社会医疗保险专题(33)1资料课件.ppt

1、社会医疗保险专题：社会医疗保险专题：医疗保险制度变迁与反思医疗保险制度变迁与反思 医疗费用控制难题医疗费用控制难题 医疗保险制度发展方向医疗保险制度发展方向中国医疗保障问题中国医疗保障问题二元性二元性受二元经济的影响，中国城乡人口享受不受二元经济的影响，中国城乡人口享受不同待遇。在城镇，也因职业、身份的不同同待遇。在城镇，也因职业、身份的不同而出现很大的差异，给研究带来困难。而出现很大的差异，给研究带来困难。研究视角研究视角中国城镇职工医疗保障制度中国城镇职工医疗保障制度医疗保险与医疗保障的区别医疗保险与医疗保障的区别 从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾从字面上看，医疗保险是保险的

2、一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。病带来的医疗费用的保险。从医疗卫生事业的角度来看，保证公民获得必要医疗从医疗卫生事业的角度来看，保证公民获得必要医疗服务的制度，称为医疗保障制度。服务的制度，称为医疗保障制度。国际上，一般把国际上，一般把“广义的医疗保险广义的医疗保险”用用“HEALTH HEALTH INSURANCEINSURANCE”表达，直接翻译为表达，直接翻译为“健康保险健康保险”，不仅包，不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工用），也包括补偿疾病带来的间接经济损失（如

3、误工工资），以至支持疾病预防、健康维护等等。资），以至支持疾病预防、健康维护等等。狭义的医疗保险是对医疗费用保险，英文用狭义的医疗保险是对医疗费用保险，英文用“MEDICAL MEDICAL INSURANCEINSURANCE”表达。表达。讲座一讲座一中国职工医疗保险制度中国职工医疗保险制度变迁和反思变迁和反思一、中国职工医疗保险制度的建立与发展一、中国职工医疗保险制度的建立与发展 （建国后（建国后改革前）改革前）（一）公费与劳保医疗制度的建立（一）公费与劳保医疗制度的建立 （二）（二）“文化大革命文化大革命”期间的制度变迁期间的制度变迁 （三）（三）“文化大革命文化大革命”结束后的制度修补

4、结束后的制度修补（一）公费与劳保医疗制度的建立（一）公费与劳保医疗制度的建立 1 1、劳保医疗制度、劳保医疗制度 是我国对实行劳动保险的企业职工及家属规定的伤是我国对实行劳动保险的企业职工及家属规定的伤病免费医疗及预防疾病的保险制度。是根据病免费医疗及预防疾病的保险制度。是根据1951年颁年颁布的布的中华人民共和国劳动保险条例中华人民共和国劳动保险条例建立起来的。建立起来的。经费来源：企业支付经费来源：企业支付 1951-1969年是一种年是一种“半基金半基金”式的保险模式，由企业行式的保险模式，由企业行政和工会共同管理。政和工会共同管理。2 2、公费医疗制度公费医疗制度 是对国家机关、事业单

5、位工作人员实行的免费治疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和疾病预防的一种福利制度。和疾病预防的一种福利制度。1952年政务院发布年政务院发布关关于全国人民政府、党派、团体以及所属事业单位的国于全国人民政府、党派、团体以及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示家工作人员实行公费医疗预防的指示为标志。为标志。经费来源：经费来源：国家机关以及全额拨款管理单位国家机关以及全额拨款管理单位各级财政拨款各级财政拨款 差额预算管理以及自收自支预算单位的事业单位从提差额预算管理以及自收自支预算单位的事业单位从提取的医疗基金中开支。取的医疗基金中开支。医疗费核定标准：医疗费核定标准：16元

