门静脉高压症的发病机制及治疗现状课件.ppt

1、v正常门静脉压力：正常门静脉压力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：平均：1.76kPa（18cmH2O）。）。v门静脉压门静脉压2.45kPa(25cmH2O)门静脉门静脉高压。高压。vPH病人大都增至病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。）。v(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)q对门静脉高压的描述可追溯到对门静脉高压的描述可追溯到17世纪。世纪。q1882年意大利病理学家年意大利病理学家Banti首先描述本首先描述本症。症。qBantiBanti综合征（综合征（Bantis syndromBantis syndrom）：

2、）：原原因不明的脾肿大使脾血流量增多所致的因不明的脾肿大使脾血流量增多所致的PH 。q1902年年Gilbert和和Carnot首先倡用首先倡用PH这一这一名词。名词。q20世纪世纪60年代以来，对年代以来，对PH的研究取得了的研究取得了很大进步。很大进步。PH病因很多，主要为各种原因引起的肝病因很多，主要为各种原因引起的肝硬变，占硬变，占8090%。在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬变为主。变为主。西方国家以酒精性肝硬变为主。西方国家以酒精性肝硬变为主。酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致肝硬变。肝硬变。原发性血流量增多原发性

3、血流量增多动脉动脉-门静脉瘘门静脉瘘（肝内、脾内、内脏），脾毛（肝内、脾内、内脏），脾毛细血管瘤。细血管瘤。原发性血流阻力增加原发性血流阻力增加A 肝前性肝前性 门静脉血栓形成门静脉血栓形成或海绵样变，脾静脉血栓形成。或海绵样变，脾静脉血栓形成。（1）窦前性：窦前性：血吸虫病血吸虫病，结节病，骨髓增生，结节病，骨髓增生性疾病，骨髓纤维化性疾病，骨髓纤维化，先天性肝纤维化，特，先天性肝纤维化，特发性发性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝损害，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝损害，早期原发性胆汁性肝硬变早期原发性胆汁性肝硬变，早期原发性肝硬，早期原发性肝硬变性胆管炎变性胆管炎。（2）窦性窦性/混合性：混合性：

4、慢性肝炎后肝硬变慢性肝炎后肝硬变，酒精性，酒精性肝硬变肝硬变/肝炎，氨甲喋呤、肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全间中毒，不完全间隔性纤维化，肝细胞结节再生性增生。隔性纤维化，肝细胞结节再生性增生。（3）窦后性：窦后性：静脉阻塞性疾病，静脉阻塞性疾病，肝静脉栓塞肝静脉栓塞（Budd-Chiari综合征）。综合征）。C 肝后性肝后性 下腔静脉闭塞性疾病下腔静脉闭塞性疾病，缩窄性心包炎，缩窄性心包炎，三尖瓣功能不全，严重心衰。三尖瓣功能不全，严重心衰。（通常早期为窦前性，进一步发展成为窦性通常早期为窦前性，进一步发展成为窦性/混合性）混合性）（1）门静脉海绵样变：）门静脉海绵样变：门静脉血栓：门静

5、脉血栓：最常见，占最常见，占54%。与新生儿。与新生儿败血症、脐炎、脐静脉插管换血、腹腔感染败血症、脐炎、脐静脉插管换血、腹腔感染及各种原因引起的血液粘稠度增高和高凝状及各种原因引起的血液粘稠度增高和高凝状态有关，也与其他可引起门静脉栓塞的疾病态有关，也与其他可引起门静脉栓塞的疾病如癌栓、肿瘤压迫及门静脉手术有关。如癌栓、肿瘤压迫及门静脉手术有关。门静脉先天异常。门静脉先天异常。门静脉血管瘤。门静脉血管瘤。先天性肝纤维化、先天性肝纤维化、Coralis病、病、Byler病。病。糖代谢异常：糖代谢异常：糖元累积病、半乳糖血症、果糖糖元累积病、半乳糖血症、果糖不耐受等。不耐受等。脂代谢异常：脂代谢

6、异常：主要是主要是Gauncher病和病和Nimann-Pick病累及肝脏。病累及肝脏。蛋白质、氨基酸代谢异常：蛋白质、氨基酸代谢异常：1-抗胰蛋白酶缺乏、抗胰蛋白酶缺乏、遗传性酪氨酸血症等。遗传性酪氨酸血症等。金属代谢病：金属代谢病：Wilson病、血色素病等。病、血色素病等。（1）左侧左侧PH（亦称局限性或区域性（亦称局限性或区域性PH）：）：q门静脉按功能分为门静脉按功能分为脾胃区脾胃区和和肠系膜区肠系膜区，各种原因引起的单纯性脾静脉阻塞致各种原因引起的单纯性脾静脉阻塞致门静脉脾胃区压力升高。门静脉脾胃区压力升高。q病因以胰腺疾病为主，胰腺炎占病因以胰腺疾病为主，胰腺炎占65%，胰腺肿瘤

