院内真菌感染的治疗-课件.ppt

1、院内真菌感染的治院内真菌感染的治疗疗真菌分类真菌分类真菌：真菌：浅表真菌、深部真菌 深部真菌就致病情况而言，可分为：深部真菌就致病情况而言，可分为：条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉、条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉菌、青霉菌等，这些真菌所致感染呈世毛霉菌、青霉菌等，这些真菌所致感染呈世界性分布。界性分布。致病性真菌：有荚膜组织胞浆菌、球孢子致病性真菌：有荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等，菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等，除孢子丝菌感染呈世界性分布，其余致病性除孢子丝菌感染呈世界性分布，其余致病性真菌感染均呈地区性分布。真菌感染均呈地区性分布。深部

2、真菌分类深部真菌分类根据其在组织及培养基中的繁殖方式和菌落形态，深部真菌可分为：酵母菌、根据其在组织及培养基中的繁殖方式和菌落形态，深部真菌可分为：酵母菌、类酵母菌、双相真菌及霉菌。类酵母菌、双相真菌及霉菌。(1)(1)酵母菌（酵母菌（yeastsyeasts）：在组织和培养基中由母细胞以出芽方式繁殖，不）：在组织和培养基中由母细胞以出芽方式繁殖，不产生菌丝，菌落形态与细菌菌落相似的一类真菌，如隐球菌属；产生菌丝，菌落形态与细菌菌落相似的一类真菌，如隐球菌属；(2)(2)类酵母菌：在组织和培养基中也是母细胞以出芽方式繁殖，但有由不类酵母菌：在组织和培养基中也是母细胞以出芽方式繁殖，但有由不脱离

3、母细胞的延长芽体组成的假菌丝脱离母细胞的延长芽体组成的假菌丝(pseudohyphapseudohypha)，它们的菌落形态与酵，它们的菌落形态与酵母菌的菌落相似，但在菌落表面除有生芽细胞外，还有伸长的生芽细胞所组母菌的菌落相似，但在菌落表面除有生芽细胞外，还有伸长的生芽细胞所组成的假菌丝伸入培养基中，如假丝酵母属（念珠菌属）；成的假菌丝伸入培养基中，如假丝酵母属（念珠菌属）；(3)(3)双相型真菌（双相型真菌（dimorphic fungusdimorphic fungus）：指在不同环境条件下可生长成酵）：指在不同环境条件下可生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随生长条件改变而相互变

4、更的一类真母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随生长条件改变而相互变更的一类真菌。大多数致病性真菌均属双相型真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢菌。大多数致病性真菌均属双相型真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌；子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌；霉菌霉菌(mold)(mold)：指在组织和培养基中均呈菌丝型生长的一类真菌，如曲霉、毛：指在组织和培养基中均呈菌丝型生长的一类真菌，如曲霉、毛霉菌等。霉菌等。肺深部真菌感染肺深部真菌感染疾疾 病病主要主要 菌种菌种致病性致病性念珠菌病念珠菌病 白色念珠菌白色念珠菌candida albicanscandida albicans条件致

5、病菌条件致病菌隐球菌病隐球菌病新型隐球菌新型隐球菌cryptococcus neoformanscryptococcus neoformans条件致病菌条件致病菌组织胞浆菌病组织胞浆菌病荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌hisptoplasma capsulatumhisptoplasma capsulatum致病菌致病菌球孢子菌病球孢子菌病 粗球孢子菌粗球孢子菌coccidioides immitiscoccidioides immitis致病菌致病菌副球孢子菌病副球孢子菌病副球孢子菌属副球孢子菌属paracoccidioides brasiliensisparacoccidioides bras

6、iliensis 致病菌致病菌芽生菌病芽生菌病 皮炎芽生菌皮炎芽生菌blastomyces dermatitidisblastomyces dermatitidis致病菌致病菌孢子丝菌病菌孢子丝菌病菌申克氏孢子丝菌申克氏孢子丝菌sporothrix schenckiisporothrix schenckii致病菌致病菌曲霉病曲霉病 烟曲霉烟曲霉aspergillus fumigatusaspergillus fumigatus条件致病菌条件致病菌毛霉菌病毛霉菌病根霉菌属根霉菌属毛霉菌属毛霉菌属rhizopus rhizopus mucormucor条件致病菌条件致病菌青霉菌病青霉菌病 马尼菲青

7、霉菌马尼菲青霉菌penicillium marneffeipenicillium marneffei条件致病菌条件致病菌院内深部真菌感染的好发人群院内深部真菌感染的好发人群4.7%4.7%表1 1986年中国居前10位真菌分布状况红色毛癣菌4 5.4红色毛癣菌4 5.4须癣毛癣菌1 9.1须癣毛癣菌1 9.1紫色毛癣菌6.4紫色毛癣菌6.4糖秕孢子菌6.3糖秕孢子菌6.3白色假丝酵母菌5.0白色假丝酵母菌5.0犬小孢子菌4.6犬小孢子菌4.6絮状表皮癣菌2.8絮状表皮癣菌2.8铁锈色小孢子菌2.2铁锈色小孢子菌2.2许兰毛癣菌2.2许兰毛癣菌2.2断发毛癣菌1.7断发毛癣菌1.7表1（续）19

