青光眼早期诊断和治疗进展课件.ppt

1、编辑课件青光眼早期诊断和治青光眼早期诊断和治疗进展疗进展编辑课件l发病率发病率0.21%-1.61%l青光眼占盲人总数的青光眼占盲人总数的8.8%l中国青光眼致盲人数四五百中国青光眼致盲人数四五百万万编辑课件l病因和发病机制尚未完全清楚病因和发病机制尚未完全清楚l多种发病机制多种发病机制l病程和临床表现多样性病程和临床表现多样性编辑课件l青光眼高危人群的筛选、随访青光眼高危人群的筛选、随访l提高临床早期诊断水平提高临床早期诊断水平编辑课件PACGPACG的早期诊断的早期诊断l特征性的眼前节改变是特征性的眼前节改变是PACGPACG早期早期诊断的主要依据诊断的主要依据编辑课件高危人群高危人群l前

2、房轴深前房轴深2.0mm2.0mml周边前房周边前房 1/4CT 1/4CT编辑课件高危人群高危人群l年龄年龄 45岁岁l种族地区差异种族地区差异l性别性别 女性！女性！l屈光状态屈光状态 远视眼远视眼l阳性家族史阳性家族史编辑课件原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼早期诊断方法早期诊断方法l 编辑课件1 1、前房深度测量、前房深度测量l中央中央前房深度测量前房深度测量l周边前房深度测量周边前房深度测量编辑课件前房深度测量方法前房深度测量方法l光学测量法（手电筒、裂隙灯、光学测量法（手电筒、裂隙灯、前房深度计等）前房深度计等）l超声测量法超声测量法(B超、超、UBM)编辑课件编辑课件编辑课件编

3、辑课件前房角检查前房角检查l诊断诊断PACGPACG的基本方法的基本方法;l静态检查和动态检查技术互相结静态检查和动态检查技术互相结合合;l准确分类准确分类(Scheie(Scheie、SpaethSpaeth、ShafferShaffer分类法分类法)编辑课件lVan Herick：用角膜厚度作为测量单位评估周边前房深度lScheieScheie分类法分类法lShaffer分类和改良Shaffer分类lSpaeth房角分类法编辑课件l虹膜根部附着部位 l房角宽度 l周边虹膜形态 l小梁网色素沉着 编辑课件 在静态和动态下对虹膜根部附着位置做出判断。按字母顺在静态和动态下对虹膜根部附着位置做出

4、判断。按字母顺序表示虹膜附着部位（大写字母序表示虹膜附着部位（大写字母A到到E）。）。A：在小梁网之前（即：在小梁网之前（即Schwalbes线）线）B：在：在 Schwalbes线后（即在小梁网水平）线后（即在小梁网水平）C：在巩膜嵴上：在巩膜嵴上 D：在巩膜嵴深部（即睫状体前部）：在巩膜嵴深部（即睫状体前部）E：在睫状体极深部（睫状体带后部）：在睫状体极深部（睫状体带后部）静态下所见到的虹膜根部位置写到括号内，动态下所见的静态下所见到的虹膜根部位置写到括号内，动态下所见的虹膜根部位置则不用括号。虹膜根部位置则不用括号。例如：例如：“（B）D”表示静态下观察到虹膜根部附着在小梁表示静态下观察

5、到虹膜根部附着在小梁网水平，经动态检查证实其真正附着处在巩膜嵴后。网水平，经动态检查证实其真正附着处在巩膜嵴后。编辑课件 同同Shaffer分类法，房角的几何角度由虹膜周边分类法，房角的几何角度由虹膜周边13与与角巩膜缘内壁的两条假象切线形成的夹角宽度决定角巩膜缘内壁的两条假象切线形成的夹角宽度决定（即房角隐窝角的宽度）。根据小梁网和虹膜之间夹（即房角隐窝角的宽度）。根据小梁网和虹膜之间夹角分级如下：角分级如下：IV级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为45（35 45），房角不可能闭合。），房角不可能闭合。III 级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为203 5，