7、占胰腺肿瘤占18%。其他原因有肝硬变、。其他原因有肝硬变、何杰金病、脾门结核、脐静脉插管、何杰金病、脾门结核、脐静脉插管、某些腹膜后疾病和某些手术后（如胃某些腹膜后疾病和某些手术后（如胃切除、门体分流术）、骨髓增生性疾切除、门体分流术）、骨髓增生性疾病、胃溃疡、脾动脉瘤等。病、胃溃疡、脾动脉瘤等。q肝静脉、下腔静脉肝段血栓形成、纤维肝静脉、下腔静脉肝段血栓形成、纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞。塞。q分为急性、亚急性和慢性三型。分为急性、亚急性和慢性三型。q我国以妊娠、感染和下腔静脉蹼膜性梗我国以妊娠、感染和下腔静脉蹼膜性梗阻多见；西方以骨髓增生性疾病

8、、高凝阻多见；西方以骨髓增生性疾病、高凝状态、口服避孕药及肿瘤多见。状态、口服避孕药及肿瘤多见。q病因不明，以脾大、贫血和食管、胃底病因不明，以脾大、贫血和食管、胃底静脉曲张为特征，并排除了肝硬变、肝静脉曲张为特征，并排除了肝硬变、肝外门静脉、脾静脉或肝静脉闭塞、血友外门静脉、脾静脉或肝静脉闭塞、血友病、血吸虫病等以外的一组临床综合症。病、血吸虫病等以外的一组临床综合症。q需经腹腔镜、肝脏活检、门静脉造影、需经腹腔镜、肝脏活检、门静脉造影、肝静脉造影等特殊检查才能确诊。肝静脉造影等特殊检查才能确诊。q有认为有认为IPH与某些化学物质如砷、铜、氯乙烯与某些化学物质如砷、铜、氯乙烯等及肝损药物如等

9、及肝损药物如6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤等有关；巯基嘌呤、硫唑嘌呤等有关；q也有认为与感染有关，感染后抗原入门静脉引也有认为与感染有关，感染后抗原入门静脉引起免疫复合物反应，导致门静脉一过性血栓形起免疫复合物反应，导致门静脉一过性血栓形成，继而发生门静脉纤维化、狭窄或闭塞，使成，继而发生门静脉纤维化、狭窄或闭塞，使门静脉血流受阻，形成门静脉血流受阻，形成PH；q近年来认为近年来认为IPH 与自身免疫反应有关。与自身免疫反应有关。l日本称之日本称之IPH；l印度称为非肝硬变性门静脉纤维化印度称为非肝硬变性门静脉纤维化（Noncirrhotic portal fibrosis,NCPF）；）；l美国称为

10、肝门静脉硬化症美国称为肝门静脉硬化症 （Hepato-Portal sclerosis,HPS）；）；l英国称为非硬化性英国称为非硬化性PH （Non-Cirrhotic portal hypertension,NCPH）；）；l现仍有人主张沿用现仍有人主张沿用Bantis综合征综合征这一名词。这一名词。v多房棘球绦虫、腹腔淋巴结结核累多房棘球绦虫、腹腔淋巴结结核累及肝门淋巴结引起肝静脉阻塞，形及肝门淋巴结引起肝静脉阻塞，形成成PH；v脾血管肉瘤，肝内、脾内动静脉瘘，脾血管肉瘤，肝内、脾内动静脉瘘，引起引起PH；v肾移植术后长期使用免疫抑制剂如肾移植术后长期使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤等引起硫唑嘌

11、呤等引起IPH。vOhm流体力学定律：血管压力（流体力学定律：血管压力（P）=血流（血流（Q）血管阻力（血管阻力（R）。）。v门静脉压力门静脉压力=流入血流量流入血流量流出阻力。流出阻力。v血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作血流量增加对维护门静脉高压起重要作用。用。v1928年年McIndoe 提出肝内纤维结缔组织提出肝内纤维结缔组织增生和再生结节，压迫肝内小静脉及肝增生和再生结节，压迫肝内小静脉及肝窦，致使门静脉血流受阻，引起窦，致使门静脉血流受阻，引起PH。v肝内型肝内型PH：门静脉血管阻力增加主要部：门静脉血管阻力增加主

12、要部位在肝的微循环（肝窦、肝窦后的小肝位在肝的微循环（肝窦、肝窦后的小肝静脉、小门静脉和血管括约肌样结构），静脉、小门静脉和血管括约肌样结构），同时侧支循环阻力对门静脉总阻力及压同时侧支循环阻力对门静脉总阻力及压力增加亦有很大影响。力增加亦有很大影响。v肝前型和肝后型肝前型和肝后型PH：梗阻部位易确定。：梗阻部位易确定。vWhipple 等认为等认为PH是由于门静脉阻力增是由于门静脉阻力增加造成的，肝硬变病人的门静脉阻力较加造成的，肝硬变病人的门静脉阻力较正常人高正常人高5倍以上，而门静脉血流量则无倍以上，而门静脉血流量则无明显的增加。明显的增加。v根据门静脉梗阻部位将根据门静脉梗阻部位将PH

