难治性NS的中西医结合诊治要点课件.pptx

1、常见肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病对激素治疗的反应激素敏感型：单次发病，经治疗迅速缓解复发不常复发头6个月内1次，1年内3次 经常复发6个月内2次，1年内3次激素依赖型（Steroid dependent）：激素有效，减量中复发，停用激素2周内复发激素抵抗型（Steroid resistant）:激素治疗无效儿童(8周);成人(12周);FSGS(16周?)应根据病理类型选择进一步治疗方案何谓难治性肾

2、病综合征？定义：难治性肾病综合征（Refractorynephroticsyndrome.RNS)指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。临床特点：NS合并明显血尿，高血压，贫血及肾功能减退合并症：感染，高凝状态，血栓形成，或肾小管间质损害RNS的临床调查RNS约占 原发性肾病综合征的 3050%。10%RNS ESRD within 10 years。1 郝静，等。中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.2 Al Salloum AA.et al.Saudi J Kidney Dis Transpl.2012;23(5):965-72.原

3、因及分类治疗相关疾病相关“难治”的原因分析治疗方案：激素应用不规范病情严重：重症NS存在合并症：感染高凝、血栓栓塞病理类型较严重蛋白质代谢紊乱急性肾功能衰竭其他足细胞相关基因及编码蛋白糖皮质激素受体及相关基因或改变给药方式分次服药表现为NS者，10年肾存活率较低临床常用糖皮质激素的特点d，建议足量激素（强的松1mg/kg.现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用CTX、CsA等的相关循证医学证据。1/3患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素WT1、TRPC6合并症：感染，高凝状态，血栓形成，或肾小管间质损害压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC何谓难治性肾病综合征？如

4、果采用6个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。GR 水平与 NS 疗效相关不能耐受GC,CTX,CNI 的 MCNS:AKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，ACEI和/或NSAID使用等是儿童NS最常见类型，在成人NS中占1015%。有心脏病者慎用 心力衰竭蛋白结合物质的丢失：如激素类表现为NS者，10年肾存活率较低NR3C1突变GR分子结构和功能异常GC抵抗或耐药Waldman M,et al.激素治疗治疗方式 常规治疗：强的松，甲基强的松龙 冲击治疗：甲基强的松龙 应用原则 初始剂量足，减撤药物慢，维持用药久强的松应

5、用起始足量1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右临床常用糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢化可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松12-36h54mg地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化其他用药对激素药代的影响GC增加清除%减少清除%MP卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平（哮喘者激素失效）20834

6、1478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050强的松龙利福平抗酸药（减少生物利用度）卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750出现药物代谢异常的处理l停用干扰药物而不是激素加量，否则难以达到有效治疗浓度l当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）l或改变给药方式分次服药l选用长效制剂临床特点全身高度水肿；Ccr5g/24hr；血清白蛋白45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压局灶节段性肾小球硬化（FSGS）n无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高血压及肾功能不全；1/3病人伴有镜下血尿n对GC反应较差，单纯规范GC治疗成人F

7、SGS，45%完全缓解，10%部分缓解，45%无反应。激素应用时间足够长病人一般应用强的松0.5-2mg/kg.d，建议足量激素（强的松1mg/kg.d)治疗持续4-6个月激素治疗6月以上才可判断是否有效，中位缓解率在4个月未缓解者其肾功能常下降30-63%，较快进展至ESRD73m2 尿蛋白5g/24hr；血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发（四君子汤、金匮肾气丸）对于以CNI为基础的初始治疗无效者，建议给予烷化剂及激素(2C)。注意改善有效循环血容量6个月内2次，1年内3次经常复发：联合使用8周烃化物；未阐述难治性IgAN的治疗方案晚期肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化，出现肾功能减退，肾

8、性贫血、钙磷代谢紊乱等并发症，为脾肾两亏，因实致虚，则应以补虚为主，延缓肾衰竭多见于年龄大（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压-actinin-4、10%RNS ESRD within 10 years。渗透性利尿：低分子右旋糖酐可一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分RNS)指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。Waldman M,et al.伴肾功能损害（Scr320umol/L;或eGFR30ml/min）,不应接受上述治疗，重在延缓CKD进展儿童(8周);成人(12周);FSGS(16周?)4.