8、96年中国居前10位真菌分布状况红色毛癣菌3 4.4红色毛癣菌3 4.4白色假丝酵母菌1 9.6白色假丝酵母菌1 9.6须癣毛癣菌1 0.6须癣毛癣菌1 0.6念珠菌种5.6念珠菌种5.6酵母菌4.2酵母菌4.2糖秕孢子菌4.1糖秕孢子菌4.1犬小孢子菌3.4犬小孢子菌3.4近平滑念珠菌1.6近平滑念珠菌1.6青霉菌1.4青霉菌1.4絮状表皮癣菌1.2絮状表皮癣菌1.2表2 1997.61999.12各类假丝酵母菌的状况0 0101020203030404050506060 58.558.5 13.313.3 11.611.68.38.34.24.21.321.320.60.62.22.2白色

9、白色假丝假丝热带热带假丝假丝光滑光滑假丝假丝近平近平滑假滑假克柔克柔假丝假丝高里高里假丝假丝郎比郎比假丝假丝其他其他假丝假丝表3 占前5位假丝酵母菌在各病区分布真菌名称 株数 ICU 老年 呼吸 血液 肿瘤 其他白色假丝酵母菌 1441 35 25.2 19.3 9 6.7 4.7热带假丝酵母菌 332 40 21 19.2 11 7.1 1.7光滑假丝酵母菌 290 31 33 11 15 8 2近平滑假丝酵母菌 207 27 28 21 11 10 3克柔假丝酵母菌 104 33 24 18.6 9 8 16.7系统性真菌感染的危险人群系统性真菌感染的危险人群 低危低危:PBSC自身骨髓移

10、植自身骨髓移植儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病 中危：轻度粒缺中危：轻度粒缺0.10.5 109/L3周周(低低)淋巴细胞淋巴细胞0.5 109/L+抗生素抗生素老年中央静脉插管老年中央静脉插管 中危：菌落数中危：菌落数 1处或在处或在1处密集处密集(高高)淋巴细胞淋巴细胞0.10.5 109/L，35周周急性髓细胞性白血病急性髓细胞性白血病/全身照射全身照射相配的同胞异基因相配的同胞异基因BMT系统性真菌感染的危险人群系统性真菌感染的危险人群 高危高危:粒缺粒缺5周周菌落为热带念珠菌菌落为热带念珠菌无关或不相配的异基因无关或不相配的异基因BMTGVHD粒缺粒缺5周周可的松可的松1

11、mg/kg及粒缺及粒缺1周周可的松可的松2mg/kg2周周大剂量阿糖胞苷大剂量阿糖胞苷氟达拉宾？氟达拉宾？三、三、长期使用广谱抗生素：长期使用广谱抗生素：导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。导致宿主粒细胞吞噬功能下降导致宿主粒细胞吞噬功能下降 已证实已证实98-100%98-100%的真菌血症患者主要致病因的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。素是大量使用广谱抗生素。Harvey RL,Myers JP,Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital.Arch Med.1987.

12、147:2117-2120.Klein JJ.Watanakunakorn C.Hospital-acquired fungemia:its natural course and clinical significance.Am J Med.1979.67:51-58.抗生素使用抗生素使用77天天联合使用联合使用三种或三种以上抗三种或三种以上抗生素生素。Inroads to Understanding the Mechanism of Candidal Invasion in High-Risk Patients.A CME Monograph.Cincinnati,OH:University

13、 of Cincinnati College of Medicine;1997.Dean D,Burchard KW.Fungal infection in surgical patients.Am J Surg.1996;171:374-382住在住在ICUICU的病人的病人,使用抗生素后使用抗生素后平均平均泌尿系统发生泌尿系统发生光滑念珠菌感染。光滑念珠菌感染。T.C.Keeling.Candida glabrata urinary tract infection in ICU patient.presented at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,

14、U.S.A.Abstracts J964(1999.9.26-29)四、四、体内留置导管：体内留置导管：中心静脉插管、中心静脉插管、TPNTPN、气管插管、放、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。置尿管、机械通气，气管切开。放置导管：放置导管：破坏皮肤破坏皮肤屏障的保护屏障的保护作用；作用；损伤血管内皮，损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会。增加念珠菌的附着机会。营养液输入会营养液输入会促进念珠菌生长促进念珠菌生长。几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起。引起。Murray HW,Choosing effective therapy for se

15、vere fungal infection.Journal of critical Ulness.1990.5:695-707 Bodey GP.Fungal infection and fever of unknow origin in neuturopenic patients.Am J Med.1986.80(suool 5c):112-119.临床危险因素临床危险因素计分计分使用广谱抗生素使用广谱抗生素4天天5胃肠道手术胃肠道手术5中央导管中央导管5入住入住ICU4天天5抗生素治疗抗生素治疗4天后天后,体温仍体温仍38C5血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤5高血压高血压3糖尿病糖尿病3留