13、分为肝内型和分为肝内型和肝外型，并对肝外型，并对PH的单纯机械梗阻所致的单纯机械梗阻所致“被动充血被动充血”（Congestion Congestion）的理论进的理论进一步加以说明，形成了一步加以说明，形成了PH的的后向性机制后向性机制（Backward mechanism Backward mechanism）。v该学说是该学说是门体分流术门体分流术的理论基础。的理论基础。v临床上多数临床上多数PH均伴有各种不同类型均伴有各种不同类型的肝硬变；的肝硬变；v实验证明，单纯应用扩血管药物所实验证明，单纯应用扩血管药物所致的门静脉压力升高不能持久，但致的门静脉压力升高不能持久，但在部分缩窄门静脉

14、主干后，再辅以在部分缩窄门静脉主干后，再辅以扩血管药物则能较持久地维持门静扩血管药物则能较持久地维持门静脉高压状态。脉高压状态。v肝脏结构紊乱所致的梗阻因素是造肝脏结构紊乱所致的梗阻因素是造成成PH的重要因素。的重要因素。50年代后对肝脏结构紊乱学说产生年代后对肝脏结构紊乱学说产生了怀疑。了怀疑。特发性特发性PH并无肝硬变、血吸虫肝病并无肝硬变、血吸虫肝病以及肝外门静脉或肝静脉血栓形成，以及肝外门静脉或肝静脉血栓形成，也无先天性肝纤维化等病理形态改也无先天性肝纤维化等病理形态改变；变；黄萃庭等发现肝硬变病变程度和脾黄萃庭等发现肝硬变病变程度和脾脏大小与门静脉压力并无明显关系。脏大小与门静脉压力

15、并无明显关系。PH门体间形成广泛的侧支循环，起门体间形成广泛的侧支循环，起到一定的减压作用，但门静脉高压到一定的减压作用，但门静脉高压仍持续存在；分流术后，门静脉压仍持续存在；分流术后，门静脉压力应该降低，但事实上并非如此，力应该降低，但事实上并非如此，门静脉压力仍维持较高的水平，这门静脉压力仍维持较高的水平，这种现象很难以后向性血流学说解释。种现象很难以后向性血流学说解释。研究表明，研究表明，肝硬变时内脏系统存在肝硬变时内脏系统存在高动力状态和高血流量高动力状态和高血流量，这是维持，这是维持门静脉高压的重要因素。门静脉高压的重要因素。慎哲夫提出肝、脾炎症继发脾充血慎哲夫提出肝、脾炎症继发脾充

16、血导致脾内动静脉沟通，从而增加门导致脾内动静脉沟通，从而增加门静脉系统的血流量，使门静脉压力静脉系统的血流量，使门静脉压力增高增高。PH病人除脾动脉增粗、阻力下降、病人除脾动脉增粗、阻力下降、血流量增加、脾静脉血氧饱和度增血流量增加、脾静脉血氧饱和度增高等内脏高血液动力学表现外，许高等内脏高血液动力学表现外，许多病人还有全身性高排低阻的血液多病人还有全身性高排低阻的血液动力学改变。动力学改变。Longmire 在肝硬变病人的肝动在肝硬变病人的肝动脉内注射放射性碘标记的血浆蛋脉内注射放射性碘标记的血浆蛋白后可立刻在门静脉内测到。白后可立刻在门静脉内测到。这些事实均证明肝硬变时肝内存这些事实均证明

17、肝硬变时肝内存在动静脉短路及肝动脉血流量增在动静脉短路及肝动脉血流量增加。加。谭毓铨用谭毓铨用Doppler观测了观测了40例正常人和例正常人和66例肝硬变例肝硬变PH病人的门静脉系统的血液动病人的门静脉系统的血液动力学变化和心脏功能改变。力学变化和心脏功能改变。结果：病人门静脉血流量较正常人平均结果：病人门静脉血流量较正常人平均增加增加64%，脾静脉血流量增加，脾静脉血流量增加156%，肠，肠系膜上静脉血流量增加系膜上静脉血流量增加52.9%。各静脉直。各静脉直径显著增粗、流速下降。肝动脉血流量径显著增粗、流速下降。肝动脉血流量平均增加平均增加92%，脾动脉血流量增加，脾动脉血流量增加160

18、%，肠系膜上动脉血流量增加肠系膜上动脉血流量增加67%。还发现。还发现PH病人的心输出量较正常人平均增多病人的心输出量较正常人平均增多17%，主动脉血流速度增加，主动脉血流速度增加12.5%。说明说明PH病人有全身及内脏的血流高动力病人有全身及内脏的血流高动力状态。状态。应用放射性微球技术可准确测出门应用放射性微球技术可准确测出门静脉回流系统各分支血流量、门静静脉回流系统各分支血流量、门静脉侧支分流量。脉侧支分流量。结果：门静脉流入总量增加，但约结果：门静脉流入总量增加，但约90%经侧支流入到体循环。经侧支流入到体循环。说明内脏系统的高灌注及肝内外大说明内脏系统的高灌注及肝内外大量动静脉短路在