6、起步，之后逐步提高元起步，之后逐步提高20，22，25，30。（二）（二）“文化大革命文化大革命”期间的制度变迁期间的制度变迁 劳保医疗：劳保医疗：“半基金半基金”式变式变“企业保险企业保险”模式，模式，1969年以年以后，变为全部由企业自提、自付、自管的后，变为全部由企业自提、自付、自管的“企业保险企业保险”模模式式中华全国总工会被冲垮并被迫停止了活动，使医疗保险金中华全国总工会被冲垮并被迫停止了活动，使医疗保险金的统筹调剂工作停止；的统筹调剂工作停止；医疗保险金停止积累，经费来源与使用方式也以年度为结医疗保险金停止积累，经费来源与使用方式也以年度为结算单位，实行算单位，实行“现收现付现收现

7、付”；医疗费用在不同企事业单位的职工之间不具有可调剂性，医疗费用在不同企事业单位的职工之间不具有可调剂性，从而造成了企业负担畸轻畸重。从而造成了企业负担畸轻畸重。（三）（三）“文化大革命文化大革命”结束后的制度修补结束后的制度修补几乎免费医疗，刺激了消费者不合理的医疗需求的增加几乎免费医疗，刺激了消费者不合理的医疗需求的增加当时主要的问题是：药品浪费严重，经费超支很多。当时主要的问题是：药品浪费严重，经费超支很多。到到1978年，全国享受公费和劳保医疗的职工人数达年，全国享受公费和劳保医疗的职工人数达8400万，万，职工医疗费用为职工医疗费用为27亿元。亿元。为改变这种局面，有关部门采取了一些

8、措施：为改变这种局面，有关部门采取了一些措施：关于滋补、营养、饮料等保健品不准作公费报销的通关于滋补、营养、饮料等保健品不准作公费报销的通知知；关于重申中央级行政事业单位工作人员疗养费用关于重申中央级行政事业单位工作人员疗养费用开支规定的通知开支规定的通知等，以期通过这些政策的事实来改变医等，以期通过这些政策的事实来改变医疗费用连年超支的状况。疗费用连年超支的状况。（四）职工（四）职工医疗医疗保险制度保险制度的特征的特征1.1.福利特征明显。福利特征明显。福利性是医疗保障制度的本质属性。医疗保障的福利福利性是医疗保障制度的本质属性。医疗保障的福利性，是指国家、社会和企事业单位对劳动者因伤病所性

9、，是指国家、社会和企事业单位对劳动者因伤病所需的医疗费用提供的帮助和照顾。需的医疗费用提供的帮助和照顾。但我国医疗保障初期模式却将国家、社会对劳动者伤但我国医疗保障初期模式却将国家、社会对劳动者伤病医疗费用的照顾和帮助，理解为一切由国家、社会病医疗费用的照顾和帮助，理解为一切由国家、社会包下来。因而我国包下来。因而我国职工职工医疗医疗保险保险初期模式明显带有免初期模式明显带有免费色彩，又经常被人们通俗地称为费色彩，又经常被人们通俗地称为“免费医疗免费医疗”。我国的医疗保障制度，由于过多强调福利性，而忽视我国的医疗保障制度，由于过多强调福利性，而忽视了保障本身的经济性了保障本身的经济性，过多重视

10、公平性，却忽视了效过多重视公平性，却忽视了效率。率。2.2.统筹层次很低。从医疗费用筹资情况看，我国的劳统筹层次很低。从医疗费用筹资情况看，我国的劳保医疗制度因资金来源于企业，属单位层次的统筹，保医疗制度因资金来源于企业，属单位层次的统筹，是较低形式的保障模式。公费医疗虽然是国家财政预是较低形式的保障模式。公费医疗虽然是国家财政预算拨款，但也仅仅是在单位层次统筹。算拨款，但也仅仅是在单位层次统筹。3.3.只包含部分劳动者。公费和劳保医疗的覆盖范围涉只包含部分劳动者。公费和劳保医疗的覆盖范围涉及到国家机关、事业单位和全民企业的职工（大集体及到国家机关、事业单位和全民企业的职工（大集体企业参照执行