9、肾病综合征并急性肾损伤（AKI）初始剂量足，减撤药物慢，维持用药久联合免疫抑制剂激素抵抗或依赖者可选用环孢素（CsA谷浓度150-225ug/L可有效），CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。停药后易复发，要保持缓解需长期治疗。病理类型中顶端型对激素治疗反应较好，预后最好。塌陷型临床表现重，疗效差，预后最差血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发频复复发FSGS：参照复发MCNS 的处理方案(2D)。激素抵抗型FSGS:推荐给予CsA 35 mgkg-1d-1或，至少46个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续CsA治疗至少1

10、2个月，随后缓慢减量(2D)。对于不能耐受CsA的患者，以高剂量的地塞米松联合MMF治疗(2C)。FSGS治疗指南膜性肾病（mambranous nephropathy)成人常见，约10-20%的病人出现重症NS对于未治疗的MN：5%20%可自动缓解；2540%可部分缓解（24尿蛋白2g）；4年10%ESRD；5年20%ESRD。1/3患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素MN分层治疗轻度进展危险：尿蛋白320umol/L;或eGFR5g/24hr；机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复肾小球滤过膜最后一道屏障“足细胞及足突裂孔膜”与蛋白尿产生关系极为密切。复发

11、的治疗建议：采用原先达到缓解的治疗方案治疗(2D)；nephrin、podocin激素抵抗或依赖者可选用环孢素（CsA谷浓度150-225ug/L可有效），CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。如果采用6个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。POL Merkuriusz Lek,2000,8(46):218-221.病人一般应用强的松0.激素维持阶段：阳虚益气健脾、温阳补肾运用中医

12、理论认识镜下肾脏病理以肾脏改变，指导辨证施治高脂血症(正常值的2倍以上)其它 如高血压、左心衰等指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。蛋白结合物质的丢失：如激素类是儿童NS最常见类型，在成人NS中占1015%。膜增生性肾小球肾炎（MPGN）大部分患者表现为激素抵抗，10年内约50%发展为ESRD。指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用CTX、CsA等的相关循证医学证据。糖皮质激素应用注意有效后撤药不宜过快疗程不足足疗程后撤药过快严重水肿时糖皮质激素片剂不能有效吸收静脉制剂：MP-40mg/d肝功能差强的松龙临床表现和转归个体差异大IgA肾病（I

13、gAN）NS容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）频复复发 FSGS：参照复发MCNS 的处理方案(2D)。4年10%ESRD；静脉制剂：MP-40mg/d机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复有心脏病者慎用 心力衰竭天津中医药大学学报,2006,25(3):142-145.天津中医药大学学报,2006,25(3):142-145.何谓难治性肾病综合征？机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）水肿明显-强调急则治标复发的治疗建议：采用原先达到缓解的治疗方案治疗(2D)；NS容易发生血栓

14、、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）POL Merkuriusz Lek,2000,8(46):218-221.如果采用6个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。长疗程，小剂量激素可减少NS复发当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）不推荐激素联合 CTX 或硫唑嘌呤治疗 IgAN，除非为新月体 IgA 伴肾功能快速下降者(2D)。水肿明显-强调急则治标出现药物代谢异常的处理nephrin、podocin系膜基质增生、内皮细胞增生、细胞性新月体形成等增生性病变，属于风湿之邪扰肾实证，应疏风清利湿热，白花蛇舌草，雷公藤、

15、忍冬藤等73m2 尿蛋白5g/24hr；2 Al Salloum AA.淋巴瘤或实体肿瘤性肾病频复复发 FSGS：参照复发MCNS 的处理方案(2D)。NPHS1、NPHS2治疗方案：激素应用不规范激素维持阶段：气阴两虚 益气养阴1%微小病变占25%，系膜增生占9%。静脉制剂：MP-40mg/d1/3患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素伴肾功能损害（Scr320umol/L;或eGFR45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压长疗程，小剂量激素可减少NS复发何谓难治性肾病综合征？肾病综合征并急性肾损伤（AKI）发生率约4.1%微小病变占25%，系膜增生占9%。

