连续性肾脏替代治疗常用技术及护理课件1.pptx

1、概念及简史概念及简史 应用指征及临床应用应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗模式及其原理治疗前准备治疗前准备 治疗中的观察及护理治疗中的观察及护理12345ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 肾脏肾脏 治疗治疗连续性连续性替代替代v -“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at

2、 being applied for 24 hours/day.”-CRRTv 最初由最初由SliversteinSliverstein等在等在19741974提出，提出，19771977年由德国医生年由德国医生KramerKramer开始应用，从此开始应用，从此CRRTCRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中获得广泛应用。患者治疗中获得广泛应用。v 近年来，近年来，CRRTCRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。v

3、CRRTCRRT技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存率。率。CRRT应应用用指指征征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5）也可考虑

4、进行CRRT治疗。CRRT重症急性肾衰中应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征挤压综合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者败血症休克的患者CRRT的治疗模式的治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤过连续性血液滤过CAVHD or CVVHD连续性血液透析连续性血液透析CAVHDF or CVVHDF 连续性血

5、液透析滤过连续性血液透析滤过 CHFD连续性高流量透析连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝体外人工肝v“C”“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的v“AVAV或或VV”VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉静脉v“H H、HDHD或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式 H=HF=hemofiltrationH=HF=hemofiltration HD=hemodialysis HD=hemodialysis HDF=hemodiafiltraion HDF=h

6、emodiafiltraion H H 血血 D D 透透 F F 滤滤 U U超超CRRT命名系统命名系统弥散作用弥散作用-“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.“H、HD或HDF”指透析方式（六）高容量血液滤过(HVHF)（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存

7、放时间应小于24治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或CRRT 治疗中通常选择中心静脉置管Qf：28 mlmin，超滤总量60Ld。HDF=hemodiafiltraionCRRT治疗中常见机器报警及原因（五）连续性高流量透析(CHFD)CRRT的原理HVHFCa+1.Qb：50-200 mlmin；暂时将输入/废液Y型管悬挂在预冲钩上置换液2、解除管路受压、扭曲状态CRRT的原理CVVH根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。（一）缓慢连续性超滤（一）缓慢连续性超滤(

8、SCUF)1、原理原理 SCUF主要原理是以对流的方式清主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：分为两种类型：动脉动脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(AVSCUF)；静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)。动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器SCUF模式图模式图病人体内病人体内2、标准：、标准：应用低通量透析器；应用低通量透析器；Qb:50

9、200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早年早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。应用高通量滤器。SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。降低或管道扭曲可使血流量降低。（一）缓慢连续性超滤（一）缓慢连续性超滤(SCUF)（二）（二）连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)1、原理：、原理：CAVH是利用人体动静脉之间压力差，是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能

10、、低阻力的滤器驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为。平均动脉压为8012kPa(60-90 mmHg)时，血时，血流量可达流量可达50100 mlmin，以对流的原理清除体，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器人体人体CAVH模式图模式图肝素泵肝素泵置换液置换液取样口取样口（二）（二）连续性

11、动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)每天超滤每天超滤1218L的液体，相当于肾小的液体，相当于肾小球滤过率球滤过率812mlmin。其原理与血液滤。其原理与血液滤过过(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比血相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析液透析(HD)前进一步，又由于它是连续滤前进一步，又由于它是连续滤过，故比过，故比HF更接近于肾小球滤过功能。更接近于肾小球滤过功能。2、标准：标准：应用高通量血液滤过器；应用高通量血液滤过器；血流量血流量(Qb)：50-100 mlmin；超滤率；超滤率(Qf)：8-12 mimin；补充置换液。补充置换液。技术的不足是对溶质的清除能力很有限，

12、最大技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在超滤量仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数，假设尿素的筛选系数为为1.0，尿素清除量也不会超过，尿素清除量也不会超过18 L24h。（二）（二）连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)(二二)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)1、原理、原理 CVVH清除溶质的原理与清除溶质的原理与CAVH相相同，不同之处是采用中心静脉同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉股静脉，颈静脉及锁骨下静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。，应用血泵驱动进

