOVA)利妥昔单抗vs 糖皮质激素:*NS,*0.05 CAS-GO活动度评分活动度评分Salvi,EJE 200730眶后放射眶后放射 眶后放疗与“假放射”的对照，证明对CAS效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的

16、发病率是1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善31近期近期5 5项关于眶放射治疗评价的研究项关于眶放射治疗评价的研究Kahaly Mourits Marquez Gorman Prummel 2000 2000 2001 2001 2004Responders(%)32眶减压手术眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。33康复整形手术康复整形手术单侧突眼眼眶手术术前术后比较单侧突眼眼眶手术术前术后比较34甲状腺全切甲状腺全切 原理:

17、去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益 缺点:虽然甲状腺切除，GO还可能会继续进展 目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究35疗法原理应用早期干预任何疗法在治疗早期GO上均更有效于起病12个月内治疗GO不同专业间联合疗法甲状腺疾病与GO需要联合治疗甲状腺-眼病诊所去除环境危险因素吸烟、甲状腺功能低下、放射碘治疗对GO均有不良影响-力劝戒烟-改善甲状腺功能-慎用放射碘治疗甲状腺全切去除甲状腺抗原与T-淋巴细胞对治疗GO有益多中心随机临床试验(RCT)免疫调节剂抑制眶内免疫反应-多中心随机临床试验-安全性与费用的考虑甲状腺甲状腺-眼病治疗的原则与未来眼病治疗的原则与未来36甲状腺相

18、关眼病的治疗要点提示甲状腺相关眼病的治疗要点提示 恢复和维持正常甲状腺功能恢复和维持正常甲状腺功能是基础 糖皮质激素与眶部放射线、眶部放射线、外科眶内减压手术是被证实治疗立即有效的方法，可供一线选择 可选择糖皮质激素联合眶部放射线治疗 如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）37GRAVESGRAVES眼病治疗小结眼病治疗小结 慎用放射治疗（刺激性TSAb增加）慎用抗甲状腺药物（如过量,则TSH)低钠饮食，利尿剂,高枕甲状腺制剂甲状腺制剂：L-T450-100 g/d奥曲肽（生长抑素八肽）

19、能抑制TSH免疫抑制剂：皮质激素、环磷酰胺，来氟米特眼药：抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏（迪非、迪可乐）、眼罩眼球后注射：透明质酸酶、醋酸曲安奈德（确炎松）眼球后放射治疗、眼眶减压手术38云克治疗云克治疗GravesGraves眼病眼病 治疗方法：将云克(锝 Tc亚锡亚甲基二膦酸盐)100mg冻干品加入生理盐水250ml中，在室温下静置5分钟后，静脉缓慢均匀滴人，23小时内静脉滴注完：每日1次，5日为一个疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程 待治疗显效后，改用云克A剂(高锝 Tc酸钠，5ml支)注射液、云克B剂冻干粉(亚锡亚甲基二膦酸盐，55mg支)，混合制成无菌溶液，在室温下静置5分钟

20、后静脉缓慢推注，隔日1次，20次为1个疗程39云克治疗云克治疗GravesGraves眼病眼病 云克治疗的机理；主要通过失去或获得电子而不断清除人体的自由基，抑制免疫复合物的形成，调节人体免疫功能，防止抗原抗体复合物的产生，从而减少细胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶内胶原聚集，防止结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眼眶内容物，使甲亢性突眼的症状和体征减轻 治疗过程中如果操作不规范，可影响A，B剂之间的鳌合过程，药物作用就要降低吴晓华，吴成秀，孙秀华，李 惠(I北医学院附属医院核医学科，四 I南充637000)40云克治疗云克治疗GravesGraves眼病眼病 31例GO患者经用云克治疗13个疗程

21、 显效者19例(突眼由重度或中度变为轻度、眼胀痛明显减轻、结膜充血消失)好转者11例(眼突度改善，眼肿胀减轻，结膜充血好转)，随疗程的延长更显著 无效者1例(临床症状突眼及眼胀疼、结膜充血、流泪等均无改善)41亚临床甲亢（亚甲亢）亚临床甲亢（亚甲亢）42亚甲亢定义亚甲亢定义 血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大 vTSH 0.1mU/Lv TSH 0.1-0.3 mU/L（0.5）43亚甲亢病因亚甲亢病因 外源性激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗

22、内源性 GD及药物、放射碘、手术后初期，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等 44临床表现临床表现 心血管系统功能异常 如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关 骨质疏松、病理性骨折45亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗当当TSHTSH持续性持续性0.1 mU/L0.1 mU/L时，年龄时，年龄6565岁、未接受岁、未接受雌激素雌激素或或二磷酸盐二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗都应接受治疗p 60

23、岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍p 绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降p 老年SH与老年痴呆有联系p 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%46亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则且遵循显性甲亢的治疗原则p 131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者p 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察p 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高p 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察47