19、量动静脉短路在PH形成中也起着重形成中也起着重要作用。要作用。Benoit研究了门静脉缩窄的大鼠模型，研究了门静脉缩窄的大鼠模型，发现发现PH早期门静脉阻力升高，血流早期门静脉阻力升高，血流量减少，而后由于门体侧支循环的量减少，而后由于门体侧支循环的形成，门静脉阻力下降，血流量增形成，门静脉阻力下降，血流量增加。加。认为在门静脉高压的维持因素中，认为在门静脉高压的维持因素中，内脏血流量因素占内脏血流量因素占40%，门静脉阻，门静脉阻力因素占力因素占60%。Witte(1978)和和Benoit(1985)提出了提出了PH的的“主动充血主动充血”（HyperemiaHyperemia）理论，即所

20、谓的理论，即所谓的“前向性机制前向性机制”（Forward mechanismForward mechanism）。其主要理论依据是：内脏动脉系统其主要理论依据是：内脏动脉系统的高动力灌注势必增加门静脉血流的高动力灌注势必增加门静脉血流量，而肝内外大量动静脉短路形成，量，而肝内外大量动静脉短路形成，更加使门静脉系统容量大幅度增加，更加使门静脉系统容量大幅度增加，从而导致从而导致PH。该学说认为，门静脉高压时，门静脉系统的阻该学说认为，门静脉高压时，门静脉系统的阻力由于侧支循环的开放，没有明显的升高，门力由于侧支循环的开放，没有明显的升高，门静脉压力维持较高的水平是由于门静脉系统血静脉压力维持较

21、高的水平是由于门静脉系统血流量增加所致。流量增加所致。该学说是该学说是脾动脉结扎和脾切除术脾动脉结扎和脾切除术治疗治疗PH的理的理论基础。论基础。在该学说指导下，有人提出了肝、脾、胃左动在该学说指导下，有人提出了肝、脾、胃左动脉结扎术治疗脉结扎术治疗PH。心得安有显著拮抗内脏高动力循环的作用，能心得安有显著拮抗内脏高动力循环的作用，能明显降低门静脉压力。明显降低门静脉压力。前向性和后向性血流学说均不能完全解前向性和后向性血流学说均不能完全解释门静脉高压形成和维持的机制。释门静脉高压形成和维持的机制。正常肝脏血管阻力很低，单独增加门静正常肝脏血管阻力很低，单独增加门静脉血流量并不能明显升高门静脉

22、压力，脉血流量并不能明显升高门静脉压力，门静脉血流量增加不是门静脉血流量增加不是PHPH的起始因素，的起始因素，而是参与了门静脉高压的维持。而是参与了门静脉高压的维持。门静脉高压还依赖于门静脉系统阻力的门静脉高压还依赖于门静脉系统阻力的升高，升高，门静脉系统高血流量和高阻力之门静脉系统高血流量和高阻力之间相互作用间相互作用共同决定和维持升高的门静共同决定和维持升高的门静脉压力。脉压力。前向性血流学说对前向性血流学说对PHPH的发病机制有了进一步的的发病机制有了进一步的认识，但仍不能完全解释认识，但仍不能完全解释PHPH的本质。的本质。KroegerKroeger在门静脉缩窄大鼠模型中，用心得安

23、在门静脉缩窄大鼠模型中，用心得安使门静脉血流量减少使门静脉血流量减少49%49%至正常水平后，门静至正常水平后，门静脉压力仅下降脉压力仅下降14%14%；给正常大鼠输入生理盐水，；给正常大鼠输入生理盐水，使其门静脉血流量增加至门静脉缩窄大鼠的水使其门静脉血流量增加至门静脉缩窄大鼠的水平，其门静脉压力仍低于门静脉缩窄的大鼠。平，其门静脉压力仍低于门静脉缩窄的大鼠。王维民发现单纯提高门静脉系统血管的阻力，王维民发现单纯提高门静脉系统血管的阻力，能增加门静脉系统的压力，而将下腔静脉转流能增加门静脉系统的压力，而将下腔静脉转流到门静脉系统，门静脉压力仅提高到门静脉系统，门静脉压力仅提高10%10%左右

24、。左右。Baker等观察到肝硬变病人随着等观察到肝硬变病人随着临床症状好转，门静脉压力下降、临床症状好转，门静脉压力下降、食管静脉曲张减轻乃至消失。食管静脉曲张减轻乃至消失。黄萃庭等发现肝硬变病人血清白黄萃庭等发现肝硬变病人血清白蛋白浓度与门静脉压力之间存在蛋白浓度与门静脉压力之间存在负相关关系，说明肝功能与肝硬负相关关系，说明肝功能与肝硬变时门静脉压力之间存在一定联变时门静脉压力之间存在一定联系。系。杜如昱等发现肝硬变杜如昱等发现肝硬变PH病人的多巴胺病人的多巴胺羟化酶活性明显低于正常人，且内脏血羟化酶活性明显低于正常人，且内脏血中该酶活性低于外周血，使多巴胺转化中该酶活性低于外周血，使多巴

