重症医学资质培训血液净化技术的方法实用版课件.ppt

1、重症医学资质培训血液净化技术的方法（优选）重症医学资质培训血液净化（优选）重症医学资质培训血液净化技术的方法技术的方法概述概述 血液净化血液净化(Blood Purification)(Blood Purification)清除体内水分和溶质的技术的总称清除体内水分和溶质的技术的总称 常用方法常用方法血液滤过血液滤过血液透析血液透析免疫吸附免疫吸附内毒素吸附内毒素吸附血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换目录目录 溶质清除机制溶质清除机制 血液净化模式血液净化模式 处方的主要元素处方的主要元素滤器滤器置换液置换液血管通路血管通路适应症适应症溶质清除机制溶质清除机制 弥散机制弥散机制 对流机制对流机制

2、 吸附作用吸附作用弥散机制弥散机制 半透膜半透膜 动力：浓度差动力：浓度差 血液透析血液透析/血液透析滤过血液透析滤过 小分子溶质清除小分子溶质清除相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关 对流机制对流机制 半透膜半透膜 动力：压力差动力：压力差 血液滤过血液滤过/血液透析滤过血液透析滤过 水和中、小分子溶质清除水和中、小分子溶质清除 效率效率与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关血泵血泵血泵吸附机制吸附机制 滤过膜的吸附作用滤过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力电荷作用或范德华力 中分子溶质清除中分子溶质

3、清除 吸附饱和的时间吸附饱和的时间与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关重症医学资质培训血液净化技术的方法指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源一般将APTT维持在正常值的11.血液净化(Blood Purification)高通量血液透析（highflux hemodialysis,HFD）第4 组:5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml,必要时加10%氯化钾1015ml聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）指滤器对中分子量物质的清除能力无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源高通量血液透析

4、（highflux hemodialysis,HFD）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）血液滤过（Hemofiltration,HF）一般以1000 1666 IU/h滤器前持续输注滤器后离子钙浓度保持在0.血液透析/血液透析滤过高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）血液净化模式血液净化模式常用模式常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透析CVVHD高通量血液透析HFD低效延时每日透析SLEDD连续动静脉血液滤过CAVH连续静静脉血液滤过CVVH高容量血液滤过HVHF连

5、续动静脉血液滤过透析CAVHDF连续静静脉血液滤过透析CVVHDF血浆滤过吸附PFA血液透析（血液透析（hemodialysis,HD）溶质清除机制溶质清除机制 弥散弥散 极少吸附和对流极少吸附和对流透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHD透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHD血泵血液滤过（血液滤过（Hemofiltration,HF）溶质清除机制溶质清除机制对流对流吸附吸附超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（前稀释法）血泵置换液超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（后稀释法）血泵置换液血液滤过透析（血液滤过透析（HDF）溶质清除机制溶质清除机制弥散弥散对流对流吸附吸附

6、透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHDF置换液透析液+超滤液透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHDF置换液血泵透析液+超滤液其他其他 高通量血液透析（高通量血液透析（highflux hemodialysis,HFDhighflux hemodialysis,HFD）增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力 高容量血液滤过（高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHFhigh volume hemofiltration,HVHF）指置换液速度大于指置换液速度大于 45ml/kg/h45ml/kg/h的

7、血液滤过的血液滤过 低效延时每日透析低效延时每日透析(Slow Extended Daily Dialysis(Slow Extended Daily Dialysis，SLEDD)SLEDD)降低治疗时血流速度（降低治疗时血流速度（100200ml/min100200ml/min）和透析液流量）和透析液流量(100300ml/min)(100300ml/min)，持续，持续824h824h 适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调节液体平衡调节液体平衡与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关高通量滤器（Kuf20ml/h/mm

8、Hg）尽可能选用生物相容性好的滤膜补充滤器持续丢失的HCO3血液透析/血液透析滤过普通肝素 APTT与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳血液透析/血液透析滤过Kaplan 配方（两组液体交替输入）高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高防止滤器和管路内血栓形成纠正严重代谢性酸中毒（pH7.起效快，价格低，效果易监测9%氯化钠1

9、L+氯化钙10ml20005000IU静注(或2530 IU/kg静注)血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption,Plasma Filtration Adsorption,PFA）将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输将分离血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆血浆应用于应用于SIRSSIRS或或sepsissepsis的治疗的治疗 滤器滤器 滤器要求滤器要求无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源生物相容性佳；生物相容性佳；孔径均匀，有确切的截留分子量；孔径均匀，有确切的截留分子量；通透性高通透性高理化

10、性能稳定，要耐压理化性能稳定，要耐压 目前常用滤膜材料目前常用滤膜材料纤维素纤维素合成材料合成材料 聚丙烯腈（聚丙烯腈（PAN）、聚砜（）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）通量通量(flux)(flux)指滤器对于水的通透能力指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数，通过超滤系数(Kuf)(Kuf)来定来定义义 Kuf=ml/h/mmHg Kuf=ml/h/mmHg 高通量滤器（高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg Kuf20ml/h/mmHg）低通量滤器（低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHgKuf20ml/h/mmHg）第4 组:5%葡萄糖1L+5%碳酸