6、房，房 角不可能闭合。角不可能闭合。II级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为20（0 20），房角可能闭合。），房角可能闭合。I级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为10，房角很可能，房角很可能 闭合。裂隙样：虹膜与小梁网表面夹角小于闭合。裂隙样：虹膜与小梁网表面夹角小于 10，房角极有可能闭合。，房角极有可能闭合。0级：虹膜紧贴小梁，房角闭合级：虹膜紧贴小梁，房角闭合已经存在。编辑课件以三种形态表示以三种形态表示:S=“Steep”（陡峭）或者膨隆形状。（陡峭）或者膨隆形状。R=“Regular”（规则）或平坦（最常（规则）或平坦（最常 见的形态）。见的形态）。

7、Q=“Queer”（奇怪的），为深度凹（奇怪的），为深度凹 陷的虹膜（如：色素播陷的虹膜（如：色素播 散综合征）。散综合征）。编辑课件小梁网色素沉着（TMP）程度:以l到4表示少或无色素为1级，致密色素沉积为4级，较少色素沉积居于二者之间。编辑课件l瞳孔阻滞：瞳孔阻滞：虹膜膨隆（虹膜膨隆（Iris bombe）l睫状突旋转前移推挤周边虹膜向前和睫状突旋转前移推挤周边虹膜向前和/或周或周边虹膜肥厚：边虹膜肥厚：高褶型虹膜（高褶型虹膜（Plateau iris configuration）l晶状体诱导的虹膜前移：晶状体诱导的虹膜前移：“火山构型火山构型”（Volcano configuration

8、）l房水逆流房水逆流并在玻璃体腔内积聚推挤晶状体并在玻璃体腔内积聚推挤晶状体虹膜隔前移虹膜隔前移编辑课件3 3、眼活体结构、眼活体结构超声生物测定超声生物测定l角膜厚度角膜厚度l前房深度前房深度l晶体厚度晶体厚度l玻璃体腔长度玻璃体腔长度l眼轴眼轴llowerlower系数系数=（ACD+1/2LTACD+1/2LT）/AX/AX编辑课件超声生物显微镜编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件5 5、PACGPACG激发试验激发试验l暗室试验暗室试验l暗室俯卧试验暗室俯卧试验l散瞳试验散瞳试验l暗室暗室+UBM+UBM试验试验l毛果云香碱毛果云香碱-新福林试验新福林试验编辑课件l眼压测量

9、和眼压升高对眼压测量和眼压升高对PACG的的早期诊断价值不大早期诊断价值不大l无急性发作或前房角粘连无急性发作或前房角粘连180，眼压可正常，眼压可正常编辑课件l眼压测量眼压测量l中央和周边前房深度测量中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法）（裂隙灯、光学法）l前房角镜检查前房角镜检查l激发试验激发试验编辑课件l眼压测量眼压测量l中央和周边前房深度测量（裂隙灯、中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法）光学法）l前房角镜检查前房角镜检查l激发试验激发试验lUBM检查检查l超声波眼部活体测量超声波眼部活体测量编辑课件浅前房眼压高前房角检查确立诊断浅前房眼压高前房角检查确立诊断眼压正常阳性确立诊断眼

10、压正常阳性确立诊断前房角检查闭青检查随访前房角检查闭青检查随访阴性正常浅前房阴性正常浅前房编辑课件原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼早期诊断早期诊断编辑课件POAGPOAG的高危人群的高危人群l高眼压症高眼压症l阳性家族史阳性家族史l大视杯大视杯l高度近视和进行性近视高度近视和进行性近视l皮质类固醇试验阳性皮质类固醇试验阳性l血液流变学和血液流变学和/或血液动力学或血液动力学编辑课件POAGPOAG的早期诊断策略的早期诊断策略l眼压升高在眼压升高在POAGPOAG早期诊断中的地位早期诊断中的地位l尽早发现视功能及视神经乳头或视尽早发现视功能及视神经乳头或视网膜神经纤维层的改变网膜神经纤维层的

11、改变编辑课件l眼压异常在眼压异常在POAG POAG 诊断中的地位诊断中的地位l靶眼压的概念靶眼压的概念l强调强调2424小时眼压曲线的测量小时眼压曲线的测量l强调强调GoldmannGoldmann压平眼压计的应用压平眼压计的应用编辑课件1)主观视功能检查主观视功能检查视野视野对比敏感度对比敏感度色觉色觉运动感觉运动感觉编辑课件视诱发电位视诱发电位图形视网膜电流图图形视网膜电流图多焦多焦ERG/VEP编辑课件一、视野检查的目的一、视野检查的目的1视野的范围视野的范围 2视野中不同部视野中不同部的功能的功能编辑课件l静态阈值视野检查法静态阈值视野检查法l动态阈值视野检查法动态阈值视野检查法l色