16、置导尿管留置导尿管3应用人工呼吸机（应用人工呼吸机（2天）天）3全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）3粒细胞减少症（粒细胞减少症（1000WBCMM3）3多次入住多次入住ICU3实体肿瘤实体肿瘤3创伤创伤3 实验室危险因素实验室危险因素计分计分血培养阳性（血培养阳性（48小时）小时）5血中发现病原菌血中发现病原菌5血培养血培养：2次以上阳性次以上阳性4次培养次培养5血培养血培养：1-2次阳性次阳性4次培养次培养3WBC10，000/MM33血培养多次阳性（血培养多次阳性（2天）天）3尿培养阳性尿培养阳性1被污染的血培养阳性被污染的血培养阳性1痰中发现真菌寄植痰中发现真菌寄植1宿主因素宿主因素

17、中性粒细胞中性粒细胞96小时，广谱抗菌素治疗无效小时，广谱抗菌素治疗无效 体温体温38或或10天天过去过去30天内使用过免疫抑制剂天内使用过免疫抑制剂上次有过侵袭性真菌感染史上次有过侵袭性真菌感染史合并合并AIDS 存在存在GVHD的症状和体征的症状和体征 皮质激素使用时间延长皮质激素使用时间延长3周周微生物学标准微生物学标准 霉菌培养阳性（包括曲菌属，梭菌属，接合菌属，霉菌培养阳性（包括曲菌属，梭菌属，接合菌属，足分枝菌属）或痰，足分枝菌属）或痰，BAL中新型隐球菌中新型隐球菌 窦道穿刺培养阳性或细胞学直接镜检阳性窦道穿刺培养阳性或细胞学直接镜检阳性 痰，痰，BAL霉菌或隐球菌细胞学霉菌或隐

18、球菌细胞学/直接镜检阳性直接镜检阳性 BAL，脑脊液或，脑脊液或2份血标本中曲菌抗原阳性份血标本中曲菌抗原阳性 血中隐球菌抗原阳性血中隐球菌抗原阳性微生物学标准微生物学标准 无菌体液中除隐球菌外真菌细胞学无菌体液中除隐球菌外真菌细胞学/直接镜检直接镜检阳性阳性 非导尿管中的尿培养酵母菌非导尿管中的尿培养酵母菌2次阳性次阳性 非导尿管中的尿液存在念珠菌集落非导尿管中的尿液存在念珠菌集落 念珠菌属血培养阳性念珠菌属血培养阳性 下呼吸道感染的任何标本的任何细菌学检查均下呼吸道感染的任何标本的任何细菌学检查均阴性，包括血液，痰，阴性，包括血液，痰，BAL等等临床标准临床标准 下呼吸道感染下呼吸道感染主

19、要：主要：CT扫描中任何一项病损：扫描中任何一项病损：晕轮征，晕轮征，新月征或实质中的空洞新月征或实质中的空洞次要：下呼吸道感染症状（咳嗽，胸痛，次要：下呼吸道感染症状（咳嗽，胸痛，咯血，呼吸困难）咯血，呼吸困难）胸膜摩擦音胸膜摩擦音除主要标准外的病损除主要标准外的病损临床标准临床标准 副鼻窦感染副鼻窦感染主要：侵袭性鼻窦感染的放射学依据（如窦壁主要：侵袭性鼻窦感染的放射学依据（如窦壁的侵蚀或波及邻近结构，颅底破坏）的侵蚀或波及邻近结构，颅底破坏）次要：上呼吸道症状（鼻涕，鼻塞等）次要：上呼吸道症状（鼻涕，鼻塞等）鼻溃疡或鼻黏膜焦痂或鼻衄鼻溃疡或鼻黏膜焦痂或鼻衄眶周肿胀眶周肿胀上颌骨触痛上颌骨

20、触痛硬腭坏死或穿孔硬腭坏死或穿孔临床标准临床标准 中枢神经系统感染中枢神经系统感染主要主要:CNS感染的放射学依据（如从副鼻窦，感染的放射学依据（如从副鼻窦，耳或脊椎蔓延来；颅内脓肿或梗塞）耳或脊椎蔓延来；颅内脓肿或梗塞）次要次要:CNS其它病原体的培养，镜检或找肿瘤其它病原体的培养，镜检或找肿瘤细胞阴性细胞阴性局灶神经症状和体征（包括局灶性癫痫，局灶神经症状和体征（包括局灶性癫痫，偏瘫和颅神经瘫痪）偏瘫和颅神经瘫痪）神志改变神志改变脑膜刺激征脑膜刺激征CNS生化和细胞数异常生化和细胞数异常播散性真菌感染播散性真菌感染 无法解释的丘疹或结节样皮肤损害无法解释的丘疹或结节样皮肤损害 血源性真菌感