11、）企业参照执行）。二、中国职工医疗保险制度的改革探索二、中国职工医疗保险制度的改革探索（一）公费医疗与劳保医疗制度存在的问题（一）公费医疗与劳保医疗制度存在的问题（二）（二）20世纪世纪80年代初期：单位自发改革年代初期：单位自发改革（三）（三）20世纪世纪80年代中后期：地方政府改革探索年代中后期：地方政府改革探索（四）（四）80年代后期至年代后期至90年代初期：年代初期：中央政府主导下的改革试点中央政府主导下的改革试点（一）公费医疗与劳保医疗制度存在的问题（一）公费医疗与劳保医疗制度存在的问题 1.医疗费用国家和企业包得太多医疗费用国家和企业包得太多 2.医疗费用缺乏有效的费用控制机制医疗

12、费用缺乏有效的费用控制机制 3.基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象并存基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象并存 4.管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的合理流管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的合理流动动 5.医院盲目追求高、精、尖医疗仪器，医院中重复引进、医院盲目追求高、精、尖医疗仪器，医院中重复引进、多城购置现象严重，造成医疗资源的严重浪费多城购置现象严重，造成医疗资源的严重浪费 6.公费医疗和劳保医疗制度不统一公费医疗和劳保医疗制度不统一 7.第三方付费，消费者不收本人支付能力的约束，机会第三方付费，消费者不收本人支付能力的约束，机会均等但资源有限，导致畸形消费心态。均

13、等但资源有限，导致畸形消费心态。总特点为：多、快、低、窄总特点为：多、快、低、窄（二）（二）20世纪世纪80年代初期：单位自发改革年代初期：单位自发改革一些单位为了控制日益膨胀的医疗费用增长势头，开一些单位为了控制日益膨胀的医疗费用增长势头，开始自发地改进原有的由单位包办一切的医疗保障制度。始自发地改进原有的由单位包办一切的医疗保障制度。例如，有些企业实行医疗费用定额包干管理，将医疗例如，有些企业实行医疗费用定额包干管理，将医疗定额发给职工个人，超支自理，剩余归己；定额发给职工个人，超支自理，剩余归己；有些企业实行将医疗经费拨付企业医院承包使用；有些企业实行将医疗经费拨付企业医院承包使用；迫不

14、得已的做法迫不得已的做法（三）（三）20世纪世纪80年代中后期：地方政府改革探索年代中后期：地方政府改革探索在改革中，各地做法不一。在经费管理形式上，大致有以下在改革中，各地做法不一。在经费管理形式上，大致有以下几种类型：几种类型：1.由公费医疗办公室或卫生部门统一管理。实报实销由公费医疗办公室或卫生部门统一管理。实报实销 2.把公费医疗经费的全部或一部分包给享受单位管理把公费医疗经费的全部或一部分包给享受单位管理 3.把公费医疗经费的全部或一部分包给医疗单位管理把公费医疗经费的全部或一部分包给医疗单位管理 4.试行公费医疗与个人利益适当挂钩的办法试行公费医疗与个人利益适当挂钩的办法 5.把公

15、费医疗经费管理同医疗单位、享受单位、职工个人把公费医疗经费管理同医疗单位、享受单位、职工个人利益挂钩利益挂钩 有一定的效果有一定的效果（四）（四）80年代后期至年代后期至90年代初期：中央政府主导下年代初期：中央政府主导下的改革试点的改革试点 1.公费医疗改革公费医疗改革普遍实行公费医疗费用于个人适当挂钩普遍实行公费医疗费用于个人适当挂钩v采用多种方式加强公费医疗管理采用多种方式加强公费医疗管理 2.劳保医疗改革劳保医疗改革离退休人员医疗费用社会统筹离退休人员医疗费用社会统筹大病医疗费用统筹大病医疗费用统筹 有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的