12、视野检查法色视野检查法编辑课件编辑课件编辑课件视野检查技术视野检查技术l自动阈值视野检查技术自动阈值视野检查技术l短波长视野检查技术短波长视野检查技术l倍频视野检查技术倍频视野检查技术编辑课件l如何选择检查程序如何选择检查程序l检查者的影响因素检查者的影响因素l被检查者的影响因素被检查者的影响因素l结果分析中要注意的问题结果分析中要注意的问题编辑课件l对视野信息需要了解的程度对视野信息需要了解的程度l疾病可能损害的视野部位疾病可能损害的视野部位编辑课件l全阈值程序全阈值程序 重复阶梯法重复阶梯法l阈上值程序阈上值程序 起始刺激起始刺激46dBl定性程序定性程序 正常正常?缺损缺损(相对性相对性

13、?绝对性绝对性)l特殊检查程序特殊检查程序 青光眼，黄斑病，青光眼，黄斑病，视神经病程序视神经病程序编辑课件l全阈值程序全阈值程序(full threshold):0-40dB 4 4 2dB 改良阈值程序改良阈值程序:Faspack:3 3 3 dB Sita-standard:空间空间,年龄的参考值年龄的参考值 Sita-fast:编辑课件lCentral 30-2 threshold testlCentral 24-2 threshold testlPeripheral 30-60 threshold testl10-1 threshold testlMacular threshold

14、testl编辑课件l解释和指导解释和指导l屈光矫正屈光矫正l瞳孔大小瞳孔大小l屈光间质透明程度屈光间质透明程度l体位和检查中的休息体位和检查中的休息编辑课件l理解能力和合作程度理解能力和合作程度l心理状态和反应灵敏性心理状态和反应灵敏性l固视状态固视状态l疲老疲老l学习效应学习效应l诈盲诈盲?编辑课件l检查结果的可靠性检查结果的可靠性l排除可能的影响因素排除可能的影响因素l周边视野异常的确认周边视野异常的确认l不能确定的视野缺损不能确定的视野缺损 重复重复检查！检查！编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件l准确定量准确定量l费时费时容易疲劳容易疲劳准确？准确？l不能发现早期的视野损害不能发现

15、早期的视野损害编辑课件l倍频现象l视网膜神经节细胞的分类l青光眼视神经损害的特点编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件3、视盘与RNFL影象学检查方法l视盘形态、三维形态学测量(HRT、NFA、CSLO、OCT等)lRNFL厚度定量测定(NFA、OCT)编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件l24小时眼压测量l眼底视盘和RNFL检查（眼底镜、前置镜、眼底照相法）l视野检查（自动阈值视野检查）编辑课件l24小时眼压测量小时眼压测量l眼底视盘和眼底视盘和RNFL检查（眼底镜、前检查（眼底镜、前置镜、眼底照相法）置镜、眼底照相法）l视野检查

16、（自动视野、倍频视野、视野检查（自动视野、倍频视野、短波长视野）短波长视野）l视盘和视盘和RNFL图象学检查（图象学检查（HRT、OCT、RTA、SLO）l其他视功能检查其他视功能检查编辑课件可疑病例可疑病例眼压 C/D 开青检查(+)POAG眼压 C/D(-)开青检查(-)OHT眼压正常C/D(-)开青检查及排除检查 (+)(-)NTG生理大杯编辑课件l循证医学的概念循证医学的概念(evidence-based medicine,EBM)l盲目追求新的诊断手段盲目追求新的诊断手段?l提高合理、有效应用已有的诊断提高合理、有效应用已有的诊断设备的设备的能力能力！编辑课件编辑课件 1.控制眼压控

