肝衰竭的内科综合治疗培训课程课件.ppt

1、肝衰竭的内科综合治疗（优选）肝衰竭的内科综合治疗模式模式内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植0 0101020203030404050506060707073-7673-7677-7977-7980-8280-8283-8583-8586-8886-8889-9189-9192-9492-94年年存存活活率率存活率存活率甘露醇甘露醇肝移植肝移植50506060707080809090100100病死率病死率7070年代年代8080年代年代9090年代年代急性肝衰急性肝衰竭竭亚急性肝亚急性肝衰竭衰竭202040406060808010010019741974年前年前1

2、9751975年后年后198019801983-19861983-1986 1986-19901986-1990时间时间病死率（病死率（%）25例存活的重型肝炎患者例存活的重型肝炎患者(1例例急性重型肝炎急性重型肝炎24例亚急性重型肝例亚急性重型肝炎炎)在在 出院前接受第二次肝活检出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的果是好的,重型肝炎的治疗有效显重型肝炎的治疗有效显著。著。病理学诊断病理学诊断 例数例数 亚急性重型肝炎（早期）亚急性重型肝炎（早期）7 慢性肝炎（轻型）慢性肝炎（轻型）9 慢性肝炎（中型）慢性肝炎（中型）7 亚急性重型肝炎亚急性

3、重型肝炎+肝硬化肝硬化 2 基本临床表现基本临床表现q肝性脑病和脑水肿肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调能失调临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）肝性脑病新分类法肝性脑病新分类法类型类型 定定 义义 亚组亚组 临床特点临床特点A型型 B型型 C型型 急性肝衰竭相关脑病急性肝衰竭相关脑病有门体分流而无肝有门体分流而无肝细胞损害脑病细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压肝硬化及门静脉高压或有门体分流或有门体分流 发作性发作性 有诱因有诱

4、因 自发性自发性 复发性复发性 持续性持续性 轻轻 重重 依赖治疗依赖治疗 轻微轻微杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察指标 制冷前平均值 制冷后平均值无尿：24小时尿量40-50ml6x,r=0.-降低肠道PH、降低血氨*：与对照组比较，P0.抑制内毒素引起的细胞因子级链反应无尿：24小时尿量40-50ml尿钠排泄（mmol/24h）0.提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿6x,r=0.脑灌注压(mmHg)45 70*尿量（

5、ml/24h）62867 57256 81176*肝性脑病的治疗方案肝性脑病的治疗方案v治疗目的治疗目的 提供支持治疗提供支持治疗 确定和去除诱因确定和去除诱因 从肠道中减少氨的形成从肠道中减少氨的形成 评估长期治疗须要的可能性如肝移植评估长期治疗须要的可能性如肝移植谷氨酸钾钠的认识谷氨酸钾钠的认识q已有已有40多年的历史多年的历史q暂时性降低血氨暂时性降低血氨q不能改善脑组织内的氨浓度不能改善脑组织内的氨浓度q可引起代谢性碱中毒可引起代谢性碱中毒 鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支善支/

6、芳比值，降低血氨，降低脑水肿。芳比值，降低血氨，降低脑水肿。表表1 7例急性肝衰竭和其它难治性颅例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用内压增高的患者适度低温的作用指标指标 制冷前平均值制冷前平均值 制冷后平均值制冷后平均值脑血流量脑血流量 103 44*（ml.Kg-1.min-1）颅内压（颅内压（mmHg）45 16*脑灌注压脑灌注压(mmHg)45 70*脑对氨的代谢率脑对氨的代谢率 260 -3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P0.0525例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在 出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,

7、重型肝炎的治疗有效显著。或有门体分流 发作性 有诱因当前治疗须要达到的共识鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。脑对氨的代谢率 260 -3*抑制内毒素引起的细胞因子级链反应递度增加产生脑水肿则易导致脑疝。降低TNF、IL-6乳果糖灌肠（胃管）抑制内毒素引起的细胞因子级链反应以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调重凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）纠正诱发因素动静脉氧差 正常 减少不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）肝硬化肝性脑病的治疗步骤肝硬化肝性脑