11、氢钠250ml,必要时加10%氯化钾1015ml需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量指滤器对中分子量物质的清除能力与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关起效快，价格低，效果易监测低分子肝素 抗Xa活性（0.纠正重度低钠血症(血钠115mmol/L)活动性出血（ongoing bleeding）;45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml)聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml)过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白UH=1mg

12、100 IU）血管通路血管通路 颈内静脉活动不受限；颈内静脉活动不受限；CRBI 高高 锁骨下静脉发生狭窄、压迫止血差、锁骨下静脉发生狭窄、压迫止血差、CRBI低低 股静脉股静脉 血肿发生率低于颈内静脉置管血肿发生率低于颈内静脉置管 体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高通路高 重症患者首选股静脉重症患者首选股静脉抗凝抗凝Na+135mmol/L滤器后离子钙浓度保持在0.在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min一般将APTT维持在正常值的11.根据ACT监测调整用量，保持滤器前血液ACT250s，外

13、周血ACT180s纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L)Kaplan 配方（两组液体交替输入）拘橼酸三钠溶液，以4060 mmolh滤器前输入45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L(5%碳酸氢钠80ml)无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）要考虑重症患者整体监测和治疗的需要拘橼酸三钠溶液，以4060 mmolh滤器前输入需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量Kaplan 配方（两组液体交替输入）低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg）25mmol/L 0.无手术指征者，于发病72小时内（尽早开始）血液透析/血液透析

14、滤过用ACT监测普通肝素在低剂量范围内（5 IU/kg.无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源抗凝的目的和策略抗凝的目的和策略 目的目的 防止滤器和管路内血栓形成防止滤器和管路内血栓形成 策略策略 无出血风险者全身抗凝无出血风险者全身抗凝 普通肝素普通肝素 APTT APTT 低分子肝素低分子肝素 抗抗XaXa活性（活性（0.250.35 IU/ml 0.250.35 IU/ml）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）定者禁用）高出血风险者高出血风险者 局部抗凝局部抗凝 无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患无抗凝（适用于无条件局部抗凝

15、的高出血风险患者）者）具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险活动性出血（活动性出血（ongoing bleedingongoing bleeding）;近近48h 48h 曾发生大出血曾发生大出血;手术后手术后24 h24 h内内;部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)大于大于60 S60 S或血小板计数小于或血小板计数小于60 x 60 x 10103 3/mm/mm3 3)全身抗凝方法全身抗凝方法 普通肝素法普通肝素法 优点优点 起效快，价格低，效果易监测起效快，价格低，效果易监测 过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白过量可用鱼精蛋白

16、纠正（鱼精蛋白UH UH=1mg100 IU=1mg100 IU）首次负荷剂量首次负荷剂量 20005000IU20005000IU静注静注(或或2530 IU/kg2530 IU/kg静注静注)维持剂量维持剂量 5002000IU/h5002000IU/h（或（或510IU/kg/h510IU/kg/h），持续静脉输注），持续静脉输注 需每需每46h46h监测监测APTTAPTT，据此调整普通肝素用量，据此调整普通肝素用量 一般将一般将APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的11.411.4倍倍 部分医院用部分医院用ACTACT监测，监测，ACT 180 sACT250sACT250s，

17、外周，外周血血ACT180s ACT20ml/h/mmHg）高容量血液滤过（high volume hemofiltration,HVHF）通透性(permeability)指置换液速度大于 45ml/kg/h的血液滤过无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源纠正严重代谢性酸中毒（pH7.纠正重度高钠血症(血钠160mmol/L)指滤器对中分子量物质的清除能力一般以1000 1666 IU/h滤器前持续输注指滤器对中分子量物质的清除能力一般将APTT维持在正常值的11.高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）普通肝素 APTT分布容积

18、高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过早停止治疗引起反跳指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义需每46h监测APTT，据此调整普通肝素用量20005000IU静注(或2530 IU/kg静注)重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 治疗目的治疗目的清除炎症介质清除炎症介质维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡调整体液分布调整体液分布 早期为阻断病情加重机制的治疗时机早期为阻断病情加重机制的治疗时机无手术指征者，于发病无手术指征者，于发病7272小时内（尽早开始）小时内（尽早开始）治疗模式治疗模式 CVVH或或SVVH剂量不低于剂量不低于3535ml/kg/h挤压综合症和横纹肌溶

19、解挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的治疗目的 清除肌红蛋白分子量为清除肌红蛋白分子量为17.8 kd 17.8 kd 清除炎症介质清除炎症介质 治疗时机和模式治疗时机和模式 尽早治疗尽早治疗 高流量高流量HFHF或或HDF HDF 高通透性滤器高通透性滤器 血浆吸附血浆吸附其他其他 药物过量和中毒药物过量和中毒血液滤过、血液透析、血浆灌流等血液滤过、血液透析、血浆灌流等尽早治疗尽早治疗分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避免过避免过早停止治疗引起反跳早停止治疗引起反跳 肝功能不全肝功能不全人工肝人工肝 非生物型非生物型 生物型生物型 组合型组合型替代解毒、合成及分泌等功能替代解毒、合成及分泌等功能