17、制眼压 2.视神经损害的防护视神经损害的防护编辑课件1.眼压控制在安全水平眼压控制在安全水平2.视功能好转或稳定视功能好转或稳定编辑课件l药物剂型的改良药物剂型的改良l开发新的抗青光眼药物开发新的抗青光眼药物编辑课件传统的青光眼药物传统的青光眼药物缩瞳剂缩瞳剂:0.52%的的Pilocarpine眼液和眼液和 眼膏眼膏肾上腺能受体阻滞剂：肾上腺能受体阻滞剂：0.5%Timolol、0.5%Betagan、0.25%Betopic、12%Mikelan(3)肾上腺能受体激动剂：肾上腺能受体激动剂：1%左旋肾上腺素，左旋肾上腺素，0.1%Propine(4)全身碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺全身碳酸酐酶

18、抑制剂：醋氮酰胺(5)高渗剂：高渗剂：50甘油盐水、甘露醇甘油盐水、甘露醇编辑课件1.a2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物前列腺素衍生物 0.005%Xalatan (Pharmacia)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)3.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 2%Trusopt,1%Azopt4.合剂合剂 Xalacom(Pharmacia)，Cosopt 编辑课件编辑课件l选用疗效确切的药物控制眼内压选用疗效确切的药物控制眼内压目前前列腺素已取代目前前列

19、腺素已取代-受体阻滞剂受体阻滞剂l着眼于耐受性、以及对依从性和长期着眼于耐受性、以及对依从性和长期治疗有影响的因素治疗有影响的因素l从从 EMEA,CPMP,FDA批准的一线药批准的一线药物中选择药物物中选择药物7编辑课件l除了疗效以外，还应注重除了疗效以外，还应注重生活质量生活质量依从性和持续性依从性和持续性医疗开支医疗开支l对患者来说，生活质量是最为重要的一项指标，对患者来说，生活质量是最为重要的一项指标，常受以下因素影响常受以下因素影响药物的副作用药物的副作用治疗的便利程度治疗的便利程度因疾病进展导致的某些功能丧失因疾病进展导致的某些功能丧失8编辑课件l着眼于总治疗目标，包括控制眼内压效

20、果以及着眼于总治疗目标，包括控制眼内压效果以及 耐受性好耐受性好l选用作用机制不同的药物联合治疗选用作用机制不同的药物联合治疗lEGS 推荐使用固定联合方案，因为其具有：推荐使用固定联合方案，因为其具有：提高依从性提高依从性简化给药方案简化给药方案提高生活质量提高生活质量11编辑课件尽量降低眼部刺激性尽量降低眼部刺激性让患者了解可能出现的不良反应让患者了解可能出现的不良反应尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数简化治疗给药方案简化治疗给药方案教会患者如何正确地滴用药物教会患者如何正确地滴用药物患者应具有相应知识并积极参与治疗患者应具有相应知识并积极参与治疗 “

21、由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。“12编辑课件l良好降压效果良好降压效果(2035%)；l一次剂量，使用方便；一次剂量，使用方便；l局部耐受性好；局部耐受性好；l眼全身副作用少。眼全身副作用少。编辑课件l降低眼内压降低眼内压l视觉康复！视觉康复！编辑课件l小梁切除术小梁切除术 ；lPhaco+IOL ；lPhaco+滤过手术滤过手术 。编辑课件编辑课件编辑课件l房角分离术l瞳孔粘连分离术l瞳孔扩大

22、术（虹膜拉钩）l瞳孔成形术编辑课件l瞳孔阻滞型瞳孔阻滞型周边虹膜切除术周边虹膜切除术l非瞳孔阻滞型及混合机制型非瞳孔阻滞型及混合机制型虹虹膜成形术膜成形术+周边虹膜切除术，缩瞳剂周边虹膜切除术，缩瞳剂治疗治疗随访！随访！编辑课件l房角镜直视下准分子激光小梁切房角镜直视下准分子激光小梁切除术；除术；l内窥镜下激光小梁切开术；内窥镜下激光小梁切开术；l内窥镜下激光睫状体光凝术；内窥镜下激光睫状体光凝术；l晶体或玻璃体手术联合内窥镜睫晶体或玻璃体手术联合内窥镜睫状体光凝术。状体光凝术。编辑课件l房角镜直视下准分子激光小梁切除术；房角镜直视下准分子激光小梁切除术；l内窥镜下小梁切开术；内窥镜下小梁切开