8、病的治疗步骤急性治疗急性治疗 纠正诱发因素纠正诱发因素 静脉补液静脉补液 OA静滴静滴 乳果糖灌肠（胃管）乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼氟马西尼慢性处理慢性处理 避免诱因避免诱因 OA口服口服 口服乳果糖口服乳果糖 锌补充锌补充 考虑肝移植考虑肝移植继续监护观察继续监护观察 补液补液 抗生素抗生素蔬菜等食物蔬菜等食物补充补充BCAA如果蛋白耐受如果蛋白耐受50g可考虑可考虑 脑水肿脑水肿 缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿动力学改变等都可引起脑水肿 产生脑水肿则易导致脑疝。产生脑水肿则易导致脑疝。脑水肿防治脑水肿防治 脱水剂：脱水剂：25%山梨醇

9、（山梨醇（Sorbitol）20%甘露醇（甘露醇（Mannitol）每次每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴完，滴完，每每4-6小时小时1次次颅内压的监测每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010203040ICP max(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385 p0.01,n=97肝昏迷等级肝昏迷等级凝血障碍凝血障碍q凝血因子合成减少凝血因子合成减少纤维蛋白原纤维蛋白原维生素维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子依赖性凝血因子合成减少：因子因子因子VII、和和因子因子等。等。q抗凝物质合成减少抗凝物质合成减少抗凝血酶抗凝血酶（AT-）蛋白蛋白C

10、 等等凝血障碍凝血障碍q凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶继发性纤溶q血小板数量和功能的异常血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板数量减少血小板功能异常血小板功能异常造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）2%数字连接实验：69.拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。脑对氨的代谢率 260 -3*20%甘露醇（Mannitol）急性肝衰竭的存活率 -仅3-4级肝性脑病补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿提

11、高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识-纠正菌群失调无尿：24小时尿量40-50ml维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子轻微血压 正常或降低 降低（下降4KPa）肝性脑病、脑水肿的处理临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）支持病人度过 HRS，等待肝移植。静脉补液造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。自发性乳果糖灌肠（胃管）M肝肾综合征（临床实验室及形态肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾学上都无肾 脏病表现）脏病表现）M少尿；少尿；24小时尿量小时尿量400-500mlM无尿：无尿：24小时尿量小时尿量40-50ml肝肾综合征肝肾综合征

12、分型分型 I 型型 II型型心脏指数心脏指数 正常或降低正常或降低 升高升高血压血压 正常或降低正常或降低 降低（下降降低（下降4KPa）周围血管阻力周围血管阻力 正常或升高正常或升高 降低降低 容量容量 降低降低 正常正常尿尿Na含量含量 10umol/L 10umol/L动静脉氧差动静脉氧差 正常正常 减少减少发病数发病数 少见少见 多见多见其他表现其他表现 难治性腹水难治性腹水 肝性脑病肝性脑病 肝静脉契压升高肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的肝脏进一步损害的 下腔静脉与右房压力下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血诱因如手术、出血 递度增加递度增加表表2 9例肝肾综合征患者特利加压素（例肝

13、肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能）或安慰剂组对血液动力学、肾功能 和激素的作用和激素的作用 对照组对照组 安慰剂组安慰剂组 特别加压素特别加压素 基础动脉压基础动脉压(mmHg)804 833 765安慰剂或特利加压素治疗安慰剂或特利加压素治疗 后后60分钟的动脉压分钟的动脉压(mmHg)795 885*基础心率基础心率(心率心率/分分)803 852 823安慰剂或特别加压素治疗安慰剂或特别加压素治疗后后60分钟的心率分钟的心率 852 783肌酐清除率（肌酐清除率（ml/分）分）152 163 274*尿钠排泄（尿钠排泄（mmol/24h）0

14、.60.1 0.60.1 9.37.2尿量（尿量（ml/24h）62867 57256 81176*血浆浓度（血浆浓度（pg/ml）肾素肾素 23166 20270 11238*醛固酮醛固酮 135233 1227378 1098413*心钠素心钠素 0.30.3 1.20.6*动脉压和心率测定值是每天晚上动脉压和心率测定值是每天晚上8时时*:与基线和安慰剂比较，与基线和安慰剂比较，P0.05；*:与对照组和安慰剂比较，与对照组和安慰剂比较，P0.05；*：与对照组比较，：与对照组比较，P0.05 感染感染 原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎 肺部感染肺部感染 败血症败血症 尿路感染尿路感染