16、多见于年龄大（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压肾病综合征合并特发性ARFAKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，ACEI和/或NSAID使用等肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变治疗注意注意改善有效循环血容量有效扩容前提下使用袢利尿剂（不影响肾小球滤过率）渗透性利尿：低分子右旋糖酐可一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分 低右250ml+用袢利尿剂60mg,静滴，可增强利尿效果 一般不超过每周2次少尿患者慎用皮质激素应用，血液净化感染感染是产生激素依赖的主要原因 痤疮、皮肤感染局部治疗为主：碘酒和酒精隐匿性感染口腔、牙龈、肛周脓肿等

17、：切开引流特发性腹膜炎 压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC积极控制感染血栓栓塞NS容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）原因：NS时有效血容量减少致血液浓缩高脂血症大量抗凝血因子丢失，机体凝血-抗凝和纤溶系统失衡利尿剂和糖皮质激素等加重高凝状态蛋白质营养不良机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长纠正低蛋白血症使用血浆制品注意事项输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢有心脏病者慎用 心力衰竭血液制品潜在传染风险影响激

18、素疗效损害肾功能只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时非特异性降蛋白尿治疗ACEI或ARB 1.降低系统血压 2.降低肾小球毛细血管内压，改善肾小球的滤过状态 3.降低肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿。4.延缓肾功能的进展。不推荐肾病综合征不推荐首选ACEI降低肾小球内压可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和NSAID时）NSAID收缩入球小动脉，降低肾小球内压大量蛋白尿时，联合应用ACEI、利尿剂和/或NSAID可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感抗凝治疗血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，

19、维持凝血时间于正常一倍；抗血小板凝集药，如双嘧达莫300400mg/d，分34次服，或阿司匹林00mg/d口服饮食治疗蛋白质摄入：按0.8-1.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量摄入：不应少于126-147kJ(30-35kcal)、Kg体重。钠盐摄入：低盐（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压GR 水平与 NS 疗效相关Waldman M,et al.肾病综合征并急性肾损伤（AKI）多见于年龄大（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压ACTN4、CD2AP足细胞相关基因及编码蛋白表现为NS者，10年肾存活率较低（四君子汤、金匮肾气丸）或改变

20、给药方式分次服药足细胞相关基因及编码蛋白膜增生性肾小球肾炎（MPGN）当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）冲击治疗：甲基强的松龙血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。2 Al Salloum AA.中度进展危险：持续性蛋白尿48g/d，肾功能正常临床常用糖皮质激素的特点5年20%ESRD。nephrin、podocin糖皮质激素受体及相关基因肾脏病理与中医微观辨证分型肾脏病理变化应作为中医微观辨证分型的参考运用中医理论认识镜下肾脏病理以肾脏改变，指导辨证施治系膜基质增生、内皮细胞增生、细胞性新月体形成等增生性病变，属于风湿之邪扰肾实证，应疏风清利湿热，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬

21、藤等纤维性新月体、肾小球硬化、球囊粘连、间质纤维化等，与痰浊特征相符，血管病变为瘀血阻络，二者共见乃痰瘀互结，留滞肾络，治疗重在活血通络化瘀。晚期肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化，出现肾功能减退，肾性贫血、钙磷代谢紊乱等并发症，为脾肾两亏，因实致虚，则应以补虚为主，延缓肾衰竭中药对激素的增效减毒效益激素初始阶段：阴虚火旺 滋阴降火激素维持阶段：气阴两虚 益气养阴激素维持阶段：阳虚益气健脾、温阳补肾（大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸）（参芪地黄汤、大补元煎）（四君子汤、金匮肾气丸）黄文政.天津中医药大学学报,2006,25(3):142-145.肾病综合征治疗原则水肿明显-强调急则治标阳水：肢体或全

22、身浮肿，舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉细；真武汤和五苓散加减阴水：五心烦热，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。属阴虚湿热，激素应用后易出现。大补阴丸和猪苓汤加减常见肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病何谓难治性肾病综合征？定义：难治性肾病综合征（Refractorynephroticsyndrome.RNS)指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。临床特点：NS合并明显血尿，高血