21、染引起脉络膜视网膜病或内眼炎血源性真菌感染引起脉络膜视网膜病或内眼炎 慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病 CT或或MRI扫描示肝和扫描示肝和/或脾内小的边缘的靶样脓肿或脾内小的边缘的靶样脓肿 可疑的念珠菌血症可疑的念珠菌血症 念珠菌血培养阳性不伴有明显感染症状和体征念珠菌血培养阳性不伴有明显感染症状和体征系统性真菌感染的诊断标准系统性真菌感染的诊断标准 食道炎食道炎内窥镜显示食道上的斑块提示真菌感染内窥镜显示食道上的斑块提示真菌感染阳性的真菌培养阳性的真菌培养Gram或其它相关染色显示假菌丝，或活或其它相关染色显示假菌丝，或活检显示侵袭性真菌感染检显示侵袭性真菌感染系统性真菌感染的诊断标准系

22、统性真菌感染的诊断标准 肺炎肺炎 念珠菌肺炎的证据要求：念珠菌肺炎的证据要求：胸片中急性侵润性病变与真菌性肺炎临胸片中急性侵润性病变与真菌性肺炎临床表现相符床表现相符下呼吸道培养显示真菌生长阳性下呼吸道培养显示真菌生长阳性下呼吸道培养包括：经胸细针穿刺，经下呼吸道培养包括：经胸细针穿刺，经支气支气管活检，开胸活检或胸腔镜活检管活检，开胸活检或胸腔镜活检相关活检组相关活检组织染色显示假菌丝织染色显示假菌丝系统性真菌感染的诊断标准系统性真菌感染的诊断标准 曲菌性假霉样真菌和镰刀菌素肺炎的证据要求：曲菌性假霉样真菌和镰刀菌素肺炎的证据要求：对抗生素治疗耐药的持续或进展的肺部侵润对抗生素治疗耐药的持续

23、或进展的肺部侵润吸痰或吸痰或BAL灌洗液中发现上述某一种微生物灌洗液中发现上述某一种微生物临床肺炎的证据（咳嗽，呼吸困难，胸痛，皮临床肺炎的证据（咳嗽，呼吸困难，胸痛，皮疹和支气管或胸膜摩擦音）疹和支气管或胸膜摩擦音）胸部胸部X片的典型表现如：胸膜下阴影，结节和片的典型表现如：胸膜下阴影，结节和挈形或空洞病变挈形或空洞病变CT扫描上扫描上“晕轮征晕轮征”病变进展至空洞或新月形病变进展至空洞或新月形能导致肺部病变的其它病原菌在能导致肺部病变的其它病原菌在BAL中阴性中阴性血中持续的曲菌抗原血症血中持续的曲菌抗原血症 系统性真菌感染的诊断标准系统性真菌感染的诊断标准 鼻窦炎鼻窦炎症状和影像学提示急

24、性鼻窦炎症状和影像学提示急性鼻窦炎鼻窦穿刺或活检培养真菌阳性鼻窦穿刺或活检培养真菌阳性 尿路感染尿路感染清洁或导尿管尿液沉淀清洁或导尿管尿液沉淀1103cfu/ml的真菌的真菌系统性真菌感染的诊断标准系统性真菌感染的诊断标准 真菌血症真菌血症发热期间至少发热期间至少1次真菌培养阳性次真菌培养阳性持续念珠菌抗原血症或高滴度的抗念珠菌抗体持续念珠菌抗原血症或高滴度的抗念珠菌抗体 急性播散性念珠菌病急性播散性念珠菌病真菌血症加上深部组织感染的培养或组织学证据真菌血症加上深部组织感染的培养或组织学证据（包括皮下结节）（包括皮下结节）持续念珠菌抗原血症或高滴度的抗念珠菌抗体持续念珠菌抗原血症或高滴度的抗

25、念珠菌抗体 系统性真菌感染的诊断标准系统性真菌感染的诊断标准 眼内炎眼内炎眼底镜检提示眼内炎眼底镜检提示眼内炎眼、血或其它播散病灶中真菌培养阳性眼、血或其它播散病灶中真菌培养阳性 脓肿或骨髓炎脓肿或骨髓炎影像学、核素扫描或核磁共振感染病灶影像学、核素扫描或核磁共振感染病灶活检或穿刺真菌培养阳性活检或穿刺真菌培养阳性系统性真菌感染的诊断标准系统性真菌感染的诊断标准 脑膜炎脑膜炎CSF检查提示感染、真菌直接镜检（如：印度检查提示感染、真菌直接镜检（如：印度墨水染色或隐球菌抗体试验阳性）墨水染色或隐球菌抗体试验阳性）CSF中隐球菌，念珠菌或曲菌培养或抗原阳性中隐球菌，念珠菌或曲菌培养或抗原阳性系统性

26、真菌感染的诊断标准系统性真菌感染的诊断标准 慢性播散性念珠菌病（肝脾型念珠菌病）慢性播散性念珠菌病（肝脾型念珠菌病）确诊：确诊：粒缺恢复后持续的发热伴有肝，脾或肾脏损粒缺恢复后持续的发热伴有肝，脾或肾脏损伤的影像学表现。诊断要求血培养发现念珠菌伤的影像学表现。诊断要求血培养发现念珠菌属或受累器官活检的培养或组织学证据属或受累器官活检的培养或组织学证据可疑：可疑：粒缺恢复后持续或间歇的发热伴有肝，脾或粒缺恢复后持续或间歇的发热伴有肝，脾或肾脏损伤的典型表现肾脏损伤的典型表现曲菌病的治疗曲菌病的治疗 过敏性：过敏性：强的松强的松1.0mg/kg/天直到胸片正常，然后天直到胸片正常，然后0.5mg/

