重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗培训课程课件.ppt

1、一、一、重重症症患患者者I发发病病率率n约约占占医医院院获获得得性性感感染染的的8 81 15 5%n在在美美国，国，念念珠珠菌菌血血症症已已跃跃居居院院内内血血源源性性感感染染的的第第四四位位n器器官官移移植植受受者者真真菌菌感感染染的的发发病病率率为为2 20 0%4 40 0%n艾艾滋滋病病患患者者发发生生真真菌菌感感染染的的可可能能性性高高达达9 90 0%nI IF FI I的的发发病病率率仍仍有有明明显显升升高高的的趋趋势势在在美美国，国，念念珠珠菌菌血血症症已已跃跃居居我我院院06、07年年临临床床2006年年全全院院13%12%8%8%6%6%4%4%4%4%31%白色念珠菌大

2、肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞金黄色葡萄球菌溶血葡萄球菌嗜麦芽窄食寡养单胞菌胞曼不动杆菌粪肠球菌表皮葡萄球菌其它2007年年全全院院一、一、重重症症患患者者I菌菌n病病原原菌菌主主要要包包括括念念珠珠菌菌和和曲曲霉霉n仍仍以以念念珠珠菌菌为为主，主，其其中中白白念念是是最最常常见见的的病病原原菌菌(占占4 40 0%6 60 0%)%)n近近年年来来非非白白念念珠珠菌菌感感染染的的比比例例在在逐逐渐渐增增加加n侵侵袭袭性性曲曲霉霉感感染染的的发发生生率率也也在在逐逐渐渐上上升升,占占所所有有I IF FI I的的5.5.9 9%1 12 2%n另另外外赛赛多多孢孢霉霉属、属、镰镰孢孢霉霉属、

3、属、接接合合菌菌中中的的根根霉霉属属和和毛毛霉霉属属的的感感染染率率也也有有所所增增加加*ARTEMIS DISK Surram主主持持:University of Iowa College of Medicine,USA39国国家家127中中心心:Asia(23 sites),Latin America(16 sites),Europe(74 sites),the Middle East(2 sites),and North America(12 sites)标标本本来来源源:身身体体各各个个部部位位(e.g.,blood,normally sterile body fluids,deep

4、tissue,genital tract,gastrointestinal tract,respiratory tract,skin,and soft tissue)fluconazole:1997.7.2003.12.Candida spp(念念珠珠菌菌)共共1 13 34,4,7 71 15 5株株,非非念念珠珠菌菌真真菌菌6,6,0 05 52 2株株 1 15 5C CF FU,U,或或定定量量培培养养菌菌落落计计数数1 10 02 2 C CF FU U，且且与与外外周周血血培培养养为为同同一一致致病病菌，菌，并并除除外外其其它它部部位位的的感感染染可可确确诊。诊。（二）二）临临床床

5、（三）三）拟拟（四）四）诊诊断断IF础础疾疾病病的的患患者，者，经经抗抗生生素素治治疗疗7 72 2-9 96 6小小时时仍仍有有发发热热等等感感染染征征象，象，并并满满足足下下列列条条件件之之一一的的属属于于高高危危人人群。群。患患者者因因素：素：a a、老老年年（大大于于6 65 5岁）岁）、营营养养不不良、良、肝肝硬硬化、化、胰胰腺腺炎、炎、糖糖尿尿病、病、C CO OP PD D等等肺肺部部疾疾病、病、肾肾功功能能不不全、全、严严重重烧烧伤伤/创创伤伤伴伴皮皮肤肤缺缺损、损、肠肠功功能能减减退退或或肠肠麻麻痹痹等等基基础础情情况。况。b b、存存在在念念珠珠菌菌定定植，植，尤尤其其是是

6、多多部部位位定定植植或或某某一一部部位位持持续续定定植。植。（四）四）诊诊断断IF气气 4 48 8小小时、时、留留置置血血管管内内导导管、管、留留置置尿尿管、管、气气管管插插管管/气气管管切切开、开、包包括括腹腹膜膜透透析析在在内内的的血血液液净净化化治治疗疗等。等。b b、药药物物治治疗：疗：长长时时间间使使用用3 3种种或或3 3种种以以上上抗抗菌菌药药物物（尤尤其其是是广广谱谱抗抗生生素）素）、多多成成分分输输血、血、全全胃胃肠肠外外营营养、养、任任何何剂剂量量的的激激素素治治疗疗等。等。c c、高高危危腹腹部部外外科科手手术：术：包包括括下下列列情情况：况：消消化化道道穿穿孔孔 2

