糖尿病口服药物的治疗培训讲义课件.ppt

1、糖尿病口服药物的治疗（优选）糖尿病口服药物的治疗评价抗糖尿病药物疗效的新标准除降血糖外评价抗糖尿病药物疗效的新标准除降血糖外还应还应能减少能减少细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度）度）改善或消除胰岛素抵抗或高胰岛素血症改善或消除胰岛素抵抗或高胰岛素血症纠正或改善脂代谢紊乱（高甘油三脂）纠正或改善脂代谢紊乱（高甘油三脂）增加纤溶作用、减少血栓形成增加纤溶作用、减少血栓形成各类口服降糖药物的作用部位各类口服降糖药物的作用部位肠道肠道肝脏肝脏肌肉肌肉糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂磺脲类、磺脲类、瑞格列瑞格列奈奈胰腺胰腺胰岛素胰岛素分泌受分泌受损损高血糖高血糖双胍类双胍类胰岛

2、素增敏剂胰岛素增敏剂双胍类双胍类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖摄取减少糖摄取减少血糖血糖口服抗糖口服抗糖尿病药尿病药(OAD)(OAD)降糖药降糖药(OHA)(OHA)抗高血抗高血糖药糖药(AHA)(AHA)SU胰岛素促泌剂(格列本脲,格列吡嗪,格列齐特,格列喹酮,格列美脲)非SU胰岛素促泌剂(瑞格列奈,那格列奈)双胍类(二甲双胍)糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)噻唑烷烷二酮类(罗格列酮,吡格列酮).口服抗糖尿病药（口服抗糖尿病药（OADOAD）类型）类型一、磺脲类(一一)作用机理作用机理1、促进胰岛细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促进 肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原

3、合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。(二二)常用药物常用药物 第二代第二代 格列本脲格列本脲(优降糖、优降糖、Glibenclamide、Glyburide)格列齐特格列齐特(达美康、达美康、Gliclazide、Diamicron)格列吡嗪格列吡嗪(美吡达、美吡达、Glipizide、Minidiab)格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片(瑞易宁、瑞易宁、Glipizide XL)格列波脲格列波脲(克糖利、克糖利、Glibornuride、Glutril)格列喹酮格列喹酮(糖肾平、糖适平、糖肾平、糖适平、Gliquidone、G

4、lurenorm)第三代第三代 格列美脲格列美脲(亚莫里亚莫里、Glimepiride、Amaryl)磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学化学化学 成分成分 格列苯脲格列苯脲 格列奇特格列奇特 格列吡嗪格列吡嗪 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲 (优降糖）优降糖）(达美康达美康)(美吡达美吡达)(瑞易宁瑞易宁)(糖适平糖适平)(亚莫利亚莫利)达峰时间达峰时间 34h 34h 12h 612h 23h 23h半衰期半衰期 612h 612h 24h 24h 1.53h 9h药效时间药效时间 1624h 1020h 812h 24 h 812h 24h清除途径清

5、除途径 50%尿尿 6070%尿尿 90%尿尿 90%尿尿 5%尿尿 60%尿尿 50%粪便粪便 2030%粪便粪便 10%粪便粪便 10%粪便粪便 95%粪便粪便 40%粪粪便便代谢物代谢物 有降糖作用有降糖作用 抑制血小板抑制血小板 抑制血小板抑制血小板 聚集降血糖聚集降血糖 聚集降血糖脂聚集降血糖脂降糖效果降糖效果 +(三三)适应症适应症 1、胰岛细胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。2、与胰岛素联合用药治疗 2型糖尿病，可减少胰岛素用量。1、胰岛细胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。

6、第三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)5、妊娠分娩、哺乳期；能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,从而降低血压.苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰4、不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用，因作化学 成分 格列苯脲 格列奇特 格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列喹酮 格列美脲五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）4、防止IGT发展为糖尿病。参芪降糖颗粒、只适用于轻症患者3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。(优降糖）(达美康)(美吡达)(

7、瑞易宁)(糖适平)(亚莫利)每天28mg,早上顿服或分早、晚2次服格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)手术、妊娠、分娩及哺乳妇1、低血糖反应 是磺脲类常见的严重副作用口服抗糖尿病药（OAD）类型能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,从而降低血压.糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)参芪降糖颗粒、只适用于轻症患者二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。SU胰岛