27、kg/天共天共2周，后隔天周，后隔天1次共次共3-6月月 曲菌球曲菌球手术切除手术前后用二性霉素手术切除手术前后用二性霉素B腔内注射二性腔内注射二性霉素霉素B10-20mg（用（用10-20ml蒸馏水稀释）蒸馏水稀释）曲菌病的治疗曲菌病的治疗 慢性坏死性慢性坏死性：手术切除、伊曲康唑手术切除、伊曲康唑200-400mg/天天 急性侵袭性急性侵袭性：二性霉素二性霉素B1.01.5mg/kg/天、天、AmBisome35mg/kg/天或更大剂量天或更大剂量Amphocil（Amphotec）34mg/kg/天，天，直到直到6mg/kg/天天Abelcet5mg/kg/天或伊曲康唑口服天或伊曲康唑口

28、服400-600mg/天共天共4天，然后天，然后200mgbid 曲菌病的治疗曲菌病的治疗 中枢神经系统中枢神经系统：预后差、预后差、AmBisome35mg/kg/天或更大剂量伊曲康天或更大剂量伊曲康唑唑600mg/天或更大剂量天或更大剂量 骨髓感染骨髓感染：外科手术、伊曲康唑外科手术、伊曲康唑 预防预防：伊曲康唑伊曲康唑400mg/天或二性霉素天或二性霉素B0.5mg/kg/天天 经验治疗经验治疗：二性霉素二性霉素B1mg/kg/天天AmBisome3mg/kg/天天 曲菌病的治疗曲菌病的治疗 副鼻窦副鼻窦 过敏性真菌性副鼻窦过敏性真菌性副鼻窦：外科引流加抗菌素、二性霉素外科引流加抗菌素、

29、二性霉素B、伊曲康唑、伊曲康唑 免疫缺陷宿主的慢性侵袭性感染免疫缺陷宿主的慢性侵袭性感染：外科切除和引流外科切除和引流、抗真菌治疗为第二位、抗真菌治疗为第二位曲菌病的治疗曲菌病的治疗 免疫缺陷宿主的急性侵袭性感染免疫缺陷宿主的急性侵袭性感染：外科切除但死亡率随粒缺增高、外科切除但死亡率随粒缺增高、切除后二性切除后二性霉素霉素B灌注或灌注或AmBisome35mg/kg/天或天或Abelcet3mg/kg/天或伊曲康唑天或伊曲康唑400-600mg/天天 副鼻窦肉芽肿副鼻窦肉芽肿:外科切除，伊曲康唑外科切除，伊曲康唑200-400mg/天天念珠菌病的治疗念珠菌病的治疗 黏膜黏膜避免已知的危险因子

30、避免已知的危险因子局部抗真菌局部抗真菌:制霉菌素悬液，制霉菌素悬液，46mlqid，7-14天天克霉唑锭剂，克霉唑锭剂，1次次10mg，1天天5次次伊曲康唑，伊曲康唑，200mg/天，天，7-14天天二性霉素二性霉素B口服，口服，1mlqid，对三唑类耐药者，对三唑类耐药者100mg/ml悬液悬液系统性：氟康唑，伊曲康唑系统性：氟康唑，伊曲康唑 念珠菌病的治疗念珠菌病的治疗 口咽部口咽部改善机体免疫功能改善机体免疫功能局部抗真菌局部抗真菌:制霉菌素制霉菌素克霉唑锭剂克霉唑锭剂氟康唑氟康唑100-200mgbid或或3mg/kg，儿童中分，儿童中分2次次伊曲康唑口服伊曲康唑口服200mg/天天b

31、iw,如无效，延长周数如无效，延长周数二性霉素二性霉素B0.5mg/kg，3-7天天念珠菌病的治疗念珠菌病的治疗 食道食道氟康唑氟康唑100mg/天口服，天口服，14-21天天伊曲康唑口服，伊曲康唑口服，200mg/天天对氟康唑耐药，伊曲康唑口服对氟康唑耐药，伊曲康唑口服200mg/天，或天，或二性霉素二性霉素B0.30.7mg/kg/天静滴天静滴念珠菌病的治疗念珠菌病的治疗 泌尿道感染泌尿道感染无症状的念珠菌尿不推荐治疗无症状的念珠菌尿不推荐治疗拔除导尿管拔除导尿管氟康唑氟康唑200mg/天，天，7-14天，如持续不愈天，如持续不愈静滴二性霉素静滴二性霉素B念珠菌血症的治疗念珠菌血症的治疗