24、亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗因素TSH(mU/L)0.10.1 0.5Age 65治疗考虑治疗Age 65，伴并发症 心脏病治疗考虑治疗 甲亢症状治疗考虑治疗 骨质疏松治疗否治疗 绝经治疗否治疗Age 65,无症状考虑治疗否治疗48亚临床甲亢亚临床甲亢治疗小结治疗小结 复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应接近正常下限 对于病因不清，TSH65岁），应给予ATD辅以-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予

25、治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次 49妊娠期、哺乳期甲亢治疗妊娠期、哺乳期甲亢治疗50妊娠期甲亢：诊断妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的将参考范围调至非妊娠期的1.51.5倍后，倍后，TT4TT4和和TT3TT3可以用可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSHTSH、FT3FT3及及FT4FT4的正常参考值来诊断的正常参考值来诊断p 妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键p 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关p 在妊娠早期血清TSH值降低伴正

26、常FT4水平并不提示 甲状腺功能异常p 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考51妊娠期妊娠期HCG对对TH水平的影响水平的影响Harada A,J Clin Endocrirol Metab,197952妊娠期甲亢：诊断妊娠期甲亢：诊断p 在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠 水平(5%-10%)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平 逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。p 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段 开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其 参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所

27、致。53妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围妊娠期甲状腺功能评价指标的变化妊娠期甲状腺功能评价指标的变化Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.54HCGHCG相关性甲亢：相关性甲亢：hCG与TSH的亚基相同，与TSH受体结合存在交叉反应，当hCG显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲状腺抗体不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。55妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：ATD治疗治疗妊娠期妊娠期GravesGraves病，应使用病

28、，应使用ATDATD治疗甲亢。在妊娠治疗甲亢。在妊娠早期早期推荐使用推荐使用PTUPTU，MMIMMI在在妊娠早期后开始妊娠早期后开始使用使用p PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低p 最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU56妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：ATD治疗治疗接受接受MMIMMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期

29、改为PTUPTU进行治进行治疗，再在疗，再在妊娠中期开始时换回妊娠中期开始时换回MMIMMI治疗治疗p MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良p 两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常MMI和PTU的效价比至少为2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMIp 甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关57妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：ATD治疗治疗妊娠期妊娠期GravesGraves病患者应使用最低剂量的病患者应使用最低剂量的ATDATD将母亲的血清将母亲的血清TT3TT3和和TT4TT4保持在稍高于正常值的水平，并使保持在稍高于正常值的水平，并使TSHTSH受到抑制

30、。受到抑制。血清血清FT4FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整应该每月监测一次，调整ATDATD的剂量的剂量p 即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期 胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险 性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低p 阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用p FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠 期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用为指导治疗的唯一指标58妊娠期甲亢：手术治疗妊娠期甲亢：手术治疗当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，

31、手术当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行尽量在妊娠中期进行p 甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药 物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊 娠后期早产的危险性p 甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。虽然这是最安全的时间，仍有4.5 5.5%早产 的发生率59妊娠期甲亢：手术治疗妊娠期甲亢：手术治疗p 甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低p 若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声 密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢p 术前的碘剂准备 对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应 在妊娠后期，胎儿

32、的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感，长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿 尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘剂准备对胎儿有害60妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：TRAbTRAb对胎儿的影响对胎儿的影响 对妊娠前因对妊娠前因GDGD有过手术或有过手术或131-131-碘治疗史的妇女，建议在怀孕碘治疗史的妇女，建议在怀孕22222626周时测其周时测其TRAb TRAb 水平。或在怀孕开始三个月内测定，水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在若有升高在22222626周时复测周时复测p 母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响 胎儿的甲状腺功能p 新生儿对母体转运来的IgG代谢速度

33、缓慢，出生后甲 状腺功能障碍可能存在长达数月p 若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功p 对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb61妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：TRAbTRAb对胎儿的影响对胎儿的影响 用用22-2622-26周周测得的测得的TRAbTRAb水平指导新生儿的监测方案水平指导新生儿的监测方案 p 对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的测定能帮助评估其病情p 很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消失 则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减p 对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲

34、亢的妇女，TRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险p 新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢 缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征62妊娠期妊娠期GD处理总结处理总结治疗时机特殊环境建 议妊娠期诊断GD妊娠早期被诊断开始使用PTU治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠中期后被诊断使用MMI治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定妊娠，并改用PTU治疗在妊娠22-26周时

35、检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药TRAb测定不必要曾用131I或手术治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次63妊娠期、哺乳期甲亢治疗原则妊娠期、哺乳期甲亢治疗原则 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶治疗，此药极少通过胎盘，哺乳用750mg/d对婴儿甲状腺无影响 孕早期用药，中期减到维持量；中期可手术；约30%孕妇可停药，维持正常甲功 他巴唑易通过胎盘可致胎儿畸形？不宜心得安治疗，它使子宫持续收缩引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制 新生儿甲亢，重症PTU10-25m