7、24 4小小时、时、反反复复穿穿孔、孔、存存在在消消化化道道瘘、瘘、腹腹壁壁切切口口裂裂开、开、有有可可能能导导致致肠肠壁壁完完整整性性发发生生破破坏坏的的手手术术及及急急诊诊再再次次腹腹腔腔手手术术等。等。（四）四）诊诊断断IF血血液液系系统统恶恶性性肿肿瘤、瘤、H HI IV V感感染、染、骨骨髓髓移移植植/异异基基因因造造血血干干细细胞胞移移植、植、存存在在移移植植物物抗抗宿宿主主病病等）等），当当出出现现体体温温 3 38 8或或 3 36 6，满满足足下下列列条条件件之之一一的的属属于于高高危危人人群群存存在在免免疫疫功功能能抑抑制制的的证证据，据，指指有有以以下下情情况况之之一：一

8、：a a、中中性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏（2 2周周或或静静脉脉化化疗疗 2 2个个疗疗程）程）；d d、长长期期应应用用糖糖皮皮质质激激素素（静静脉脉或或口口服服相相当当于于强强的的松松0.0.5 5m mg g/k kg g/d d以以上上 2 2周）周）。（四）四）诊诊断断IF素：素：再再次次移移植、植、术术中中大大量量输输血、血、移移植植后后早早期期（3 3天天内）内）出出现现真真菌菌定定植、植、较较长长的的手手术术时时间、间、肾肾功功能能不不全、全、移移植植后后继继发发细细菌菌感感染染等。等。b b、心心脏脏移移植植伴伴有有下下列列危危险险因因素：素：再再次次手手术、术、C CM MV

9、 V感感染、染、移移植植后后需需要要透透析、析、病病区区在在2 2个个月月内内曾曾有有其其他他患患者者发发生生侵侵袭袭性性曲曲霉霉感感染染等。等。c c、肾肾移移植植伴伴有有下下列列危危险险因因素素:年年龄龄4 40 0岁、岁、糖糖尿尿病、病、C CM MV V感感染、染、移移植植后后伴伴细细菌菌感感染、染、术术后后出出现现中中性性粒粒细细胞胞减减少少症症等。等。d d、肺肺移移植植伴伴有有下下列列危危险险因因素：素：术术前前曲曲霉霉支支气气管管定定植、植、合合并并呼呼吸吸道道细细菌菌感感染、染、C CM MV V感感染、染、皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗等。等。满满足足上上述述在在无无免免疫疫

10、功功能能抑抑制制的的基基础础疾疾病病患患者者中中所所列列的的任任一一条条危危险险因因素。素。（四）四）诊诊断断IF感感染染的的特特殊殊影影像像学学改改变变的的证证据。据。如：如：侵侵袭袭性性肺肺曲曲霉霉感感染染（I IP PA A）的的影影像像学学特特征征包包括：括：早早期期胸胸膜膜下下密密度度增增高高的的结结节节实实变变影；影；光光晕晕征征（H Ha al lo o s si ig gn n）；新新月月形形空空气气征征(a ai ir r-c cr re es sc ce en nt t s si ig gn)n)；实实变变区区域域内内出出现现空空腔腔等。等。是是否否出出现现上上述述典典型型

11、影影像像学学特特征，征，取取决决于于基基础础疾疾病病的的种种类、类、病病程程所所处处的的阶阶段、段、机机体体的的免免疫疫状状态，态，I IC CU U中中大大部部分分无无免免疫疫功功能能抑抑制制的的患患者者可可无无上上述述典典型型的的影影像像学学表表现。现。CT对对于于IP双肺多发病灶，并多发空洞形成。（四）四）诊诊断断IF征、征、至至少少一一项项支支持持感感染染的的实实验验室室证证据据（常常规规或或生生化化检检查）查）三三项项中中的的两两项。项。如：如：呼呼吸吸系系统：统：近近期期有有呼呼吸吸道道感感染染症症状状或或体体征征加加重重的的表表现现（咳咳嗽、嗽、咳咳痰、痰、胸胸痛、痛、咯咯血、血

12、、呼呼吸吸困困难、难、肺肺内内湿湿罗罗音音等）等）；呼呼吸吸道道分分泌泌物物检检查查提提示示有有感感染染或或影影像像学学出出现现新新的、的、非非上上述述典典型型的的肺肺部部浸浸润润影。影。腹腹腔：腔：具具有有弥弥漫漫性性/局局灶灶性性腹腹膜膜炎炎的的症症状状或或体体征征（如：如：腹腹痛、痛、腹腹胀、胀、腹腹泻、泻、肌肌紧紧张、张、肠肠功功能能异异常常等）等），可可有有或或无无全全身身感感染染表表现；现；腹腹腔腔引引流流管、管、腹腹膜膜透透析析管管或或腹腹腔腔穿穿刺刺液液标标本本生生化化或或常常规规检检查查异异常。常。（四）四）诊诊断断IF状；状；下下腹腹触触痛痛或或肾肾区区叩叩击击痛痛等等体体