13、行体外血液循环。动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液置换液置换液血滤器血滤器蠕动泵蠕动泵CVVH模式图模式图(二二)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)2、标准：、标准：应用高通量血液滤过器；应用高通量血液滤过器；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；补充置换液。补充置换液。3、优点：、优点：CVVH采用静脉采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉驱动血液循环，因此也

14、有人称血泵辅助的连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血流量可达血流量可达100200 mlmin，一般采用，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36 Ld。用前。用前稀释法时，置换液可增加到稀释法时，置换液可增加到4856 Ld。由于前稀释。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。的比例，肝素用量明显减少。连续性静连续性静-静脉血液滤过静脉血液滤过(CV

15、VH)(二二)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)敷料潮湿或被污染时及时更换1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。当机器显示透析液或置换液已空或废液这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。2、解除管路受压、扭曲的状态目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会静脉留置单针双

16、腔导管建立血管通路；超滤过程由速度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。-“任何体外循环血液净化治疗，打算在Ca+1.松开废液、输入、回输和导管管路。CRRT的原理CAVHD/CVVHD静脉引出(CVVHD)Qd：50200 mlmin。应用高通量血液滤过器；Qf:815 mlmin；（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)原理原理 CAVHDCAVHD溶质转运主要依赖于弥散及少量溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。当透析液流量为对流。当透析液流量为15 ml15 mlmin(min(

17、此量小于血流此量小于血流量量)可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从可从CAVHCAVH的的9.5 ml9.5 mlminmin增加至增加至23 ml23 mlminmin，当透，当透析液流量增加至析液流量增加至50 ml50 mlminmin左右时，则溶质的清除左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加。可进一步提高。超过此值清除率不再增加。透析液透析液血滤器血滤器泵泵动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)静脉端静脉端滤出液滤出液

18、透析液透析液CAVHD/CVVHD模式图模式图1.CAVHD 标准标准 应用低通量透析器；应用低通量透析器；透析液逆向输入；透析液逆向输入；Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin；透析液流量透析液流量(Qd)：1020mlmin。（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)2.CVVHD 标准标准 应用低通量透析器；应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin；Qd

19、：1020 mlmin。（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)CVVHD至少比至少比CVVH多两个优点：多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或或 伴有伴有MODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUN在在25mmol L以下；以下；每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。1、原理原理 CAVHDFCAVHDF也是在也是在CAVHCAVH的基础上发展起的基础上发展起来的，加做透析以弥补来的，加做透析以弥补CAVHCAVH对氮质清除不足的缺点对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加。溶质清除率增加404

20、0。CVVHDFCVVHDF是在是在CVVHCVVH的基础上发展起来的。溶质清的基础上发展起来的。溶质清除的原理与除的原理与CAVHDFCAVHDF完全相同，不同点是采用静脉完全相同，不同点是采用静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。(四）连续性动四）连续性动(静静)-)-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 (CAVHDF(CAVHDF与与CVVHDF)CVVHDF)静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透析液动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)泵泵2 2、标准、标准1.CAV

21、HDF 1.CAVHDF 2.CVVHDF2.CVVHDF特点特点 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:100200 mlQb:100200 mlminmin；Qf:815 mlQf:815 mlminmin；QdQd：2040mL2040mLminmin。(四）连续性动四）连续性动(静静)-)-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 (CAVHDF(CAVHDF与与CVVHDF)CVVHDF)（五）连续性高流量透析（五）连续性高流量透析(CHFD)ARF伴高分解代谢患者，尿素清除率需达伴高分解代谢患者，尿素清除率需达

22、2030 Ld以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在中分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴住院的患者多伴有有ARF、败血症、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分和高分解代谢，血浆中的中分子物质子物质(分子量分子量5005000)增高，如化学介质、血管活性增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子物质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等等)。1992年提出年提出CVVHFD，这个系统包括连续性血液透析，这个

23、系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸碳酸氢盐透析液以氢盐透析液以100 mlmin的速度再循环。超滤过程由速的速度再循环。超滤过程由速度不同的两个泵度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，当透析析相比能增加清除大分子物质，当透析4h透析袋中尿素和透析袋中尿素和肌酐浓度