8、素促泌剂(格列本脲,格列吡嗪,格列齐特,格列喹酮,格列美脲)糖原异生抑制剂(Emeriamine Emoxir)可用于防止IGT发展为糖尿病第三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)增加纤溶作用、减少血栓形成化学 成分 格列苯脲 格列奇特 格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列喹酮 格列美脲糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰2、糖尿病合并急性代谢紊乱尤其 适用以碳水化合物为主饮食 者。5、妊娠分娩、哺乳期；2、合 并 急 性 代 谢 紊 乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；(四四

9、)副作用副作用1、低血糖反应 是磺脲类常见的严重副作用2、消化道反应3、血液系统反应4、过敏反应5、神经系统反应6、高胰岛素血症和肥胖(五五)禁忌症禁忌症1、1型糖尿病；型糖尿病；2、合、合 并并 急急 性性 代代 谢谢 紊紊 乱并发酮症酸中毒、高渗性乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；昏迷、乳酸性酸中毒；3、严重急、慢性感染；、严重急、慢性感染；4、手术创伤；、手术创伤；5、妊娠分娩、哺乳期；、妊娠分娩、哺乳期；6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；7、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细、血液病如溶血性贫血、白细胞、血小板或全血细胞减少等；胞减

10、少等；8、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物(如磺胺药如磺胺药)过过敏史者；敏史者；9、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。全者。二 非磺脲类促胰岛素分泌剂代表药为瑞格列奈代表药为瑞格列奈(诺和龙、诺和龙、Repaglinide、Novonorm)(一一)作用机理作用机理 通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。副作用有肝功损害,、胃肠道反应等半衰期 612

11、h 612h 24h 24h 1.苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰罗格列酮(文迪雅 Rosiglitazon Avandia)每天23次，每次0.通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。1、胰岛细胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。8、有磺脲类药物或磺脲类相似结构药物(如磺胺药)过敏史者；6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；1、孕妇、哺乳妇、儿童不宜使用可与其它各类口服

12、降糖药及胰岛素合用格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab)聚集降血糖 聚集降血糖脂苦瓜、黄连、葛根、人参、番石榴、每天23次，每次0.2、对血脂的影响 噻唑烷二酮化学结构类似维生素E,也有相似的抗氧化作用,可抑制人低密度脂蛋白胆固醇的脂质过氧化作用,阻止由此引起的动脉粥样硬化,低实验动物的甘油三脂(TG)和游离脂肪酸(FFA)水平.每天23次，每次0.五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）成分北芪、生地、花粉、优降糖2、肝肾功能损害6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；增加纤溶作用、减少血栓形成参芪降糖颗粒、只适用于轻症患者(二二)适应症适应症 经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特

13、别是对餐后高血糖者效更佳。(三三)副作用副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹(四四)禁忌症禁忌症1、1型糖尿病2、糖尿病合并急性代谢紊乱3、严重急慢性感染4、妊娠、分娩、哺乳妇，大手术三 双胍类(一一)作用机理作用机理1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚（二）常用药物（二）常用药物 二甲双胍（降糖片、格华止、二甲双胍（降糖片、格华止、迪化迪化 糖锭、糖锭、美迪康、美迪康、Metfomin)每天每天23次，每次次，每次0.250.5 g,饭后服饭后服 苯乙双胍（降糖苯乙双胍（降糖 灵、灵、phenformin)现

14、现 已逐渐淘汰已逐渐淘汰 (三三)适应症适应症1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者3.二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量4.可用于防止IGT发展为糖尿病 （五）副作用（五）副作用 1、胃肠道反应 2、肝肾功能损害 3、乳酸性酸中毒 4、过敏反应(六六)禁忌症禁忌症1.有肝、肾功能不 全和心肺疾病者2.糖尿病各种急性并发症3.高龄、消瘦患者4.手术、妊娠、分娩及哺乳妇5.严重慢性胃肠道疾病6.酗酒或酒精中毒等四、a糖苷酶抑制剂（一）作用机制（一）作用机制 该药几乎不被吸收入血，在肠道内该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞

15、表面的发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其糖。尤其 适用以碳水化合物为主饮食适用以碳水化合物为主饮食 者。者。抑制糖的分解 延缓糖的吸收u竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶u减缓葡萄糖吸收入血减缓葡萄糖吸收入血拜唐苹拜唐苹寡糖寡糖小肠细胞小肠细胞餐后血糖峰值降低餐后血糖峰值降低 延缓糖的吸收延缓糖的吸收3210消化消

16、化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹后加用拜唐苹后未用拜唐苹未用拜唐苹（二）适应症（二）适应症1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏 剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。(三三)副作用副作用 主要为胃肠道反应。(四四)注意事项注意事项 1、孕妇、哺乳妇、儿童不宜使用 2、严重肝功能异常及严重慢性胃肠道疾 病者慎用。3、药物本身不会引起低血糖，但与磺脲类药 物、胰岛素合用时可发生。4、不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用，因作 用相反。五 胰岛素增敏剂（噻唑

17、烷二酮类）(一一)作用机理作用机理1、对血糖的作用、对血糖的作用 噻唑烷二酮通过增强糖尿病患者外周葡萄糖移去率和抑制肝糖元的输出，改善骨骼肌、肝脏、脂肪组织的胰岛素敏感性，从而使体内胰岛素不受或少受胰岛素抵抗的影响，得以发挥更大作用。其结果是使血循环中的胰岛素及葡萄糖水平下降，达到控制血糖的目的。2、对血脂的影响、对血脂的影响 噻唑烷二酮化学结构类似维生素E,也有相似的抗氧化作用,可抑制人低密度脂蛋白胆固醇的脂质过氧化作用,阻止由此引起的动脉粥样硬化,低实验动物的甘油三脂(TG)和游离脂肪酸(FFA)水平.3.对血压影响对血压影响 能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,从而降低血压

18、.还通过降低胰岛素水平,减低胰岛素的抗尿钠排泄和拟交感神经活性的作用,间接地降低糖尿病患者因高胰岛素血症而引起的高血压.(二二)临床应用临床应用罗格列酮罗格列酮(文迪雅文迪雅 Rosiglitazon Avandia)每天每天28mg,早上顿服或分早、晚早上顿服或分早、晚2次服次服用于用于2型糖尿病患者型糖尿病患者,尤适用肥胖、尤适用肥胖、胰岛素抵胰岛素抵抗者抗者可与其它各类口服降糖药及胰岛素合用可与其它各类口服降糖药及胰岛素合用副作用有肝功损害副作用有肝功损害,、胃肠道反应等、胃肠道反应等六六 中药中药中成药消渴丸成分北芪、生地、花粉、优降糖禁忌不能与磺脲类药物同时使用玉泉丸、消渴冲剂、人参

19、降糖片、六味地黄散参芪降糖颗粒、只适用于轻症患者能减少细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度）(优降糖）(达美康)(美吡达)(瑞易宁)(糖适平)(亚莫利)苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰增加纤溶作用、减少血栓形成清除途径 50%尿 6070%尿 90%尿 90%尿 5%尿 60%尿2、与胰岛素联合用药治疗 2型糖尿病，可减少胰岛素用量。聚集降血糖 聚集降血糖脂能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,从而降低血压.能减少细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度）6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；聚集降血糖 聚集降血糖脂9、有发生严重低血糖倾向者，如严重肝、肾功能不全者。

20、第二代 格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,从而降低血压.每天28mg,早上顿服或分早、晚2次服尤其 适用以碳水化合物为主饮食 者。中药桑白皮、天花粉、五培子食才苦瓜、黄连、葛根、人参、番石榴、南瓜、西瓜非SU胰岛素促泌剂(瑞格列奈,那格列奈)能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,从

21、而降低血压.格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)每天28mg,早上顿服或分早、晚2次服罗格列酮(文迪雅 Rosiglitazon Avandia)用于2型糖尿病患者,尤适用肥胖、胰岛素抵抗者长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；物、胰岛素合用时可发生。清除途径 50%尿 6070%尿 90%尿 90%尿 5%尿 60%尿苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰(优降糖）(达美康)(美吡达)(瑞易宁)(糖适平)(亚莫利)苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰SU胰岛素促泌剂(格