15、 肠道和肠道感染肠道和肠道感染 真菌感染真菌感染提高对全身炎症反应综合征（提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识）的治疗认识v减少肠道内毒素的吸收减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇乳果糖、乳梨醇 -降低肠道降低肠道PH、降低血氨、降低血氨 -抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生 -轻泻可排出肠道内腐败物质轻泻可排出肠道内腐败物质提高对全身炎症反应综合征（提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识）的治疗认识v减少肠道内毒素的吸收减少肠道内毒素的吸收 微生态制剂微生态制剂 -纠正菌群失调纠正菌群失调 -减少内毒素产生减少内毒素产生 肠道内营养肠道内营养

16、 -保护肠粘膜正常结构和屏障功能保护肠粘膜正常结构和屏障功能提高对全身炎症反应综合征（提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识）的治疗认识v提高机体的免疫功能提高机体的免疫功能 胸腺素胸腺素1 增强巨噬细胞、中性白细胞活性增强巨噬细胞、中性白细胞活性 抑制内毒素引起的细胞因子级链反应抑制内毒素引起的细胞因子级链反应 降低内毒素血症降低内毒素血症 降低降低TNF、IL-6菌毒并治菌毒并治v抗生素应用抗生素应用 抗感染抗感染 导致内毒素释放导致内毒素释放v抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群 内酰胺类内酰胺类 喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖甙类氨基糖甙类多粘菌素

17、多粘菌素B 抗内毒素作用抗内毒素作用 对肾脏有毒性对肾脏有毒性 未能直接用于人体抗内毒素的治疗未能直接用于人体抗内毒素的治疗应用药物胶链技术应用药物胶链技术 多粘菌素多粘菌素与与Dextran70 连接连接 可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力 须进一步验证须进一步验证内毒素抗体内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、内毒素抗体的临床应用和疗效、安全安全 性有待进一步探讨性有待进一步探讨细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 可溶性可溶性CD14和和LPS结合位点的单结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。克隆抗体，目前正在研究中。血液净化技术血液净化技术v血浆置换（血浆置换

18、（PE）白蛋白与白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素的游离内毒素v连续血液净化连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF(连续性血液滤过透析连续性血液滤过透析)治疗治疗ALF肝肝性脑病的存活率可达性脑病的存活率可达55%。当前治疗须要达到的共识当前治疗须要达到的共识v抗病毒治疗抗病毒治疗 拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。后乙肝复发的作用。对对60例，乙肝移植。（平均随访例，乙肝移植。（平均随访15个月）个月）未治疗的，乙肝复发未治疗的，乙肝复发13.4

19、%(8例例)应用治疗的，无应用治疗的，无1例复发。例复发。凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识-纠正菌群失调3 1.尿Na含量 10umol/L 10umol/L肝硬化肝性脑病的治疗步骤3 1.杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察*:与对照组和安慰剂比较，P0.肝性脑病、脑水肿的处理抑制内毒素引起的细胞因子级链反应依赖治疗增强巨噬细胞、中性白细胞活性产生脑水肿则易导致脑疝。鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。复发性当前治疗须要达到的共识或有门体分流 发作性

20、有诱因2%数字连接实验：69.可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力对照组 安慰剂组 特别加压素依赖治疗20%甘露醇（Mannitol）肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。支持病人度过 HRS，等待肝移植。0%脑电图：86.白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素乳果糖灌肠（胃管）25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在 出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲

21、酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。*：与对照组比较，P0.下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识依赖治疗每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）血压 正常或降低 降低（下降4KPa）尿量（ml/24h）62867 57256 81176*或有门体分流 发作性 有诱因利尿剂的应用：速尿、安体舒通未治疗的，乙肝复发13.提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识6x,r=0.动静脉氧差 正常 减少*:与基线和安慰剂比较，P0.或有门体分流 发作性 有诱因

22、产生脑水肿则易导致脑疝。醛固酮 135233 1227378 1098413*I 型 II型当前治疗须要达到的共识25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在 出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。1 9.动脉压和心率测定值是每天晚上8时6542有改善微循环的作用凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）动脉压和心率测定值是每天晚上8时支持病人度过 HRS，等待肝移植。尿钠排泄（mmol/24h）0.未能直接用于人体抗内毒素的治疗3 1.当前治疗须要达到的共识当前治疗须要达到的共识v失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制毒明显复制 拉米啶的治疗（合理应用）拉米啶的治疗（合理应用）抗病毒药抗病毒药 不能逆转肝脏结构。不能逆转肝脏结构。可提高近期生存率，不能改变结局。可提高近期生存率，不能改变结局。如出现如出现YMDD变异，使病情可能恶化。变异，使病情可能恶化。