13、征，征，可可有有或或无无全全身身感感染染表表现；现；尿尿液液生生化化检检查查及及尿尿沉沉渣渣细细胞胞数数异异常常(男男性性W WB BC C 5 5个个/H HP,P,女女性性 1 10 0个个/H HP P）；对对于于留留置置尿尿管管超超过过7 7天天的的患患者，者，当当有有上上述述症症状状或或体体征征并并发发现现尿尿液液中中有有絮絮状状团团块块样样物物漂漂浮浮或或沉沉于于尿尿袋袋时时也也应应考考虑。虑。中中枢枢神神经经系系统：统：具具有有中中枢枢神神经经系系统统局局灶灶性性症症状状或或体体征征（如：如：精精神神异异常、常、癫癫痫、痫、偏偏瘫、瘫、脑脑膜膜刺刺激激征征等）等）；脑脑脊脊液液检

14、检查查示示生生化化或或细细胞胞数数异异常，常，而而未未见见病病原原体体及及恶恶性性细细胞。胞。血血源源性：性：当当出出现现眼眼底底异异常、常、心心脏脏超超声声提提示示瓣瓣膜膜赘赘生生物、物、皮皮下下结结节节等等表表现现而而血血培培养养阴阴性性时，时，临临床床能能除除外外其其它它的的感感染染部部位，位，也也要要高高度度怀怀疑疑存存在在血血源源性性真真菌菌感感染。染。（四）四）诊诊断断IF其其检检测测手手段段包包括括传传统统的的真真菌菌涂涂片、片、培培养养技技术术以以及及新新近近的的基基于于非非培培养养的的诊诊断断技技术。术。包包括：括：（1 1）血血液、液、胸胸腹腹水水等等无无菌菌体体液液隐隐球

15、球菌菌抗抗原原阳阳性；性；（2 2）血血液、液、胸胸腹腹水水等等无无菌菌体体液液直直接接镜镜检检或或细细胞胞学学检检查查发发现现除除隐隐球球菌菌外外的的其其它它真真菌菌（镜镜检检发发现现隐隐球球菌菌可可确确诊）诊）；（3 3）未未留留置置尿尿管管情情况况下，下，连连续续2 2份份尿尿样样培培养养呈呈酵酵母母菌菌阳阳性性或或尿尿检检见见念念珠珠菌菌管管型；型；（4 4）直直接接导导尿尿术术获获得得的的尿尿样样培培养养呈呈酵酵母母菌菌阳阳性性（念念珠珠菌菌尿尿 1 10 05 5C CF FU U/m ml l）；（四）四）诊诊断断IF养养呈呈酵酵母母菌菌阳阳性性（念念珠珠菌菌尿尿 1 10 05

16、 5C CF FU U/m ml l）；（6 6）气气道道分分泌泌物物（包包括括经经口、口、气气管管插插管、管、B BA AL L、P PS SB B等等手手段段获获取取的的标标本）本）直直接接镜镜检检/细细胞胞学学检检查查发发现现菌菌丝丝/孢孢子子或或真真菌菌培培养养阳阳性；性；（7 7）经经胸、胸、腹、腹、盆盆腔腔引引流流管管/腹腹膜膜透透析析管管等等留留取取的的引引流流液液直直接接镜镜检检/细细胞胞学学检检查查发发现现菌菌丝丝/孢孢子子或或真真菌菌培培养养阳阳性；性；（8 8）经经脑脑室室引引流流管管留留取取的的标标本本直直接接镜镜检检/细细胞胞学学检检查查发发现现菌菌丝丝/孢孢子子或或

17、培培养养阳阳性；性；（9 9）血血液液标标本本半半乳乳甘甘露露聚聚糖糖抗抗原原（G GM M）或或-1 1，3 3-D D葡葡聚聚糖糖（G G试试验）验）检检测测连连续续两两次次阳阳性。性。重重症症患患者者IF宿主因素临床标准微生物标准拟诊IFI临床诊断IFI确诊IFI深部组织感染真菌血症霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期患者资料分析诊断级别病变部位病原体诊断五、五、重重症症患患者者尽尽可可能能保保护护解解剖剖生生理理屏屏障，障，减减少少不不必必要要的的侵侵入入性性操操作。作。n已已经经存存在在解解剖剖生生理理屏屏障障损损伤伤或或进进行