22、列本脲,格列吡嗪,格列齐特,格列喹酮,格列美脲)聚集降血糖 聚集降血糖脂6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；其结果是使血循环中的胰岛素及葡萄糖水平下降，达到控制血糖的目的。聚集降血糖 聚集降血糖脂该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。聚集降血糖 聚集降血糖脂半衰期 612h 612h 24h 24h 1.SU胰岛素促泌剂(格列本脲,格列吡嗪,格列齐特,格列喹酮,格列美脲)尤其 适用以碳水化合物为主饮食 者。成分北芪、生地、花粉、优降糖苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰第

23、三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)4、妊娠、分娩、哺乳妇，大手术增加纤溶作用、减少血栓形成2、对血脂的影响 噻唑烷二酮化学结构类似维生素E,也有相似的抗氧化作用,可抑制人低密度脂蛋白胆固醇的脂质过氧化作用,阻止由此引起的动脉粥样硬化,低实验动物的甘油三脂(TG)和游离脂肪酸(FFA)水平.长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。手术、妊娠、分娩及哺乳妇第三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。每天28mg,早上顿服或分早、晚2次服格列吡嗪(美吡达、Glipi

24、zide、Minidiab)3、乳酸性酸中毒4、防止IGT发展为糖尿病。物、胰岛素合用时可发生。1、促进胰岛细胞释放胰岛素；苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰可用于防止IGT发展为糖尿病2、合 并 急 性 代 谢 紊 乱并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；1、低血糖反应 是磺脲类常见的严重副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,从而降低血压.聚集降血糖 聚集降血糖脂噻唑烷二酮类(罗格列酮,吡格列酮)各类口服降糖药物的作用部位参芪降糖颗粒、只适用于轻症患

25、者促进外周组织利用葡萄糖苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰增加纤溶作用、减少血栓形成聚集降血糖 聚集降血糖脂口服抗糖尿病药（OAD）类型1、胰岛细胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病，已严格控制饮食和适当运动疗法二周以上，血糖仍不达标者。3、乳酸性酸中毒罗格列酮(文迪雅 Rosiglitazon Avandia)聚集降血糖 聚集降血糖脂第二代 格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)(优降糖）(达美康)(美吡达)(瑞易宁)(糖适平)(亚莫利)(优降糖）(达美康)(美吡达)(瑞易宁)(糖适平)(亚莫利)能通过降低血管平滑肌细胞内Ca+浓度而使血管舒张,

26、从而降低血压.格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)聚集降血糖 聚集降血糖脂噻唑烷二酮类(罗格列酮,吡格列酮)每天23次，每次0.糖原异生抑制剂(Emeriamine Emoxir)尤其 适用以碳水化合物为主饮食 者。第三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)Glurenorm)3、乳酸性酸中毒聚集降血糖 聚集降血糖脂增加纤溶作用、减少血栓形成4、不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用，因作糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)增加纤溶作用、减少血栓形成剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。4、防止IGT发展为糖尿病。物、胰岛素合用时可发生。6、高胰

27、岛素血症和肥胖噻唑烷二酮类(罗格列酮,吡格列酮)2、糖尿病合并急性代谢紊乱通过与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca+通道，使细胞外Ca+进入胞 内,促进储存的胰岛素分泌。苦瓜、黄连、葛根、人参、番石榴、3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；桑白皮、天花粉、五培子2、对血脂的影响 噻唑烷二酮化学结构类似维生素E,也有相似的抗氧化作用,可抑制人低密度脂蛋白胆固醇的脂质过氧化作用,阻止由此引起的动脉粥样硬化,低实验动物的甘油三脂(TG)和游离脂肪酸(FFA)水平.4、妊娠、分娩、哺乳妇，大手术该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。增加纤溶作用、减少血栓形成二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量6、严重心、肺、肝、肾、脑等并发症；用于2型糖尿病患者,尤适用肥胖、胰岛素抵抗者代谢物 有降糖作用 抑制血小板 抑制血小板1、低血糖反应 是磺脲类常见的严重副作用聚集降血糖 聚集降血糖脂五 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）苯乙双胍（降糖 灵、phenformin)现 已逐渐淘汰其他1.糖原异生抑制剂(Emeriamine Emoxir)2.胰淀素 Amylin3.口服胰岛素