16、根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。三、向医疗社会保险模式转型三、向医疗社会保险模式转型 （一）统帐结合模式的试验（一）统帐结合模式的试验 （二）试点改革暴露的主要问题（二）试点改革暴露的主要问题 （三）（三）1998年基本医疗保险制度出台年基本医疗保险制度出台 （四）基本医疗保险制度总评（四）基本医疗保险制度总评（一）统帐结合模式的试验（一）统帐结合模式的试验 1.三段直通（两江试点）三段直通（两江试点）个人帐户个人帐户5%个人年工资额个人年工资额社会统筹社会统筹 2.板块式（海南）板块式（海南）个人帐户个人帐户|统筹帐户（分道平

17、行运作）统筹帐户（分道平行运作）3.三金市（青岛）三金市（青岛）个人帐户个人帐户 单位调剂金单位调剂金 社会统筹社会统筹 还不成熟，由单位包揽转变为政府主管的社会保还不成熟，由单位包揽转变为政府主管的社会保险机构统一包揽，效率低；事后付费，费用难控制；险机构统一包揽，效率低；事后付费，费用难控制；企业筹资难。企业筹资难。（二）试点改革暴露的主要问题（二）试点改革暴露的主要问题1.筹资比例过高，财政和企业负担较重筹资比例过高，财政和企业负担较重 一些城市往往不是根据财政和企业的实际负担能一些城市往往不是根据财政和企业的实际负担能力，而是根据现实的医疗消费水平和需要确定用人单力，而是根据现实的医疗

18、消费水平和需要确定用人单位缴费率。从已经启动改革方案的位缴费率。从已经启动改革方案的4040个试点城市看，个试点城市看，用人单位缴费率按用人单位缴费率按10%10%以上的城市有以上的城市有2626个，占个，占65%65%，低，低于于10%10%的有的有1414个，占个，占35%35%。2.医药卫生体制改革滞后，费用控制难度加大医药卫生体制改革滞后，费用控制难度加大 职工医疗保障制度试点改革仅限于医疗保障费用职工医疗保障制度试点改革仅限于医疗保障费用的筹措机制和给付制度，没有根本触及医疗机构和医的筹措机制和给付制度，没有根本触及医疗机构和医药体制的改革以及相应经济政策的调整。药体制的改革以及相应

19、经济政策的调整。（三）（三）1998年基本医疗保险制度出台年基本医疗保险制度出台 1.四个特点：四个特点：基本水平基本水平是指基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生产是指基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应。力水平相适应。广泛覆盖广泛覆盖是指保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工。是指保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工。双向负担双向负担是指基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担。是指基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担。统帐结合统帐结合是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的基金管是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的基金管理模式。理模式。2

20、.六个数字：六个数字：6231446第一个第一个 “6”为单位缴费为单位缴费6%左右左右 “2”为个人缴费为个人缴费2%“3”为单位缴费的为单位缴费的30%左右划入个人帐户左右划入个人帐户 “1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右左右第一个第一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左倍左右右第二个第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经 过财政部门核准可以列入成本

21、；过财政部门核准可以列入成本；最后一个最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代代 用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。见基本医疗保险制度的收缴与支付关系图见基本医疗保险制度的收缴与支付关系图 3.北京市的情况北京市的情况 见见北京市基本医疗保险制度图北京市基本医疗保险制度图.doc（四）基本医疗保险制度总评（四）基本医疗保险制度总评1.1.形式由多样变统一形式由多样变统一2.2.范围由小变大范围由小变大3.3.水平由高变低水平由高变低4.4.层次由单一变为多元层次由单一变为多元5.5.资金由单方负担到多方负担