24、与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达除率可达60 Ld。（五）连续性高流量透析（五）连续性高流量透析(CHFD)CVVHFD超滤超滤-反超滤模式图反超滤模式图 标准：标准：应用高通量滤器；应用高通量滤器；透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；换液；Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin，Qd：50200 mlmin。（五）连续性高流量透析（五）连续性高流量透析(CHFD)(CHFD)（六）高容量血液滤过（六）高容量血液滤过(HVHF)败血症休充患者在败血症休充患者在H

25、FHF中输入置换液速度中输入置换液速度可达可达6L6Lh h，如果持续进行，如果持续进行CVVHCVVH，每天输入置，每天输入置换液换液50L50L，则称为，则称为HVHFHVHF。而。而HVHF(50LHVHF(50Ld)d)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用。国内应用HVHFHVHF治疗治疗MODSMODS，证实，证实HVHFHVHF能清除能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。大量细胞因子，改善血流动力学参数。（六六）高容量血液滤过）高容量血液滤过(HVHF)标准标准HVHF有两种方法：有两种方法：标准标准CVVH，超滤量维持在，超滤量

26、维持在34 Lh；夜间标准夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量维持，白天开始超滤量6 Lh，超滤总量超滤总量60Ld。一般要求应用高通量滤器，。一般要求应用高通量滤器，面积面积1.6-2.2m2，补充置换液。，补充置换液。（1）KM-8900(日本,日科公司)Qd：2040mLmin。由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典)需医生处方只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴有ARF、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分子物质(分子量5005000)增

27、高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等)。CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF代谢失调，需特殊透析液CAVHD/CVVHD模式图近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会择合适的抗凝方法和抗凝CRRT的原理SCUFMODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐(八)体外人工肝-ELADQb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；Qd：50200 mlmin。超滤过程由速度不

28、同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。CRRT治疗中常见机器报警及原因1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜（七）连续性血浆滤过吸咐（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA)(CPFA)19981998年年TettaTetta等提出等提出CPFACPFA，应用血浆滤过器，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内返回体内(不需要补充置换液。不需要补充置换液。QbQb：5050200

29、ml200 mlminmin，QfQf：202030 mi30 mimin min 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。CPFACPFA也可以与也可以与HFHF或或HDHD联合应用。联合应用。动脉端动脉端静脉端静脉端滤滤过过液液血浆分离器血浆分离器病人体内病人体内血浆吸附器血浆吸附器CPFACPFA模式图模式图(八八)体外人工肝体外人工肝-ELAD 氧合器氧合器炭柱炭柱空心纤维生物反应器装有附空心纤维生物反应器装有附在葡聚糖微小载体上的培养在葡聚糖微小载体上的培养肝细胞肝细胞细胞过滤器细胞过滤器血浆存储器血浆存储器(加热加热)血浆分离器血浆分离器40

30、0ml/min 空心纤维生物反应器空心纤维生物反应器装有装有200克培养肝细胞克培养肝细胞细胞过滤器细胞过滤器滤液滤液20ml/min病人体内病人体内(八八)体外人工肝体外人工肝-ELAD环境准备病人准备物品准备基础护理后开始CRRT治疗有条件的对环境进行消毒严格限制患者家属进入CRRT的医疗场所概 述:建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。种类：临时性中心静脉置管 动静脉瘘管 动静脉直接穿刺CRRT 治疗中通常选择治疗中通常选择中心静脉置管中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较三种静脉穿刺置管的比较股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度技术难度 容易

31、容易较难较难难难活动活动受限制受限制不受限制不受限制不受限制不受限制留置时间留置时间较短较短较长较长较长较长穿刺并发症穿刺并发症较轻较轻较轻较轻严重严重感染感染易发生易发生不易发生不易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和静脉血栓形成和（或）狭窄（或）狭窄不易发生不易发生较少较少多多临床上常选用颈内静脉置管临床上常选用颈内静脉置管 机器及配套的管路 抗凝剂 透析液 置换液 我科用于床旁我科用于床旁CRRT的机器类型：的机器类型：（1）KM-8900(日本日本,日科公司日科公司)（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)（3）Diapact CRRT(BBraun)（4）Pri