18、行了了必必要要的的有有创创操操作作后，后，应应注注意意积积极极保保护护并并尽尽早早恢恢复复屏屏障障的的完完整。整。例例如如尽尽早早拔拔除除留留置置的的导导管，管，减减少少静静脉脉营营养养的的应应用用时时间，间，早早日日转转化化为为肠肠内内营营养养等；等；对对于于具具有有免免疫疫功功能能抑抑制制的的患患者，者，需需要要促促进进免免疫疫功功能能的的恢恢复。复。理，理，建建设设隔隔离离病病房。房。n严严格格执执行行消消毒毒隔隔离离制制度、度、无无菌菌技技术术操操作作规规程、程、探探视视制制度度及及洗洗手手制制度度等，等，减减少少交交叉叉感感染染的的几几率。率。n对对病病房、房、仪仪器、器、管管路路等

19、等进进行行定定期期严严格格的的消消毒，毒，尽尽可可能能减减少少灰灰尘，尘，避避免免污污水水存存留，留，并并加加强强病病房房的的通通风。风。n此此外，外，尚尚需需对对医医护护人人员员及及病病人人家家属属加加强强卫卫生生宣宣教教力力度，度，开开展展医医院院感感染染监监控，控，了了解解侵侵袭袭性性真真菌菌在在当当地地的的病病种种及及其其流流行行状状况。况。五、五、重重症症患患者者染染首首先先需需要要进进行行原原发发病病治治疗，疗，尽尽可可能能保保护护并并早早期期恢恢复复解解剖剖生生理理屏屏障。障。(E E级级)n推推荐荐意意见见2 2：预预防防侵侵袭袭性性真真菌菌感感染染需需要要加加强强对对I IC

20、 CU U环环境境的的监监控。控。(E E级级)五、五、重重症症患患者者者，者，预预防防用用药药可可以以减减少少其其尿尿路路真真菌菌感感染染的的发发生，生，同同时时呼呼吸吸道道真真菌菌感感染染和和真真菌菌血血症症的的发发生生率率也也表表现现出出下下降降趋趋势。势。n在在I IC CU U中，中，以以下下具具有有免免疫疫功功能能抑抑制制的的患患者者需需要要进进行行预预防防治治疗，疗，其其中中包包括括有有高高危危因因素素的的粒粒缺缺患患者，者，接接受受免免疫疫抑抑制制治治疗疗的的高高危危肿肿瘤瘤患患者；者；具具有有高高危危因因素素的的肝肝移移植植和和胰胰腺腺移移植植患患者；者；高高危危的的H HI

21、 IV V感感染染患患者。者。n对对于于存存在在免免疫疫功功能能抑抑制制的的患患者，者，预预防防治治疗疗应应当当持持续续到到完完全全的的免免疫疫抑抑制制治治疗疗过过程程结结束，束，或或者者持持续续到到免免疫疫抑抑制制已已经经出出现现缓缓解。解。真菌无处不在我们怎么办？的的重重症症患患者者应应该该进进行行抗抗真真菌菌药药物物预预防防治治疗。疗。(A A级级)五、五、重重症症患患者者小小时，时，预预期期的的I IC CU U停停留留时时间间超超过过7 72 2小小时；时；吻吻合合口口漏；漏；感感染染性性休休克克的的患患者者等，等，均均为为I IF FI I的的高高危危人人群，群，研研究究显显示示出

22、出预预防防治治疗疗的的优优势。势。n但但近近期期的的荟荟萃萃分分析析显显示，示，预预防防性性用用药药虽虽然然降降低低了了真真菌菌感感染染的的发发生生率，率，但但未未能能改改善善预预后，后，同同时时存存在在出出现现耐耐药药和和花花费费增增加加的的问问题。题。n因因为为I IF FI I的的预预防防用用药药存存在在有有不不可可避避免免的的副副作作用，用，过过度度使使用用又又会会出出现现耐耐药药危危险，险，尚尚需需进进行行更更大大规规模模的的实实验验来来明明确确预预防防用用药药的的获获益益人人群。群。疫疫抑抑制制的的患患者者一一般般不不进进行行抗抗真真菌菌药药物物预预防防治治疗。疗。(C C级级)五

23、、五、重重症症患患者者唑唑对对于于预预防防大大部部分分非非光光滑、滑、非非克克柔柔的的念念珠珠菌菌感感染染能能够够起起到到有有益益的的作作用，用，通通常常使使用用口口服服氟氟康康唑唑4 40 00 0m mg g/d d，部部分分研研究究建建议议首首剂剂加加倍倍（8 80 00 0m mg g）。当当肌肌酐酐清清除除率率低低于于2 25 5m ml l/m mi in n，剂剂量量降降至至2 20 00 0m mg g/d d。氟氟康康唑唑静静脉脉使使用用剂剂量量成成人人为为2 20 00 0-4 40 00 0 m mg g/d d。n预预防防性性应应用用伏伏立立康康唑唑可可减减少少肺肺移移