23、术；l非穿透性小梁手术联合非穿透性小梁手术联合SKG或胶原植入：或胶原植入：深层巩膜切除术深层巩膜切除术 粘小管小梁切除术粘小管小梁切除术编辑课件l 新型引流植入物的应用新型引流植入物的应用l T-Flux引流器与非穿透小梁手术引流器与非穿透小梁手术l 青光眼微型引流钉与联合手术青光眼微型引流钉与联合手术l 脉络膜上腔引流术脉络膜上腔引流术编辑课件编辑课件编辑课件l内窥镜下激光小梁切开术内窥镜下激光小梁切开术l内窥镜下小梁切开术内窥镜下小梁切开术编辑课件l个体化治疗方案个体化治疗方案(EBM!)l患者患者?医生医生?l治疗方案可能存在的利弊的治疗方案可能存在的利弊的评价评价!（药物、激光、手术

24、）。（药物、激光、手术）。编辑课件l眼压；眼压；l视功能（视野、视力）；视功能（视野、视力）；l生活质量；生活质量；l提高质量；提高质量；l治疗费用和卫生经济；治疗费用和卫生经济；编辑课件1、早期准确诊断；、早期准确诊断；2、眼压靶眼压；、眼压靶眼压；3、仔细随访、监测；、仔细随访、监测；4、生活质量。、生活质量。编辑课件l不同青光眼类型不同青光眼类型l不同视功能损害程度不同视功能损害程度l不同的病程阶段不同的病程阶段编辑课件l诊断时眼压水平；诊断时眼压水平；l视功能损害程度；视功能损害程度；l病人的生活预期值；病人的生活预期值；l视功能损害的危险因素。视功能损害的危险因素。编辑课件l以基线眼

25、压为标准以基线眼压为标准 OAG：早期：降低：早期：降低30 进展期：降低进展期：降低 TG：降低：降低 HT：降低：降低编辑课件l根据病程和视功能制定不同的目根据病程和视功能制定不同的目标眼压标眼压OAG：早：早 期：期：18mmHg 进展期：进展期：15mmHg 晚晚 期：期：1012mmHg编辑课件OHT,NTG患者应常规作角膜厚度测量！（超患者应常规作角膜厚度测量！（超声厚度测量仪）声厚度测量仪）l正常角膜：正常角膜：561 26ml厚角膜（厚角膜（588m）：）：OHT（假性高眼压）（假性高眼压）l薄角膜薄角膜(510m):NTGlCCT增减增减50m，眼压相应校正，眼压相应校正2.

26、5mmHg 编辑课件l不同种类药物的药代学、药动不同种类药物的药代学、药动 学特点学特点l药物的毒、副作用药物的毒、副作用l联合治疗时药物的配伍联合治疗时药物的配伍l患者的依从性患者的依从性l治疗费用治疗费用编辑课件l减少眼压波动减少眼压波动l睡眠状态下的眼压睡眠状态下的眼压l不同角膜厚度病人的眼压不同角膜厚度病人的眼压l部分降压药可能兼备视神经保护作部分降压药可能兼备视神经保护作用用编辑课件l控制眼压：目前唯一可行、有效控制眼压：目前唯一可行、有效 的治疗方法的治疗方法l神经保护性药物神经保护性药物l青光眼伴随的全身血液动力学或青光眼伴随的全身血液动力学或血液流变学疾病的治疗血液流变学疾病的

27、治疗编辑课件l钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂lNMDA受体拮抗剂受体拮抗剂lNO合成酶抑制剂合成酶抑制剂l抗氧化剂抗氧化剂l神经营养剂神经营养剂l中药中药编辑课件l各种神经生长因子：各种神经生长因子：NGF,CNTF,NGF,CNTF,BDNF,bFGF,BDNF,bFGF,神经节苷酯神经节苷酯l周围神经营养剂：周围神经营养剂：B B族维生素族维生素 甲钴胺甲钴胺(弥可保弥可保)编辑课件l银杏银杏l丹参丹参l益脉康益脉康l血栓通血栓通编辑课件l贝特舒贝特舒l阿法根阿法根l局部用碳酸酐酶抑制剂局部用碳酸酐酶抑制剂编辑课件l改善视网膜和视神经微循环改善视网膜和视神经微循环l抗氧化抗氧化l抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡l抑制兴奋性毒素抑制兴奋性毒素l其它其它编辑课件