22、资金由单方负担到多方负担6.6.方式由方式由“现收现付现收现付”转变为转变为“统帐结合统帐结合”7.7.管理由管理由“单位单位”转变为转变为“社会社会”根本变化就是实现制度创新和机制转换根本变化就是实现制度创新和机制转换四、职工基本医疗保险制度的分析与反思四、职工基本医疗保险制度的分析与反思（一）（一）“基本医疗基本医疗”的争论的争论（二）统帐模式是否适合医疗保险（二）统帐模式是否适合医疗保险（三）多层次医疗保障如何构建（三）多层次医疗保障如何构建（四）是否解决了原制度中的问题（四）是否解决了原制度中的问题（五）新制度中个人负担费用比重如何（五）新制度中个人负担费用比重如何（六）新制度中的配套

23、机制是否完善（六）新制度中的配套机制是否完善 （一）（一）“基本医疗基本医疗”的争论的争论 什么是基本医疗？什么是基本医疗保险制度？什么是基本医疗？什么是基本医疗保险制度？世界银行世界银行1993年世界发展报告的研究认为：大多数国家政府年世界发展报告的研究认为：大多数国家政府的主要失误是：他们试图向每个人都提供所有的医疗服务，而不的主要失误是：他们试图向每个人都提供所有的医疗服务，而不去区分哪些医疗更必要，哪些患者更需要。去区分哪些医疗更必要，哪些患者更需要。一般认为，基本医疗是指目前所能提供给的、能支付得起的、采一般认为，基本医疗是指目前所能提供给的、能支付得起的、采用适宜技术的医疗服务。基

24、本医疗的界定主要围绕两个问题：保用适宜技术的医疗服务。基本医疗的界定主要围绕两个问题：保险基金支付的可能性、医疗技术提供的可能性。险基金支付的可能性、医疗技术提供的可能性。“基本医疗基本医疗”的界定原则：的界定原则：1、经济学原则、经济学原则 2、保险学原则、保险学原则 3、医学原则、医学原则 4、社会学原则、社会学原则以收定支、以支定收以收定支、以支定收（二）统帐模式是否适合医疗保险（二）统帐模式是否适合医疗保险 1、社会统筹基金职能分析、社会统筹基金职能分析 社会共济、考虑公平、立足当前社会共济、考虑公平、立足当前 2、个人账户职能分析、个人账户职能分析 个人责任、考虑效率、顾及长远个人责

25、任、考虑效率、顾及长远统帐结合的方式不是关键，关键在于责任划分，统帐结合的方式不是关键，关键在于责任划分，在于制度建设价值理念的取舍等在于制度建设价值理念的取舍等各方的行为与责任各方的行为与责任（1）政府：提供医疗卫生经费；合理分配医疗资源，加强宏）政府：提供医疗卫生经费；合理分配医疗资源，加强宏观调控；运用经济手段指导和影响医疗供给方的行为；运用观调控；运用经济手段指导和影响医疗供给方的行为；运用行政手段确保医疗卫生事业的有序进行行政手段确保医疗卫生事业的有序进行（2）医疗保险方：为确保基本医疗保险制度的可持续发展，）医疗保险方：为确保基本医疗保险制度的可持续发展，医疗保险机构将根据医疗保险

26、的需要，加强对医院的宏观调医疗保险机构将根据医疗保险的需要，加强对医院的宏观调控，例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划与原控，例如限制医院数量、调整各级医院功能、合理规划与原布局等。布局等。（3）医疗服务方：作为医疗服务的供方，医院直接决定保障）医疗服务方：作为医疗服务的供方，医院直接决定保障职工基本医疗的社会目标能否实现，从而关系到社会和职工职工基本医疗的社会目标能否实现，从而关系到社会和职工对基本医疗保险的满意度和接受度；作为控制医疗费用的阀对基本医疗保险的满意度和接受度；作为控制医疗费用的阀门，医院控制医疗费用的效率直接关系到维持医院保险收支门，医院控制医疗费用的效率直接关系到维