24、植植患患者者和和异异基基因因骨骨髓髓干干细细胞胞移移植植等等患患者者曲曲霉霉感感染染的的发发生，生，但但一一级级和和二二级级预预防防的的研研究究尚尚在在进进行行中。中。五、五、重重症症患患者者唑唑的的抗抗菌菌谱谱广，广，可可以以扩扩展展到到曲曲霉霉和和非非白白念念珠珠菌。菌。预预防防治治疗疗通通常常使使用用伊伊曲曲康康唑唑口口服服液液4 40 00 0m mg g/d d或或静静脉脉注注射射液液2 20 00 0m mg g/d d。为为减减少少口口服服液液的的胃胃肠肠不不良良反反应，应，可可在在初初始始几几天天使使用用伊伊曲曲康康唑唑胶胶囊囊和和口口服服液液联联合合应应用用的的方方法，法，或

25、或者者短短期期应应用用静静脉脉注注射射液液后后转转换换为为口口服服制制剂。剂。n棘棘白白菌菌素素类，类，例例如如卡卡泊泊芬芬净净和和米米卡卡芬芬净，净，用用于于I IF FI I的的预预防防是是有有效效而而安安全全的，的，通通常常卡卡泊泊芬芬净净和和米米卡卡芬芬净净的的剂剂量量为为5 50 0m mg g i iv v q qd d。五、五、重重症症患患者者脱脱氧氧胆胆酸酸盐盐因因其其输输注注相相关关反反应应和和肾肾毒毒性，性，故故一一般般不不适适合合应应用用于于预预防防治治疗。疗。有有研研究究显显示示了了小小剂剂量量的的两两性性霉霉素素B B（0.0.2 2m mg g/k kg g/d d

26、）有有益益的的预预防防作作用。用。目目前前常常以以两两性性霉霉素素B B脂脂质质体体作作为为替替代。代。研研究究表表明明危危重重肝肝移移植植患患者者应应用用两两性性霉霉素素B B脂脂质质体体可可减减少少曲曲霉霉感感染染的的发发生生率，率，累累积积剂剂量量为为1 11.1.5 5g g，如如果果同同时时接接受受肾肾脏脏替替代代治治疗，疗，剂剂量量可可用用到到5 5m mg g/k kg g/d d。近近年年西西班班牙牙学学者者汇汇总总了了五五项项两两性性霉霉素素B B脂脂质质体体应应用用于于肝肝移移植植患患者者的的研研究，究，结结果果显显示示预预防防真真菌菌感感染染的的用用药药剂剂量量通通常常为

27、为5 5m mg g/k kg g/d d，有有较较好好的的疗疗效。效。n氟氟胞胞嘧嘧啶啶的的抗抗菌菌谱谱相相对对狭狭窄，窄，同同时时它它有有明明显显的的毒毒副副作作用，用，且且单单药药使使用用易易出出现现耐耐药药,不不作作为为预预防防药药物物推推荐荐使使用。用。六、六、重重症症患患者者预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积极治疗确诊治疗1、经经验验学学结结果果之之前，前，可可考考虑虑进进行行经经验验性性治治疗。疗。n药药物物的的选选择择应应综综合合考考虑虑可可能能的的感感染染部部位、位、病病原原真真菌、菌、患患者者预预防防用用药药的的种种类类及及药药物物的的广广谱、谱、有有效、效、安安全

28、全性性和和效效价价比比等等因因素。素。n关关于于经经验验性性治治疗疗的的研研究究目目前前主主要要集集中中在在持持续续发发热热的的中中性性粒粒细细胞胞减减少少症症患患者。者。对对于于这这类类患患者者应应用用唑唑类、类、棘棘白白菌菌素素类类及及多多烯烯类类药药物，物，临临床床症症状状改改善善明明显。显。早早期期经经使用抗真菌药物的起始时间和院内死亡率的关系Morrell M,et al.Antimicrob Agents Chemother 2005,49:3640-5.早早期期经经XIIISHAM Congress,March 1994,Australia.重重症症患患者，者，应应进进行行经经验