25、胺转化为去甲肾上腺素的代谢过程受阻，积聚为去甲肾上腺素的代谢过程受阻，积聚的多巴胺替代部分正常神经介质去甲肾的多巴胺替代部分正常神经介质去甲肾上腺素的作用，引起全身性血液动力学上腺素的作用，引起全身性血液动力学的变化，影响门静脉系的循环。的变化，影响门静脉系的循环。动物实验表明，小剂量多巴胺可通过增动物实验表明，小剂量多巴胺可通过增加门静脉血流量使门静脉压力升高；大加门静脉血流量使门静脉压力升高；大剂量多巴胺既可增加门静脉血流量，又剂量多巴胺既可增加门静脉血流量，又可增加门静脉阻力，使门静脉阻力大幅可增加门静脉阻力，使门静脉阻力大幅度升高。度升高。Macro和和Sherwin等观察到肝硬等观察

26、到肝硬变病人血液中胰高糖素水平升高，变病人血液中胰高糖素水平升高，同时伴有高胰岛素和高同时伴有高胰岛素和高C肽血症。肽血症。肝硬变时，肠血管活性肽、组织肝硬变时，肠血管活性肽、组织胺和五羟色胺等灭活大大减少，胺和五羟色胺等灭活大大减少，影响内脏血液循环血流量和阻力。影响内脏血液循环血流量和阻力。实验证明，在门静脉阻塞时，小肠实验证明，在门静脉阻塞时，小肠血管的交感神经张力降低，对儿茶血管的交感神经张力降低，对儿茶酚胺及其他血管收缩剂的反应减弱，酚胺及其他血管收缩剂的反应减弱，因而肠管充血。因而肠管充血。动物实验证明，肝硬变时水与钠盐动物实验证明，肝硬变时水与钠盐的潴留也是造成高循环动力状态的的

27、潴留也是造成高循环动力状态的因素，并强调限制水与钠盐的摄入因素，并强调限制水与钠盐的摄入以降低门静脉压。以降低门静脉压。内皮素内皮素（Endothelin,ETEndothelin,ET）主要由血管内皮细胞产生，具有强烈主要由血管内皮细胞产生，具有强烈而持久的缩血管作用。而持久的缩血管作用。张初民等发现肝硬变病人血浆张初民等发现肝硬变病人血浆ET水平水平与肝硬变病变程度呈正相关。与肝硬变病变程度呈正相关。用用ET受体阻滞剂可降低门静脉压力。受体阻滞剂可降低门静脉压力。由由L-精氨酸通过精氨酸通过NO合成酶（合成酶（Nitric oxide synthase,NOS）产生，是门静脉高压时的一种）

28、产生，是门静脉高压时的一种内脏高动力循环因子。用内脏高动力循环因子。用NO抑制剂可改善高抑制剂可改善高动力循环状态。动力循环状态。NOS有两种形式：结构型有两种形式：结构型NOS存在于内皮细胞存在于内皮细胞和神经元，而诱导型和神经元，而诱导型NOS存在于多种细胞内。存在于多种细胞内。经诱导型经诱导型NOS作用产生作用产生NO的量相对较高，其的量相对较高，其作用不受钙离子调节，但合成过程受酶水平的作用不受钙离子调节，但合成过程受酶水平的影响。结构型影响。结构型NOS受细胞内钙离子浓度调节且受细胞内钙离子浓度调节且产生的产生的NO量较少量较少。周松等认为门静脉高压时，由于门体侧周松等认为门静脉高压

29、时，由于门体侧支循环的广泛形成，对支循环的广泛形成，对TNF-及内毒素及内毒素的灭活降低，而内毒素是刺激的灭活降低，而内毒素是刺激TNF-作作用的最强物质。用的最强物质。TNF-可引起以高动力循环状态为特征可引起以高动力循环状态为特征的门静脉高压血液动力学紊乱。的门静脉高压血液动力学紊乱。5-5-羟色胺羟色胺与门静脉压力形成无关，但其受体拮与门静脉压力形成无关，但其受体拮抗剂可降低门静脉高压动物和人的门抗剂可降低门静脉高压动物和人的门静脉压力。静脉压力。前列环素前列环素引起心率增快，动脉压下降，在门静引起心率增快，动脉压下降，在门静脉高压的血循环改变中起重要作用。脉高压的血循环改变中起重要作用

30、。是血红素经血红素氧化酶作用后的副产是血红素经血红素氧化酶作用后的副产品。品。CO通过抑制通过抑制cGMP的产生而抵消的产生而抵消NO的的舒张效应，对门静脉高压的形成起促进舒张效应，对门静脉高压的形成起促进作用。作用。白介素白介素-8、白介素、白介素-6血浆降钙素基因相关肽血浆降钙素基因相关肽肽类激素肽类激素（1 1）肝细胞）肝细胞q肝细胞可通过分泌胰岛素样生长因子及肝细胞可通过分泌胰岛素样生长因子及NOS调节调节NO的产生，从而调节血管舒缩。的产生，从而调节血管舒缩。q慢性肝病时肝脏慢性肝病时肝脏Kupffer细胞防御功细胞防御功能减退，导致肠源性内毒素水平增能减退，导致肠源性内毒素水平增加