27、持医院保险收支平衡、促进医疗保险平稳发展的目标；与此同时，医院还必平衡、促进医疗保险平稳发展的目标；与此同时，医院还必须解决自身的生存和发展问题，不断提高服务水平和服务质须解决自身的生存和发展问题，不断提高服务水平和服务质量。量。（三）多层次医疗保障如何构建（三）多层次医疗保障如何构建 需要尽快补上其他层次需要尽快补上其他层次 第一层次：基本医疗保险。第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。第三层次：商业医疗保险。第四层次：社会医疗救助第四层次：社会医疗救助 见多层次医疗保障体系图见多层次医疗保障体系图 城镇多层次医疗保障体系城镇多层次医

28、疗保障体系基本医疗保险基本医疗保险社会统筹个人帐户补充医疗保险补充医疗保险（大额医疗互助（大额医疗互助+企业补充保险企业补充保险）商业医疗保险商业医疗保险（团体险（团体险+个人险）个人险）社会医疗救助社会医疗救助（城市低保人员基本医疗）（城市低保人员基本医疗）住院医疗门诊医疗超额部分超额部分（四）是否解决了原制度中的问题（四）是否解决了原制度中的问题 有一定的成效有一定的成效 但也存在一定的问题：但也存在一定的问题：（1）虽然个人账户能强迫职工储蓄和增加医疗成本意识，但当有病）虽然个人账户能强迫职工储蓄和增加医疗成本意识，但当有病时，病人及其亲人根本是无选择，只能听命于医生决定，要做多少检时，

29、病人及其亲人根本是无选择，只能听命于医生决定，要做多少检查、要交多少诊费，都是无权过问。查、要交多少诊费，都是无权过问。（2）新制度在某程度上减轻病人滥用医疗服务的情况。而对于医生）新制度在某程度上减轻病人滥用医疗服务的情况。而对于医生“滥供滥供”医疗服务的经济诱因，却毫无办法；医生会照样乱开动医疗服务的经济诱因，却毫无办法；医生会照样乱开动 乱检乱检查来提高收费和开支。查来提高收费和开支。（3）新方案在基本药物、基本诊疗技术和基本医疗生活设施和非处）新方案在基本药物、基本诊疗技术和基本医疗生活设施和非处方药等的规范和管制，作出了很大改革和改进，值得肯定。但始终离方药等的规范和管制，作出了很大

30、改革和改进，值得肯定。但始终离不开向医疗保险方面报销，因此，仍然给予医生一定量的经济诱因去不开向医疗保险方面报销，因此，仍然给予医生一定量的经济诱因去乱开药和乱检查。乱开药和乱检查。（五）新制度中个人负担费用比重如何（五）新制度中个人负担费用比重如何以北京为例：以北京为例：政府提供的基本医疗保障和大额互助保障共计可政府提供的基本医疗保障和大额互助保障共计可以为职工提供以为职工提供17万元的医疗费用，但初步推算，万元的医疗费用，但初步推算，如果在职职工要花费到如果在职职工要花费到17万元，相应的个人需要万元，相应的个人需要承担的医药费在承担的医药费在6.8万元左右，这样，个人医疗万元左右，这样，

31、个人医疗花费约占医疗费用总数的花费约占医疗费用总数的40%的比重的比重。北京市基本医疗与大额互助图北京市基本医疗与大额互助图（六）新制度的配套机制是否完善（六）新制度的配套机制是否完善 1.医疗服务方的改革措施医疗服务方的改革措施 2.医药体制改革医药体制改革药品价格因素的影响药品价格因素的影响 3.医疗保险与预防的关系处理医疗保险与预防的关系处理 4.社区服务与专科服务两者的结合力度社区服务与专科服务两者的结合力度 主要参考书目：主要参考书目：郑功成等著郑功成等著 中国社会保障制度变迁与评估中国社会保障制度变迁与评估 中国人民大学出版社中国人民大学出版社 张琪著张琪著 中国医疗保障理论、制度与运行中国医疗保障理论、制度与运行 中国劳动社会保障出版社中国劳动社会保障出版社