36、g、每8小时一次64妊娠期、妊娠期、哺乳期哺乳期甲亢治疗甲亢治疗 抗甲状腺药物治疗v使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 vFT3指标缺乏这种相关 v开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标 vTSH水平达到正常（4 ng/dL;50 pmol/L)使用ATD治疗超过2年 82儿童儿童Graves病治疗病治疗p 在某中心对120名儿童GD患者使用ATD治疗 1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%；4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%；但是，30%已恢复的儿童最终复发p 在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中，1年后，恢复率10%

37、；2年后，恢复率14%；3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%提示：儿童ATD治疗恢复率低83儿童儿童Graves病治疗病治疗p 儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb 水平恢复正常的患儿只有18%p 儿童TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认84儿童儿童Graves病治疗病治疗使用使用MMIMMI治疗的儿童治疗的儿童GravesGraves病病1-21-2年后未见恢复，年后未见恢复，根据根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除年龄应

38、考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除p 只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制，仍可以使用MMI治疗更长时间p 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗 年幼儿童（5岁）避免131碘治疗 5至10岁的儿童在接受的131碘活度150 Ci/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95%p 儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见86儿童儿童Graves病治疗病治疗131131碘治疗儿童碘治疗儿童GravesGraves病的副作用病的副作用p 当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25 Gy;0.09-30Ci/g)，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘，甲状腺肿瘤发生的危险性最大3000名来自于碘

39、充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升p 尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150Ci/克甲 状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高87儿童儿童Graves病手术治疗病手术治疗接受甲状腺切除的儿童接受甲状腺切除的儿童GDGD患者应患者应先使用先使用甲硫咪唑将甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠p 对于儿童GD患者，下列情况可采取手术治疗 年幼的GD患者（80克）的患儿 对131碘反应不佳的患儿p 建议行甲状腺全切或次

40、全切88 儿童甲亢药物治疗小结儿童甲亢药物治疗小结 男：女为1:3-4,约1/4有家族史，90%发生在8-14岁，以颈粗和消瘦就诊，TSH约半数降低 他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大剂量不超过成人常用剂量（30/300mg）。维持1.5-2年或以上，可合用L-T425-50u g/d 有家族史或TSAb持续阳性应延长服药。899.9.甲亢危象治疗甲亢危象治疗 FT3/FT4快速增高，机体对TH耐受性降低，内环境紊乱，肾上腺能神经兴奋性增高 T39 P140次/分，烦燥不安、瞻妄、昏迷，厌食、恶心、呕、泻，大汗、虚脱、休克，气急、部分伴心衰，肺水肿，偶有

41、黄胆 WBC/N增高、TH增高、TSH显著降低90 处理：阻止TH合成丙基硫氧嘧啶600mg或他巴唑60mg/次，首次给于，以后为每天量（必要时直肠给药），控制后改为常规剂量 快速降低血中甲状腺激素，复方碘液30-60滴，首次，以后5-10滴/每6-8h。丙基硫氧嘧啶、心得安、碘剂、皮质激素都能抑制脱碘酶（T4-T3转化减少）抑制肾上腺能神经兴奋性增高：阻滞剂心得安30-50mg/6-8h,一次或1mg稀释静推，心衰、哮喘时用阿替洛尔、美托洛尔，必要时利血平1mg/6-8h,一次肌注91 抗应激用皮质激素氢考100mg/6-8h静滴 除去病因：广谱抗菌素，血浆置换、血透、腹透 支持治疗：补液、

42、降温（扑热息痛可用，乙酰水杨酸类易升高FT3/FT4，应避免使用），吸氧、必要时异丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，电解质、酸碱平衡维持 9210.10.甲亢性心脏病甲亢性心脏病 多发生在老年患者，主要表现多发生在老年患者，主要表现:心律失常心律失常，以房性早搏为多见，其次，以房性早搏为多见，其次为心房纤颤，并可见到心房扑动、阵发为心房纤颤，并可见到心房扑动、阵发性室上性心动过速及房室传导阻滞。性室上性心动过速及房室传导阻滞。心力衰竭心力衰竭：病程较长、病情严重的甲：病程较长、病情严重的甲亢患者，由于高排出量的影响，使心脏亢患者，由于高排出量的影响，使心脏负荷加重，可致心脏增大。在心律失常负荷加重，可致心脏增大。在心律失常和心脏增大的基础上可致心力衰竭。和心脏增大的基础上可致心力衰竭。9310.甲亢心脏病的治疗 首选放射碘治疗 不适放射碘者、用抗甲状腺药物治疗 心得安（普萘洛尔）对抗CA，能减慢心率，控制房颤，40-60mg 每6-8h一次。（支气管哮喘、心衰、房室阻滞禁用）必要时给予地高辛（量宜小，易有副反应）和利尿剂94