32、sma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐(八)体外人工肝-ELAD择合适的抗凝方法和抗凝（六）高容量血液滤过(HVHF)人机分离准备就绪后，按继续CRRT治疗中常见机器报警及原因由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立1、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶（五）连续性高流量透析(CHFD)CRRT的原理SCUFCL 111.（五）连续性高流量透析(CHFD)CVVHFD超滤-反超滤模式图应用低通量透析器；Qd：50200 mlmin。(CAVHD及CVVHD)物品准备-抗 凝 剂由

33、于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；择合适的抗凝方法和抗凝（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于24KM-8900（日本，日科公司）（日本，日科公司）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典瑞典)Diapact CRRT(BBraun)Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，肝素泵肝素泵压力监测点压力监测点血泵血泵透析液泵透析液泵置换液泵置换液泵废液泵废

34、液泵Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，物品准备物品准备-应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板减少症出血 良好 抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和减少出血 良好 PTT/ACT 枸橼酸 出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺环素 降低出血危险严重高血压不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险虑过膜凝血不足 需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量剂，既保证抗凝效果充分，

35、-50 to 150体外循环中抗凝剂的应用（六）高容量血液滤过(HVHF)物品准备-置换液CAVHDF/CVVHDF模式图Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；2、解除滤液管扭曲或夹闭状态Qf：13 mlmin；Na+135mmol/L-“任何体外循环血液净化治疗，打算在“H、HD或HDF”指透析方式Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)（五）连续性高流量透析(CHFD)清除液体，但不影响心输出量Qf：28 mlmin，加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可

36、追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液暂时将输入/废液Y型管悬挂在预冲钩上物品准备物品准备-推动扩散转运 需医生处方 包含人体生理浓度的电解质种类和量 定义在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。特性物品准备物品准备-置换液置换液在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。推动对流转运需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入定义特性前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力

37、大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少物品准备物品准备-置换液置换液两种置换方法的比较两种置换方法的比较乳酸盐置换液乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液碳酸氢盐置换液 物品准备物品准备-置换液置换液MODS及败血症伴乳酸酸中及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐用乳酸盐 置换液种类置换液种类Na+135mmol/LK+3.0mmol/LHCO3 28mmol/LCL 111.5mmol/LCa+1.5mmol/L葡萄糖 10.1mmol/L物品准备物品准备-置换液置换液（1 1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（

38、2 2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3 3）碳酸氢盐置换液应现配现用）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于存放时间应小于24 24 小时，常温保存。小时，常温保存。（4 4）将每一组置换液利用无菌技术注入）将每一组置换液利用无菌技术注入3L3L袋中，形成袋中，形成 密闭状态并在密闭状态并在3L3L袋上注明患者姓名、床号、各治袋上注明患者姓名、床号、各治 疗参数及配制时间。疗参数及配制时间。在线配制置换液方法及注意点在线配制置换液方法及注意点将底盘按入支架内将底盘按入支架内沿管路导引夹安装管路沿管路导引夹安装管路安装所有的压力接头安

39、装所有的压力接头将放电圈按入导杆将放电圈按入导杆将废液管路按入漏血探测器将废液管路按入漏血探测器打开废液秤，悬挂收集打开废液秤，悬挂收集/废液袋，废液袋，关闭秤关闭秤暂时将输入暂时将输入/废液废液Y型管悬挂在型管悬挂在预冲钩上预冲钩上将回输管路插入空气探测器和将回输管路插入空气探测器和回输管夹内，关闭空气探测器回输管夹内，关闭空气探测器门门将排气室置于其支架上将排气室置于其支架上将排气室监控管连接到回输压将排气室监控管连接到回输压力接头端口力接头端口load.mpg安安装装管管路路流流程程夹紧所有的夹紧所有的Y型管和输入、废型管和输入、废液与回输管路液与回输管路从从Y型管断开输入管连接到导型管

40、断开输入管连接到导管上的红色导管口上管上的红色导管口上从收集从收集/废液袋断开回输管路；废液袋断开回输管路；连接到导管上的蓝色端口上连接到导管上的蓝色端口上夹紧所有不使用的管路；确认夹紧所有不使用的管路；确认是否正确设置；按是否正确设置；按“开始开始”按按钮开始治疗钮开始治疗从从Y型管断开废液管路，连接型管断开废液管路，连接到收集袋到收集袋/废液袋未用接口上废液袋未用接口上松开废液、输入、回输和导管松开废液、输入、回输和导管管路。用患者最近的、一侧的管路。用患者最近的、一侧的夹子固定输入、夹子固定输入、PBP和回输管和回输管路路connect_patient.mpg上上机机流流程程按按“回血回