29、验性性抗抗真真菌菌治治疗。疗。（E E级）级）2、抢抢因因素素的的患患者者开开展展连连续续监监测，测，包包括括每每周周2 2次次胸胸部部摄摄片、片、C CT T扫扫描、描、真真菌菌培培养养及及真真菌菌抗抗原原检检测测等。等。如如发发现现阳阳性性结结果，果，立立即即开开始始抗抗真真菌菌治治疗，疗，即即抢抢先先治治疗。疗。n它它的的重重要要意意义义在在于于尽尽可可能能降降低低不不恰恰当当的的经经验验性性治治疗疗所所导导致致的的抗抗真真菌菌药药物物的的不不必必要要使使用，用，降降低低真真菌菌耐耐药药及及医医疗疗花花费费增增加加的的可可能能性。性。n现现有有的的关关于于抢抢先先治治疗疗与与经经验验性性

30、治治疗疗比比较较的的研研究究显显示，示，患患者者存存活活率率无无差差异，异，经经验验性性治治疗疗的的花花费费和和应应用用的的抗抗真真菌菌药药物物相相对对更更多。多。策策略略 理想的实验室设备 经验多 专家 患者普遍 抢先治疗 实验室设备有限 经验有限 经验性治疗室室诊诊断断技技术术的的进进步。步。n目目前前建建立立在在非非培培养养基基础础上上的的微微生生物物学学方方法法处处在在最最前前沿。沿。新新的的血血清清学学诊诊断断方方法，法，包包括括半半乳乳甘甘露露聚聚糖糖检检测、测、-D D-葡葡聚聚糖糖检检测测以以及及对对于于真真菌菌特特异异D DN NA A的的P PC CR R技技术，术，与与临

31、临床床征征象、象、微微生生物物培培养，养，尤尤其其是是C CT T扫扫描描一一起，起，为为开开始始抢抢先先治治疗、疗、监监测测疾疾病病的的病病程程和和评评价价治治疗疗的的反反应应提提供供了了更更多多的的参参考考价价值。值。抢抢先先治治疗疗药药物物选选择择可可参参考考所所检检测测到到的的真真菌菌种种类类而而定。定。治治疗疗应应足足量、量、足足疗疗程，程，以以免免复复发。发。诊诊断断I IF FI I的的患患者者建建议议进进行行抢抢先先治治疗，疗，同同时时进进一一步步寻寻找找病病原原学学证证据。据。（E E级）级）n推推荐荐意意见见7 7：对对于于I IC CU U中中侵侵袭袭性性真真菌菌感感染染

32、的的高高危危患患者，者，应应开开展展连连续续监监测，测，避避免免不不恰恰当当的的经经验验性性治治疗，疗，尽尽可可能能实实施施抢抢先先治治疗。疗。（C C级）级）3、目目菌菌种种类类进进行行特特异异性性抗抗真真菌菌治治疗。疗。n以以获获得得致致病病菌菌的的药药敏敏结结果果为为依依据，据，采采用用有有针针对对性性的的治治疗，疗，也也可可适适当当根根据据经经验验治治疗疗的的疗疗效效结结合合药药敏敏结结果果来来调调整整给给药。药。药药物物选选择择要要参参考考药药物物抗抗菌菌谱、谱、药药理理学学特特点、点、真真菌菌种种类、类、临临床床病病情情和和患患者者耐耐受受性性等等因因素素后后选选定。定。要要应应结

33、结合合药药敏敏结结果果进进行行用用药。药。白白念念珠珠菌、菌、热热带带念念珠珠菌、菌、近近平平滑滑念念珠珠菌菌对对氟氟康康唑唑敏敏感，感，同同时时也也可可以以选选择择其其它它唑唑类、类、棘棘白白菌菌素素类类等等药药物；物；光光滑滑念念珠珠菌菌和和克克柔柔念念珠珠菌菌因因为为对对氟氟康康唑唑有有不不同同程程度度的的耐耐药，药，治治疗疗时时不不应应首首选选氟氟康康唑，唑，而而应应选选择择伊伊曲曲康康唑、唑、伏伏立立康康唑，唑，卡卡泊泊芬芬净净和和两两性性霉霉素素B B及及其其含含脂脂质质体体等。等。n大大部部分分侵侵袭袭性性曲曲霉霉感感染染的的患患者者多多为为拟拟诊诊或或临临床床诊诊断，断，少少数

34、数患患者者能能确确诊。诊。有有关关治治疗疗药药物物的的研研究究多多集集中中在在初初始始治治疗疗和和对对难难治治性性患患者者的的治治疗疗方方面，面，还还有有联联合合治治疗。疗。（二）二）器器官官功功能能障障U U患患者者是是I IF FI I的的高高危危人人群，群，且且往往往往都都存存在在多多器器官官功功能能障障碍碍或或衰衰竭，竭，而而临临床床常常用用的的抗抗真真菌菌药药几几乎乎都都有有肝肝肾肾毒毒性性及及其其它它毒毒副副作作用。用。n在在抗抗真真菌菌治治疗疗过过程程中，中，如如何何正正确确选选择择和和合合理理使使用用抗抗真真菌菌药药物，物，尽尽可可能能避避免免或或减减少少器器官官损损害，害，是