31、。加。qKupffer细胞可表达诱导型细胞可表达诱导型NOS，产，产生生NO。q肝窦周围肝窦周围HSC可调节肝窦血流，并影响可调节肝窦血流，并影响肝血流阻力调节血流。肝血流阻力调节血流。q作用于作用于HSC的物质有：的物质有：P物质、血管紧张物质、血管紧张素素、去甲肾上腺素、血栓素等。、去甲肾上腺素、血栓素等。q内皮素（内皮素（ET-1）的作用最明显。用）的作用最明显。用ET受受体阻滞剂可以抑制体阻滞剂可以抑制HSC收缩，降低门静收缩，降低门静脉压力。脉压力。q朱继业等认为，朱继业等认为，PH的门静脉压力由三部的门静脉压力由三部分组成：第一部分为分组成：第一部分为生理压力生理压力；第二部；第二

32、部分为解剖结构上的改变引起的，称为分为解剖结构上的改变引起的，称为机机械性门静脉高压械性门静脉高压；第三部分为递质引起；第三部分为递质引起的，称为的，称为功能性门静脉高压功能性门静脉高压；由于它们；由于它们的互相影响，互相加重而形成的互相影响，互相加重而形成PH。q我们认为：我们认为：PH门静脉压力门静脉压力=生理压力生理压力+病病理压力（机械性门静脉高压理压力（机械性门静脉高压+功能性门静功能性门静脉高压）脉高压）门静脉压力门静脉压力生理压力：生理压力：1324cmH2O病理压力病理压力机械性门静脉高压机械性门静脉高压功能性门静脉高压功能性门静脉高压高阻力学说高阻力学说高动力学说高动力学说液

33、液液液液递物质学说液递物质学说研研发发展展基基金金申申请请书书（正正本）本）q正常门静脉血流为向肝血流。正常门静脉血流为向肝血流。qPH时，门静脉血流部分为向肝血流，部时，门静脉血流部分为向肝血流，部分为离肝血流。分为离肝血流。q产生离肝血流的原因是窦后梗阻，肝流产生离肝血流的原因是窦后梗阻，肝流出道受阻，部分肝动脉血经动静脉交通出道受阻，部分肝动脉血经动静脉交通支流入门静脉，再经其侧支循环流入腔支流入门静脉，再经其侧支循环流入腔静脉系统。静脉系统。术中测定：术中测定：q术中直接测定术中直接测定自由门静脉压自由门静脉压（FPP）是是最可靠的诊断方法。最可靠的诊断方法。q选大网膜静脉或胃网膜右静

34、脉穿刺测压，选大网膜静脉或胃网膜右静脉穿刺测压，以第二腰椎前缘即门静脉部位为基点，以第二腰椎前缘即门静脉部位为基点，以以2.45kPa(25cmH2O)为正常界限，如压为正常界限，如压力大于力大于2.94kPa(30cmH2O)可确诊。可确诊。q测定自由门静脉压后，可暂时钳夹门静测定自由门静脉压后，可暂时钳夹门静脉主干，再测定近肝段门脉压（脉主干，再测定近肝段门脉压（肝侧门肝侧门脉闭锁压脉闭锁压，HOPP）和远肝段门脉压）和远肝段门脉压（脏侧门脉闭锁压脏侧门脉闭锁压，SOPP）。）。qHOPP反映肝窦内压力，正常为反映肝窦内压力，正常为0.490.98kPa(510cmH2O)；门静脉高压；门

35、静脉高压时为时为1.473.43kPa(1535cmH2O)。qSOPP反映门脉完全阻断后的门脉循环情反映门脉完全阻断后的门脉循环情况况，正常为，正常为3.925.88kPa(4060cmH2O)；门静脉高压时为门静脉高压时为2.943.92kPa(3040cmH2O)。q门脉最大灌注门脉最大灌注压压(MPP)SOPPHOPP qMPP越大，门脉灌注量越大。越大，门脉灌注量越大。qSOPPHOPP：向肝血流：向肝血流(Hepatopetal flow)。qSOPPHOPP：离肝血流：离肝血流(Hepatofugal flow)。q脾髓压力（脾髓压力（SP）相当于门静脉压力。）相当于门静脉压力。

36、q同时可作脾门静脉造影，观察肝外同时可作脾门静脉造影，观察肝外阻塞部位及食管静脉曲张。阻塞部位及食管静脉曲张。l在脐上做小切口分离出脐静脉置入导管到门静在脐上做小切口分离出脐静脉置入导管到门静脉左支测压和造影。脉左支测压和造影。经皮经肝门静脉导管法（经皮经肝门静脉导管法（PTP）：）：l经右腋中线穿刺进入门静脉内，置入导管测压经右腋中线穿刺进入门静脉内，置入导管测压和造影。并可注入栓塞剂到胃左静脉或胃短静和造影。并可注入栓塞剂到胃左静脉或胃短静脉治疗出血。脉治疗出血。q可鉴别窦前梗阻或窦后梗阻。可鉴别窦前梗阻或窦后梗阻。q经右臂静脉切开或股静脉穿刺置入导管到肝静经右臂静脉切开或股静脉穿刺置入导