32、无中性粒细胞减少无中性粒细胞减少拔除所有的中心静脉导管拔除所有的中心静脉导管氟康唑负荷剂量氟康唑负荷剂量800mg，随后，随后400mg/天共天共2周周二性霉素二性霉素B0.5mg/kg/天，天，2周周二性霉素二性霉素B0.751mg/kg/天天不敏感菌不敏感菌Abelcet5mg/kg天天AmBisome13mg/kg/天或更大剂量天或更大剂量Amphotec26mg/kg/天天念珠菌血症的治疗念珠菌血症的治疗 持续中性粒细胞减少持续中性粒细胞减少拔除插管拔除插管二性霉素二性霉素B1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶天，合用氟胞嘧啶AmBisome13mg/kg/天或更大剂量天或更大剂量 新生儿新

33、生儿二性霉素二性霉素B 念珠菌血症的治疗念珠菌血症的治疗 Glabrata念珠菌感染念珠菌感染二性霉素二性霉素B0.7mg/kg/天天 Krusei念珠菌感染念珠菌感染二性霉素二性霉素B1.0mg/kg/天天 Lusitaniae念珠菌感染念珠菌感染氟康唑氟康唑400mg/天天播散性念珠菌血症的治疗播散性念珠菌血症的治疗 急性急性二性霉素二性霉素B1mg/kg/天，合用氟胞嘧啶天，合用氟胞嘧啶氟康唑氟康唑800mg/天或更大剂量，取决于菌种天或更大剂量，取决于菌种AmBisome13mg/kg/天天 慢性慢性对稳定的病人，氟康唑对稳定的病人，氟康唑400mg/天天二性霉素二性霉素B1mg/kg

34、/天，合用氟胞嘧啶天，合用氟胞嘧啶AmBisome3-5mg/kg/天天二性霉素二性霉素B0.60.7mg/kg/天，继以氟康唑天，继以氟康唑 播散性念珠菌血症的治疗播散性念珠菌血症的治疗 念珠菌腹膜炎念珠菌腹膜炎腹腔腹腔引流引流二性霉素二性霉素B 持续腹透或导管相关腹膜炎持续腹透或导管相关腹膜炎拔除导管拔除导管二性霉素二性霉素B或氟康唑或氟康唑播散性念珠菌血症的治疗播散性念珠菌血症的治疗 念珠菌脑膜炎念珠菌脑膜炎二性霉素二性霉素B0.71.0mg/kg/天合用氟胞嘧啶天合用氟胞嘧啶拔除脑室引流管拔除脑室引流管 念珠菌心内膜炎念珠菌心内膜炎瓣膜切除术瓣膜切除术二性霉素二性霉素B0.7mg/kg

35、/天合用氟胞嘧啶天合用氟胞嘧啶 念珠菌眼内炎念珠菌眼内炎二性霉素二性霉素B合用氟胞嘧啶，继以氟康唑合用氟胞嘧啶，继以氟康唑400-800mg，612周周隐球菌病的治疗隐球菌病的治疗 正常宿主中脑膜炎正常宿主中脑膜炎二性霉素二性霉素B0.71.0mg/kg/天，合用氟胞嘧啶天，合用氟胞嘧啶37.5mg/kg每每6h一次共一次共4周或在高复发危险组中周或在高复发危险组中6-10周周二性霉素二性霉素B0.71.0mg/kg/天，合用氟胞嘧啶天，合用氟胞嘧啶100mg/kg/天共天共2周，继以氟康唑周，继以氟康唑400mg/天，天，至少至少10周，后氟康唑维持周，后氟康唑维持6-12月月隐球菌病的治疗

36、隐球菌病的治疗 肺脏肺脏-正常宿主正常宿主仅观察、系统感染氟康唑仅观察、系统感染氟康唑200-400mg/天共天共3-6月月 肺脏肺脏进展和进展和/或免疫抑制宿主或免疫抑制宿主二性霉素二性霉素B0.30.6mg/kg合用氟胞嘧啶合用氟胞嘧啶100-150mg/kg/天天 肺外肺外-非脑膜炎非脑膜炎二性霉素二性霉素B0.30.6mg/kg合用氟胞嘧啶合用氟胞嘧啶100-150mg/kg/天天氟康唑氟康唑400mg/天共天共3-6月月伊曲康唑伊曲康唑200mgbid共共6-12月月隐球菌病的治疗隐球菌病的治疗 AIDS中脑膜炎中脑膜炎二性霉素二性霉素B0.71.0mg/kg合用合用flucytos

37、ine100mg/kg/天共天共2-3周继以氟康唑周继以氟康唑400mg/天至少天至少10周，氟康唑周，氟康唑200mg/天终生维持天终生维持二性霉素脂质体（二性霉素脂质体（AmBisome）4mg/kg/天或伊天或伊曲康唑曲康唑200-400mg/天、氟康唑天、氟康唑200mg/天终生维天终生维持治疗持治疗隐球菌病的治疗隐球菌病的治疗 颅内压增高的处理颅内压增高的处理经皮腰椎引流经皮腰椎引流 维持维持氟康唑氟康唑200-400mgqid终生终生伊曲康唑伊曲康唑200mgbid终生终生二性霉素二性霉素B1mg/kg每周每周1-3次次终生终生 国内部分医院国内部分医院G+球菌耐药现状球菌耐药现状