35、是I IC CU U医医生生必必须须面面对对的的难难题。题。1、常常用用抗抗真真菌菌药药物物含含脂脂制制剂剂注注射射相相关关并并发发症症少少n几几乎乎所所有有的的唑唑类类抗抗真真菌菌药药都都有有肝肝脏脏毒毒性。性。氟氟康康唑唑对对肝肝肾肾功功能能的的影影响响相相对对较较小，小，是是目目前前临临床床最最常常用用的的抗抗真真菌菌药。药。伊伊曲曲康康唑唑对对肝肝肾肾等等器器官官的的功功能能有有一一定定影影响，响，但但肾肾毒毒性性明明显显低低于于两两性性霉霉素素B B脱脱氧氧胆胆酸酸盐，盐，其其引引起起肝肝损损害害多多表表现现为为胆胆汁汁淤淤积。积。对对充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或在在伊伊曲曲康康

36、唑唑治治疗疗中中出出现现心心衰衰或或症症状状加加重重的的患患者，者，应应重重新新评评价价使使用用该该药药的的必必要要性。性。与与两两性性霉霉素素B B脱脱氧氧胆胆酸酸盐盐相相比，比，伏伏立立康康唑唑的的肝肝肾肾毒毒性性明明显显减减少，少，其其肝肝毒毒性性具具有有剂剂量量依依赖赖性。性。另另外，外，应应用用伏伏立立康康唑唑可可出出现现短短暂暂视视觉觉障障碍碍和和幻幻觉，觉，一一般般停停药药后后多多可可恢恢复。复。n棘棘白白菌菌素素类类主主要要在在肝肝脏脏代代谢，谢，可可引引起起肝肝功功能能的的异异常，常，米米卡卡芬芬净净的的不不良良反反应应与与卡卡泊泊芬芬净净类类似，似，但但几几乎乎不不影影响响

37、肾肾功功能。能。充充分分考考虑虑基基础础肝肝肾肾功功能能状状态态以以及及药药物物对对肝肝肾肾功功能能的的影影响。响。(E E级级)2、肝肝肾肾功功能能损损害害时时全全患患者者应应用用唑唑类类药药物物应应密密切切监监测测肝肝功功能。能。转转氨氨酶酶轻轻度度升升高高但但无无明明显显肝肝功功能能不不全全的的临临床床表表现现时，时，可可在在密密切切监监测测肝肝功功能能的的基基础础上上继继续续用用药；药；转转氨氨酶酶升升高高达达正正常常5 5倍倍以以上上并并出出现现肝肝功功能能不不全全的的临临床床表表现现时，时，应应考考虑虑停停药，药，并并应应密密切切监监测测肝肝功功能。能。n伊伊曲曲康康唑唑应应用用于

38、于肝肝硬硬化化患患者者时，时，其其清清除除半半衰衰期期会会延延长，长，应应考考虑虑调调整整剂剂量。量。对对转转氨氨酶酶明明显显升升高、高、有有活活动动性性肝肝病病或或出出现现过过药药物物性性肝肝损损伤伤的的患患者者应应慎慎用用伊伊曲曲康康唑。唑。n在在轻轻度度或或中中度度的的肝肝功功能能不不全全患患者者中，中，可可在在密密切切监监测测肝肝功功能能的的情情况况下下使使用用伏伏立立康康唑，唑，第第一一天天负负荷荷量量不不变，变，之之后后维维持持剂剂量量减减半。半。目目前前尚尚无无伏伏立立康康唑唑应应用用于于严严重重肝肝功功能能障障碍碍患患者者的的研研究。究。n卡卡泊泊芬芬净净在在轻轻度度肝肝功功能

39、能障障碍碍时时不不需需减减量，量，中中度度肝肝功功能能障障碍碍时时需需减减量量至至3 35 5m mg g/d d。（2）肾肾功功能能障障碍碍或或衰衰竭竭n n，不不需需调调整，整，5 50 0m ml l/m mi in n剂剂量量减减半。半。n伊伊曲曲康康唑：唑：肌肌酐酐清清除除率率 3 30 0m ml l/m mi in n时，时，不不推推荐荐静静脉脉给给药。药。n伏伏立立康康唑：唑：肌肌酐酐清清除除率率 5 50 0m ml l/m mi in n时，时，不不推推荐荐静静脉脉给给药。药。n卡卡泊泊芬芬净净主主要要在在肝肝脏脏代代谢，谢，肾肾功功能能障障碍碍患患者者无无需需调调整整剂剂