37、管到肝静脉内测压，此为脉内测压，此为自由肝静脉压自由肝静脉压（FHVPFHVP）,再向再向前推动导管直至不能进入为止，此时所测压力前推动导管直至不能进入为止，此时所测压力为为肝静脉楔入肝静脉楔入压（压（WHVPWHVP）。q正常正常FHVP为为0.440.65kPa(3.34.9mmHg)；WHVP为为0.640.90kPa(4.86.8mmHg)。(1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg)qWHVP代表肝窦压力，主要取决于代表肝窦压力，主要取决于门静脉压力。门静脉压力。q正常人：正常人：FHVPWHVP。q肝内窦后型门静脉高压：肝内窦后型门静脉高压：WHVP明明显增高。显增高

38、。l对判断预后有很大意义。对判断预后有很大意义。l方法：方法：BSP清除法；清除法；廓清试验：常用廓清试验：常用131I孟加拉玫瑰红、半乳糖及腚青孟加拉玫瑰红、半乳糖及腚青绿（绿（ICG）静脉注射；）静脉注射；术中测定：电磁血流计直接测定；术中测定：电磁血流计直接测定；电解式组织血流计；电解式组织血流计；超声多普勒测定：超声多普勒测定：无创伤、可反复检查，是目前最无创伤、可反复检查，是目前最方便的测定方法。方便的测定方法。q正常人全肝血流量每分钟约为正常人全肝血流量每分钟约为1500 ml，其中门静脉血占，其中门静脉血占75%（60%80%），门静脉血流量每分），门静脉血流量每分钟约为钟约为1

39、100ml。肝动脉血占全肝血。肝动脉血占全肝血流量的流量的25%（20%40%），肝动脉），肝动脉血流量每分钟约血流量每分钟约350ml。q门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。乎相等。1.病史病史2.临床表现临床表现3.实验室检查实验室检查超声检查超声检查（US）：）：确诊率可达确诊率可达90%以上。以上。X线钡餐造影：线钡餐造影：为首选的为首选的X线检查方法，但对轻度食管线检查方法，但对轻度食管静脉曲张可漏诊。静脉曲张可漏诊。CT：可观察全肝状态，增强扫描可反映侧支循环形成、可观察全肝状态，增强扫描可反映侧支循环形成、脾及门静脉改变，但不适于婴幼儿、孕妇及常规

40、体检。脾及门静脉改变，但不适于婴幼儿、孕妇及常规体检。MRI：MRI血管造影（血管造影（MRA）可了解肝内外门静脉变）可了解肝内外门静脉变化。化。核素扫描：核素扫描：可观察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流可观察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。分析。血管造影：血管造影：可了解肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静可了解肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静脉形态、分支及病变。脉形态、分支及病变。l纤维胃镜：纤维胃镜：观察有无食管静脉曲张、程度及门脉高压性观察有无食管静脉曲张、程度及门脉高压性胃黏膜病变，并可作内镜治疗。胃黏膜病变，并可作内镜治疗。l纤维结肠镜：纤维结肠镜：观察有无门静脉高压性大肠病。观察有无门

41、静脉高压性大肠病。主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前者主要通过减少门静脉分支血流，后者通过降者主要通过减少门静脉分支血流，后者通过降低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的目的。目的。还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。类药物合用，才能起到预防出血的作用。其中其中T1/2短的药物用于治疗急性出血，而短的药物用于治疗急性出血，而T1/2长的药物用于预防出

42、血。长的药物用于预防出血。血管收缩药血管收缩药l血管加压素及其衍生物：血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、特利加压素、垂体后叶素、特利加压素、八肽加压素、必压生。八肽加压素、必压生。l生长激素抑制因子及其类似物：生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素、施他宁、生长抑素、施他宁、奥曲肽。奥曲肽。血管扩张药血管扩张药l有机硝酸酯类：有机硝酸酯类：硝酸甘油。硝酸甘油。l受体拮抗剂：受体拮抗剂：酚妥拉明。酚妥拉明。l血管平滑肌松弛药：血管平滑肌松弛药：硝普钠。硝普钠。血管收缩药血管收缩药l非选择性非选择性受体阻滞剂：受体阻滞剂：长效普萘洛尔、长效普萘洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。普萘洛尔、纳多洛尔、

43、卡维地洛。l1受体阻滞剂：受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。氨酰心安、美托洛尔。l2受体阻滞剂：受体阻滞剂：ICI-118551血管扩张药血管扩张药l2受体兴奋剂：受体兴奋剂：可乐定。可乐定。l1受体阻滞剂：受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。可乐停、派唑嗪。l有机硝酸酯类：有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸单硝酸异山梨醇酯。异山梨醇酯。l钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。汉防己甲素。l血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂：受体拮抗剂：洛沙坦。洛沙坦。l 5-羟色胺受体阻滞剂：羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍林。酮色林、利