41、血”输入所需的回血速率，按输入所需的回血速率，按“血液血液”并并使用箭头键进行修改，准备就绪后，使用箭头键进行修改，准备就绪后，请按请按ENTER键键将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上人机分离准备就绪后，按继续人机分离准备就绪后，按继续夹紧输入管，从患者处断开管路夹紧输入管，从患者处断开管路长按长按“开始回输开始回输”，回输所需的血液量，回输所需的血液量将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹return_blood.mpg结结束束治治疗疗流流程程夹紧配套的所有的管路夹紧配套的所有的管路从注射器上断开注射器管路从注射器上断开注射器管路按按“卸装

42、卸装”，从泵槽中卸下泵管，从泵槽中卸下泵管按按“卸装卸装”之前，确保患者已经下机之前，确保患者已经下机心理护理严密观察病情变化血管通路的护理液体管理机器运行状态的观察及护理在治疗前患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。生命体征的监测常见并发症的观察方法方法采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处理当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。生命体征的监测生命体征的监测出 血凝 血感 染常见并发症的观

43、察常见并发症的观察近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液return_blood.K+3.-50 to 150当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转“H、HD或HDF”指透析方式超滤总量60Ld。将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液标准CVVH，超滤量维持在34 Lh；（3）Diapact CRRT(BBraun)CRRT的原理CVVH严重全身炎症反应综合征血液滤过 Hemofiltration(HF)从注射器上

44、断开注射器管路松开废液、输入、回输和导管管路。KM-8900（日本，日科公司）应用低通量透析器；是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察预防及早发现出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持用，建议静脉壶平面保持2/32/3水平水平如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗

45、透析器提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素或泵前滴注小剂量肝素因血流量低易凝血因血流量低易凝血 及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会保持合适的静脉壶血液平面避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和和CRRTCRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节过程中的无菌技术是预防感染的重要环节

46、每日局部换药每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换敷料潮湿或被污染时及时更换CRRTCRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露严格执行无菌操作严格执行无菌操作加强留置导管的护理加强留置导管的护理监测体温变化监测体温变化操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布每日消毒置管口，用无菌敷料覆

47、盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血固定，防止扭曲、污染、渗血保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会 补偿液体补偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过 清除液体清除液体，但不影响心输出量但不影响心输出量目标目标 超滤量超滤量 置换液和透析液置换液和透析液 病人的出入液量病人的出入液量内容内容详细记录出入液量，保持出入量平衡在详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要的治疗中至关重要入入量量治疗量饮食总入量4000 04000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000ml1300ml=2

48、700ml Prisma 系统具有自动的液体系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预并掌握机器常见报警识别、预防和排除对防和排除对CRRTCRRT治疗的持续治疗的持续进行非常重要进行非常重要当机器出现当机器出现报警报警时，应根据提示，及时查时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转的正常运转每每1h1h认真观察并记录机器上所显示的各种认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各

49、种液体量及各种压力压力数据等数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立新建立动脉压动脉压-50 to 150滤器前压滤器前压+100 to 250废液压废液压+50 to-150静脉压静脉压+50 to 150动脉压动脉压（PA）静脉压静脉压（PV）滤器前压滤器前压（PBF）废液压废液压（PF）跨膜压跨膜压（TMP）机器上显示机器上显示的英文表示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义定义血泵前的压血泵前的压力力血液流回体血液流回体内的压力内的压力滤器前体外

50、滤器前体外循环最高处循环最高处的压力的压力超滤液泵所超滤液泵所产生的压力产生的压力滤器完成目滤器完成目前设定超滤前设定超滤率的压力率的压力监测意义监测意义 各监测值不在正常范围内时需要进行干预各监测值不在正常范围内时需要进行干预当机器出现当机器出现报警报警时，应根据提示，及时查时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转的正常运转每每1h1h认真观察并记录机器上所显示的各种认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种液体量及各种压力压力数据等数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立新建立机器