38、(2000.4-2001.3)6297株革兰阳性球菌株革兰阳性球菌肺炎链球菌及其他链球菌6.62%金葡菌31.38%肠球菌20.25%凝固酶阴性葡萄球菌41.75%62.7%76.9%MRSAMRCNS概 况真菌是具有真核、能产生孢子、不含叶绿素、能进行有性或无性繁殖、具有细胞壁的一类生物，真菌的种类繁多，分布广泛，从海洋到陆地、从地球两极到赤道均可查到真菌的活动。据不完全统计，世界上有12万种以上的真菌，在中国约有4万种。据WHO统计，能引起人类疾病的真菌约有270余种，尤其是深部真菌，可侵袭心、肺、血液、胃肠等人体各个器官和系统。对长期应用激素、广谱抗生素、免疫抑制剂，烧伤、器官移植、艾滋

39、病病人是真菌感染的高危因素念珠菌血症的死亡率可达2560，真菌感染已成为临床感染学中不可忽略的一部分。流行病学 近20来真菌感染率不断上升，菌群也发生了极明显的变化，深部真菌感染上升了40倍。美国国立医院内感染监测系统（NNIS）的统计资料表明：1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。由白色念珠菌所致的院内感染由1980年的2上升至5。念珠菌属成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的致病菌中的第四位。1995年，欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）调查报告分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8接受抗感染治疗的病人中

40、有17.1的患者的感染是与真菌有关。流行病学中国：中国调查表明，白色念珠菌的感染由1986年的5上升至25.1。1986年与1996年，中国曾在全国25个省、市、自治区有代表性的41个医疗单位对临床、门诊和病房作大规模的致病真菌调查研究，调查结果表明：1986年与1996年所分离出的致病真菌菌种分布及比率发生明显的变化。红色毛癣菌由1986年的45.4下降至34.5；须癣毛癣菌由19.1下降至10.6，而白色假丝酵母菌由1986年的第5位升至1996年的第3位所占比率由5.0上升至19.6，结果见表1。流行病学 1990年调查我国28个省59311成人结果表明，在医院患者中念珠菌属的带菌率为2

41、3。流行病学北京医院：回顾性调查北京医院各病区，自1997年6月1999年12月各类假丝酵母菌的状况，结果显示：白色假丝酵母菌为1461株，占58.5；热带念珠菌为332株，占13.3；光滑念珠菌290株，占11.6。结果见表2。表2 1997.61999.12各类假丝酵母菌的状况0 0101020203030404050506060 58.558.5 13.313.3 11.611.68.38.34.24.21.321.320.60.62.22.2白色白色假丝假丝热带热带假丝假丝光滑光滑假丝假丝近平近平滑假滑假克柔克柔假丝假丝高里高里假丝假丝郎比郎比假丝假丝其他其他假丝假丝流行病学 分析占前

42、5位假丝酵母菌在各病区分布结果表明：ICU老年病房、呼吸、血液和肿瘤病区是真菌分离率最高的病区。见表3。表3 占前5位假丝酵母菌在各病区分布真菌名称 株数 ICU 老年 呼吸 血液 肿瘤 其他白色假丝酵母菌 1441 35 25.2 19.3 9.0 6.7 4.7热带假丝酵母菌 332 40 21 19.2 11 7.1 1.7光滑假丝酵母菌 290 31 33 11 15 8 2近平滑假丝酵母菌 207 27 28 21 11 10 3克柔假丝酵母菌 104 33 24 18.6 9 8 16.7流行病学2000年临床分离真菌菌群分布基本类同于1999年，白色假丝酵母菌的分离率稍有下降为5

43、1，光滑假丝酵母菌由第3位上升至第2位占23，热带假丝酵母菌由第2位下降至第3位占13，占第4和第5位的仍为近平滑和克柔假丝酵母菌，分别占5和2，其他假丝酵母菌占6。念珠菌感染率升高因素分析 为什么近年来真菌感染上升速度如此之快，主要原因可能有以下几点：第一，广谱及超广谱抗生素不加控制的使用，破坏了人体正常微生态平衡而引起真菌感染。第二，免疫低下人群比例增加，如，ICU病房、肿瘤、血液病、艾滋病人及老年患者，均为高危病区、高危人群、高危病种。第三，介入性治疗和外科手术的改进提高了病人的生存率，同时也为侵入性真菌感染创造了条件。第四，真菌检测在各临床细菌室的广泛开展及方法学的改进使真菌的检测率大

44、大提高。念珠菌感染率升高因素分析过度使用抗生素：广谱及超广谱抗生素的过度使用引起胃肠道正常菌的抑制也导致念珠菌的繁殖。对一个免疫功能健全的人来讲不会导致侵入性真菌感染，但对于免疫低下患者可导致侵入性念珠菌感染。念珠菌感染率升高因素分析免疫损伤：念珠菌属（假丝酵母菌）是正常人体寄居真菌，通常分布于胃肠道和咽部。当人体防卫系统能力下降时，特别是细胞免疫功能下降时，如艾滋病、糖尿病、烧伤和肿瘤等凡能导致免疫功能损伤的疾病均可引起侵袭性真菌感染。念珠菌感染率升高因素分析 各种带损伤性治疗：如营养不良、烧伤、低血压、皮质激素等抑制方法、插管等均可损伤胃肠粘膜的完整性，使念珠菌易于跨膜转运，并以菌丝形式进