23、压，贫血及肾功能减退合并症：感染，高凝状态，血栓形成，或肾小管间质损害“难治”的原因分析治疗方案：激素应用不规范病情严重：重症NS存在合并症：感染高凝、血栓栓塞病理类型较严重蛋白质代谢紊乱急性肾功能衰竭其他足细胞相关基因及编码蛋白糖皮质激素受体及相关基因出现药物代谢异常的处理l停用干扰药物而不是激素加量，否则难以达到有效治疗浓度l当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）l或改变给药方式分次服药l选用长效制剂IgA肾病（IgAN）n 临床表现和转归个体差异大n表现为NS者，10年肾存活率较低n病变轻微者，对激素敏感，但多数表现为激素抵抗，易发展为RNSn表现为RNS的IgA肾病：病理改变中肾小球指

24、数和新月体比较严重 IgAN治疗指南 n未阐述难治性IgAN的治疗方案n不推荐激素联合 CTX 或硫唑嘌呤治疗 IgAN，除非为新月体 IgA 伴肾功能快速下降者(2D)。n 对于GFR30ml/min者，除非为新月体IgA肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂(2C)。n 不建议使用MMF治疗IgAN(2C)。蛋白质营养不良机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长纠正低蛋白血症ACTN4、CD2AP抗酸药（减少生物利用度）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）生长激素：长期缺乏可影响生长Ccr320umo

25、l/L;或eGFR45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压当联合应用癫痫药物时，MP强的松（龙）GR 水平与 NS 疗效相关生长激素：长期缺乏可影响生长蛋白结合物质的丢失：如激素类指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。AKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，ACEI和/或NSAID使用等复发的治疗建议：采用原先达到缓解的治疗方案治疗(2D)；据RNS的临床特征，中医认为先天享赋不足，脾肾亏虚是本；静脉制剂：MP-40mg/dvan Rossum EF,ey al.成人常见，约10-20%的病人出现重症NS当联合应用癫痫药物时，MP强的松（

26、龙）表现为NS者，10年肾存活率较低渗透性利尿：低分子右旋糖酐可一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分或改变给药方式分次服药73m2 尿蛋白5g/24hr；指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。据RNS的临床特征，中医认为先天享赋不足，脾肾亏虚是本；激素维持阶段：气阴两虚 益气养阴激素抵抗或依赖者可选用环孢素（CsA谷浓度150-225ug/L可有效），CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。经常复发：联合使用8周烃化物；多见于年龄大（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压Bray PJ,et al.肾病综

27、合征不推荐首选ACEI激素维持阶段：阳虚益气健脾、温阳补肾是儿童NS最常见类型，在成人NS中占1015%。感染是产生激素依赖的主要原因肾小球高滤过有心脏病者慎用 心力衰竭4年10%ESRD；指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。常规治疗：强的松，甲基强的松龙首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；肾小球滤过膜最后一道屏障“足细胞及足突裂孔膜”与蛋白尿产生关系极为密切。部分难治性MN：可尝试多靶点治疗方案据RNS的临床特征，中医认为先天享赋不足，脾肾亏虚是本；1/3患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素NS

28、容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）蛋白结合物质的丢失：如激素类肾病综合征并急性肾损伤（AKI）首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；对于GFR30ml/min者，除非为新月体IgA肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂(2C)。足细胞相关基因及编码蛋白治疗方案：激素应用不规范2.中医对难治性肾病综合征的认识血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。或改变给药方式分次服药头6个月内1次，1年内3次NS容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生

29、率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）AKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，ACEI和/或NSAID使用等蛋白结合物质的丢失：如激素类73m2 尿蛋白5g/24hr；表现为NS者，10年肾存活率较低激素治疗6月以上才可判断是否有效，中位缓解率在4个月表现为NS者，10年肾存活率较低儿童(8周);成人(12周);FSGS(16周?)RNS)指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。临床特点 全身高度水肿；长疗程，小剂量激素可减少NS复发首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。激素抵抗或依赖者可选用环孢素（CsA谷浓度150-225ug/L可有效），CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。抗凝治疗血浆白蛋白浓度低于20g/L时，应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予低分子肝素5000U，每12小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；抗血小板凝集药，如双嘧达莫300400mg/d，分34次服，或阿司匹林00mg/d口服