40、量。量。3、器器官官功功能能障障碍碍时时毒毒性性和和相相关关的的寒寒战、战、高高热热等等毒毒性性反反应。应。n研研究究证证实实2 24 4小小时时持持续续静静脉脉注注射射或或延延长长两两性性霉霉素素B B脱脱氧氧胆胆酸酸盐盐的的输输注注时时间，间，可可增增加加患患者者对对其其耐耐受受性，性，减减少少低低钾、钾、低低镁镁血血症症的的发发生，生，并并降降低低肾肾毒毒性。性。n两两性性霉霉素素B B脱脱氧氧胆胆酸酸盐盐价价格格便便宜，宜，2 24 4小小时时持持续续静静脉脉注注射射两两性性霉霉素素B B脱脱氧氧胆胆酸酸盐盐仍仍可可作作为为治治疗疗I IF FI I的的手手段。段。氧氧胆胆酸酸盐盐注注

41、射射时时间间可可增增加加患患者者对对药药物物的的耐耐受受性，性，减减少少肾肾毒毒性。性。(C C级级)3、器器官官功功能能障障碍碍时时有有肝肝肾肾毒毒性性的的药药物。物。如如非非甾甾体体类类抗抗炎炎药、药、氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素、素、造造影影剂、剂、环环孢孢霉霉素素A A、他他克克莫莫司司等。等。n应应尽尽量量避避免免两两性性霉霉素素B B与与可可能能存存在在肝肝功功能能影影响响的的药药物物同同时时使使用。用。n两两性性霉霉素素B B的的肾肾毒毒性性与与两两性性霉霉素素B B给给药药剂剂量量呈呈正正相相关，关，两两性性霉霉素素B B脂脂质质体体3 35 5m mg g/k kg g/d

42、 d较较为为适适宜。宜。4、血血液液透透析析和和血血液液滤滤过过重重症症患患者者进进行行抗抗真真菌菌治治疗疗时，时，应应根根据据药药物物的的清清除除率率来来调调整整药药物物剂剂量。量。(D D级级)（三）三）免免疫疫括括胸胸腺腺肽肽1 1（t th hy ym mo os si in n1 1）、白白细细胞胞介介素素（I In nt te er rl le eu uk ki in ns s）、粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（G G-C CS SF F）、粒粒-巨巨噬噬细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（G GM M-C CS SF F）和和巨巨噬噬细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（M M-

43、C CS SF F）、粒粒细细胞胞输输注注等。等。n免免疫疫调调节节治治疗疗的的目目的的是是增增加加中中性性粒粒细细胞、胞、吞吞噬噬细细胞胞的的数数量，量，激激活活中中性性粒粒细细胞、胞、吞吞噬噬细细胞胞和和树树突突状状细细胞胞的的杀杀真真菌菌活活性，性，增增强强细细胞胞免免疫，疫，缩缩短短中中性性粒粒细细胞胞减减少少症症的的持持续续时时间间等。等。n有有研研究究表表明，明，免免疫疫治治疗疗可可以以改改善善中中性性粒粒细细胞胞减减少少症症的的I IF FI I患患者者的的预预后，后，但但尚尚缺缺乏乏大大规规模模随随机机对对照照研研究。究。目目前前关关于于免免疫疫调调节节治治疗疗的的临临床床应应

44、用用数数据据有有限，限，大大部部分分来来自自于于体体外外动动物物模模型型研研究究或或个个案案报报道，道，故故尚尚不不被被推推荐荐作作为为常常规规治治疗。疗。（四）四）外外例例如如对对于于曲曲霉霉肿肿，外外科科摘摘除除是是明明确确的的治治疗疗方方法；法；对对于于鼻鼻窦窦感感染，染，治治疗疗应应该该联联合合药药物物和和外外科科方方法，法，外外科科清清创创术术和和引引流流在在大大多多数数病病例例中中就就足足以以治治疗；疗；对对于于心心内内膜膜炎炎患患者者应应进进行行心心脏脏瓣瓣膜膜置置换换手手术，术，并并且且术术后后要要实实施施药药物物治治疗。疗。n当当然然对对于于I IF FI I患患者者需需要要实实施施外外科科治治疗疗的的情情况况还还有有很很多，多，如如骨骨髓髓炎、炎、心心包包炎、炎、中中枢枢神神经经系系统统感感染染引引起起的的颅颅内内脓脓肿肿的的一一些些病病例例等。等。