45、行渗透，导致侵入性真菌感染。念珠菌感染率升高因素分析检测技术的发展：20年前，在我国临床微生物室，主要检测对象是细菌，真菌检测很少有实验室开展，更不会作为常规检测。随着实验诊断学的发展，特别是真菌培养基的商品化，真菌鉴定试剂商品化及自动真菌鉴定系统的购置，使真菌检测成为常规检测项目，检测报告可早至24小时报告，临床医生把真菌培养列入为诊断真菌感染的常规检测手段，使真菌感染及时获得病原确证。真菌感染临床分析（老年病区）老年患者真菌感染临床分析：老年患者长期卧床或伴多器官衰竭是并发真菌感染的危险因素。回顾分析28例真菌感染老年患者中，年龄在6892岁，平均年龄80岁，男性25例、女性3例。28例患

46、者中均患23种慢性基础疾病。其中肿瘤3例、糖尿病12例、COPD8例、心血管疾患5例。患者中气管切开共10例，上人工呼吸机4例。共作真菌培养44次，其中血液标本中培养阳性为11例次，痰培养查到真菌为24例次，尿培养阳性为9例次。培养出菌种分别为白色假丝酵母菌为23例次，光滑假丝酵母菌为11例次，热带假丝酵母菌为8例次，葡萄牙假丝酵母菌为1例次，白色毛孢子菌为1例次。真菌感染临床分析（老年病区）上述病例提示，老年人深部真菌感染的多元危险因素，其中包括高龄和患多种慢性基础疾病，导致免疫低下，应用气管切开和人工呼吸机等损伤性治疗，使粘膜受损导致念珠菌侵袭性感染。目前老年病区深部真菌感染问题日益突出，

47、常成为重要的致命因素之一，因此，对老年病区，采取早期预防措施，合理使用药物对预防真菌感染发生十分重要。真菌感染临床分析（老年病区）老年人合并真菌感染不但迅速加重病情，而且死亡率高，因此对患有多种慢性基础病并存在多种真菌感染危险因素的患者，应及时多次送检痰、尿、便和血液的真菌涂片和培养，一旦发现阳性报告即可确定诊断。在采用抗真菌药物的同时，应及时消除真菌感染的危险因素，平衡真菌生存的内环境，提高机体抵抗力，适当补充免疫增强剂，多种维生素及微生态制剂，尽快改善微生态平衡。对未发生感染的老年患者合理应用抗生素，减少预防性抗生素应用，是预防真菌感染的十分有效的方法。真菌感染临床分析（ICU病区）ICU

48、患者真菌感染临床分析：回顾性调查1997年6月1999年12月ICU中30例确诊为深部真菌感染病例，男性19例、女性11例，平均年龄为66岁。口腔感染占首位，其次为肺部、尿路、肠道和血液。感染菌种分别为白色假丝酵母菌20例，占67；热带假丝酵母菌5例，占17；光滑假丝酵母菌4例，占13；近平滑念珠菌1例，占3。真菌和细菌同时感染占60，血液感染共5例。所有病例使用抗生素治疗530d不等，98患者使用过第三代头孢菌素或泰能，有6例病人以恶性肿瘤为原发病同时接受化疗和放疗。上述结果表明，ICU病区存在多元危险因素，其主要因素是ICU患者本身免疫低下，由于患恶性基础疾病多，接受广谱抗生素时间长，接受

49、化疗的肿瘤患者比例高。超广谱抗生素的应用，化疗、放疗的应用使患者免疫功能更加低下，正常菌群被杀死或被抑制，真菌在体内过度繁殖。真菌感染临床分析（ICU病区）重症监护病房内（ICU）病人接受的治疗，使病人正常屏障受损，使免疫功能更加降低，难以防止真菌侵入或消除。文献报道在一元或多元危险因素的研究结果表明，Hickman导管的使用、Swan Ganz导管的使用、胃肠道外营养、多次输血、人工呼吸机维持、中心静脉导管、器官切开均为ICU患者继发真菌的高危多元因素。因此临床医生应给予特别的关注。真菌感染临床分析（ICU病区）对深部真菌感染的诊断关键在于早期发现，主管医生对ICU病区患者应保持高度警惕，要

50、及时多次的作血、尿、便、痰的真菌涂片和培养，并结合临床症状和胸片及时作出明确诊断并给予抗真菌治疗。对尚未有迹象真菌感染，但存在长期反复应用抗生素、免疫抑制剂、免疫功能极度低下等多元性高危因素患者，应给予预防措施，如口腔清洁护理、调整抗生素的种类、增强患者本身免疫功能或给予适当抗真菌药物。念珠菌感染诊断与治疗的实验室支持念珠菌感染诊断中实验室支持：由于侵入性念珠菌感染的临床表现变化多样、没有特异性、给诊断带来了很大困难，因此临床医生可积极利用实验室检查。由于念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。念珠