44、坦舍林。l血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸。巯甲丙脯酸。利尿剂利尿剂l氨体舒酮氨体舒酮l速尿速尿其他其他l胃复安胃复安l己酮可可碱己酮可可碱l内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂l中草药中草药l影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要l强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗。血、内镜治疗。l药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案：药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案：血管加压素血管加压素+硝酸甘油；硝酸甘油；特利加压素；特利加压素；生长抑素或奥曲肽。生长抑素或奥曲肽。l控制急性出血首选生长抑素

45、或特利加压素，其控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。加压素明显降低病死率。l二线药物为：血管加压素二线药物为：血管加压素+硝酸甘油。硝酸甘油。l先以先以1020U静脉滴注静脉滴注l然后以然后以0.20.4U/min维持静脉滴维持静脉滴注注l出血停止后减至出血停止后减至0.1U/min维持维持1224hl生长抑素受体分布：胃、小肠、生长抑素受体分布：胃、小肠、肝、肾、胰腺以肝、肾、胰腺以型受体为主型受体为主（SSR1）l从激素受体来看，思他宁的止血从激素受体来看，思他宁的止血疗效比善宁要好疗

46、效比善宁要好l急性出血期不主张用，在出血间急性出血期不主张用，在出血间期预防有效期预防有效l应长期不间断治疗维持应长期不间断治疗维持1年以上年以上l以静息状态下心率下降以静息状态下心率下降25%为标为标准准l质子泵抑制剂质子泵抑制剂lH2受体拮抗剂受体拮抗剂l最近认为使用抗生素对止血有益、最近认为使用抗生素对止血有益、有效有效l喹喏酮类喹喏酮类400mg/d,57d1 1硬化治疗术硬化治疗术（EVSEVS）l硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用。硬化是指硬化剂硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用。硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉

47、内形成血栓而止血。静脉内形成血栓而止血。l常用：乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、十四羟基硫酸钠、常用：乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、十四羟基硫酸钠、乙醇胺油酸盐、无水酒精。乙醇胺油酸盐、无水酒精。2 2套扎治疗套扎治疗术（术（EVLEVL）l用橡皮套圈结扎。用橡皮套圈结扎。3 3组织黏合剂栓塞治疗术组织黏合剂栓塞治疗术l组织黏合剂遇血立即发生固化而起到闭塞血管、组织黏合剂遇血立即发生固化而起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血。控制曲张静脉破裂出血。4 4内镜下金属夹止血术内镜下金属夹止血术l可迅速消除曲张静脉，并发症少，但复发率高。可迅速消除曲张静脉，并发症少，但复发率高。5 5内镜下联合治疗术内镜下联合治疗

48、术lEVS+EVL；组织黏合剂；组织黏合剂+EVS；金属止血夹；金属止血夹+EVS等。等。对急性出血病人首选内镜治疗，其对急性出血病人首选内镜治疗，其疗效确切，最终出血控制率可达疗效确切，最终出血控制率可达80%90%。硬化、套扎或组织黏合剂治疗对控硬化、套扎或组织黏合剂治疗对控制急性出血均有效。制急性出血均有效。内镜和手术均是治疗内镜和手术均是治疗PH食管静脉曲食管静脉曲张及破裂出血的有效方法，各有优张及破裂出血的有效方法，各有优缺点，不能代替。内镜治疗与外科缺点，不能代替。内镜治疗与外科手术无明确界限。手术无明确界限。内镜治疗操作简便、适应证广，内镜治疗操作简便、适应证广，对对ChildC

49、级病人也适用。级病人也适用。在欧美及日本对食管静脉曲张出在欧美及日本对食管静脉曲张出血均首选内镜治疗。血均首选内镜治疗。内镜治疗是一种局部止血措施，内镜治疗是一种局部止血措施，复发出血率较高。复发出血率较高。我国内镜治疗还未能普遍开展，我国内镜治疗还未能普遍开展，目前手术治疗还是主要手段。目前手术治疗还是主要手段。对术后复发食管静脉曲张破裂出对术后复发食管静脉曲张破裂出血病人内镜治疗效果肯定，应进血病人内镜治疗效果肯定，应进行长期内镜随诊，若发现粗大的行长期内镜随诊，若发现粗大的曲张静脉应作相应的内镜治疗。曲张静脉应作相应的内镜治疗。1 1经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术经皮经肝食管胃底曲张静脉

50、栓塞术（PTOPTO）经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而阻断门静脉血流达到止血目的。阻断门静脉血流达到止血目的。主要用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术主要用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。的病人。方法：用特别细针（长方法：用特别细针（长27cm、内径、内径3mm）自右腋中线）自右腋中线第第78肋间水平进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少肋间水平进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内量造影剂证实针在门静脉内