革兰阳性菌所致院内获得性肺炎诊疗进展课件.pptx

1、N Engl J Med 2003;348:1546-54.0%0%20%20%40%40%60%60%Bonten MJ et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Bonten MJ et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.P.aerug(23%)P.aeru(18%)P.aeru(21%)P.aeru(42.1%)P.aeru(18%)P.aeru(17.6%)P.aeru(20%)P.aeru(18%)*Philippines:VAP dataAsian HAP Workin

2、g Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.121.Ibrahim EH,et al.Chest.2000;118:146-155.2.Valles J,et al.Chest.2003;123:1615-1624.3.Khatib R,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2006;25:181-185.4.Teixeira PJZ,et al.J Hosp Infect.2007;65:361-367.5.The American Thoracic Society and the Infectious Dise

3、ases Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.a 研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症菌血症社区获得性社区获得性-菌血症菌血症金葡菌金葡菌菌血症菌血症呼吸机相关呼吸机相关肺炎肺炎病死率病死率(患者患者%)正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P .0011a3P .05P=.0224aP=.02不恰当初始治疗使死亡率上升不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，研究显示，不恰当治疗是病死率高的不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素重要独立危险因素1-4不恰当初

4、始治疗定义为：不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对分离到的病原菌对所使用的药物不敏感所使用的药物不敏感51.Lodise TP,et al.Clin Infect Dis.2003;36:1418-1423.2.Iregui MI,et al.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血症菌血症1 1 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎2 2病死率病死率 (患者的患者的%)%)早期治疗早期治疗延误治疗延误治疗P =.05P .01金葡菌金葡菌早期早期12.5h晚期晚期28.6h 2“延迟延迟”、“及及早早”分界点为分界点为44.5h 1低血压发生后第低血压

5、发生后第1h(H1)1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者：存活率存活率 79.9%79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误低血压发生后接受有效抗生素每延误1h1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%7.6%早期有效的抗生素治疗早期有效的抗生素治疗:黄金黄金6小时小时Crit Care Med 2006;34:15891596Clin Infect Dis.2006;42:597-607(37/44)(29/47)(86/110)(78/111)住护理院或接受长期医疗设备的患者2007;60:788-94细菌清除率：斯沃优于万古霉素随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究

6、，进行的回顾性分析意向治疗（ITT）人群中，卡普兰-迈耶分析法分析血小板计数恢复到100103/mm3需要的时间2004;30:388-94.Clin Infect Dis.2007;59:309-17.Khatib R,et al.斯沃治疗MRSA院内肺炎：J Hosp Infect.International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)241249N Engl J Med 2003;348:1546-54.2005;49:5024-320 MIC 2.斯沃在血浆及上皮衬液中浓度vs 金葡菌的MIC90Clinical Character

7、istics and Treatment Patterns Among Pats With VAPMarin H.Kollef.CHEST 2006;129:12101218铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金葡菌金葡菌不动杆菌属不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000*万古霉素的谷浓度必须达到：万古霉素的谷浓度必须达到：15-20 g/mLWunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97.利奈唑胺利奈唑胺 VS 万古霉素：治疗万古霉素：治疗MRSA院内肺炎院内肺炎临床治愈率和存活率比较

8、临床治愈率和存活率比较随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97.Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97.Kollef MH.et al.Intensive Care Med.2004;30:388-94利奈唑胺利奈唑胺 VS 万古霉素：治疗万古霉素：治疗G+菌呼吸机相关菌呼吸机相关性肺炎的临床治愈率和存活率比较性肺炎的临床治愈率和存活率比较随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析随机、双盲、多

9、中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析斯沃斯沃万古霉素万古霉素(63/128)(44/112)(41/90)(31/93)(23/38)(8/35)Kollef MH.et al.Intensive Care Med.2004;30:388-94.Kollef MH.et al.Intensive Care Med.2004;30:388-94.Time After Last Dose(hours)2002;122:262-268.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.气管插管4872小时后发生的肺炎细菌清除率较万古霉素提高37.Kollef MH.Di

10、agn Microbiol Infect Dis.Int J Antimicrob Agents.白细胞,(103/mm3)Bonten MJ et al.(108/134)(92/130)2003;124:1789-97.2003;123:1615-1624.Jones RN et al.经验性治疗:晚发或存在MDR病原菌感染 HAP治疗指南（2005 ATS/IDSA）群聚/不健康的生活方式停药随访时，利奈唑胺对照万古霉素细菌清除率比较2003;124:1789-97.表面蛋白有助于细菌的黏附，寄殖在邻近细胞金黄色葡萄球菌 VAPKollef MH.et al.Intensive Care

11、 Med.2004;30:388-94.Kollef MH.et al.Intensive Care Med.2004;30:388-94.M crucianiet al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.1996;38:865-869肺上皮细胞衬液肺上皮细胞衬液血清血清金葡菌金葡菌MIC90Time After Last Dose(hours)ELF(肺上皮细胞衬液肺上皮细胞衬液)血清血清MIC90,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MIC90,肠球菌属肠球菌属MIC90,肺炎链球菌肺炎链球菌010010203040506070481224Mean Con

12、centration(g/mL)Studied in 25 healthy volunteers given linezolid 600 mg orally for a total of 5 doses.Conte JE et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:1477,1478.Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-9401020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.523495万支万支0 0刚刊载刚刊载 首个中国人群首个中国人群

13、中进行中进行 随机、双盲、对照随机、双盲、对照 多中心研究多中心研究International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)241249International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)241249International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)2412492003;123:1615-1624.Clin Infect Dis.Lodise TP,et al.2002;46:1477,1478.2002-03-04年首个斯沃在中

14、国的临床研究23(7):413-416不恰当治疗是病死率高的2003;123:1615-1624.-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-舒巴坦)2002;122:262-268.有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)Time After Last Dose(hours)MRSA感染死亡率(%)2004;42:2398-2402群聚/不健康的生活方式MRSA 和 MSSA毒力相同，感染类型相似：斯沃治疗MRSA呼吸机相关肺炎：2006年CLSI标准中国人群临床研究的结论 有效且安全有效且安全/耐受性良好；耐受性良好；对照万古霉素，斯沃的总体临床治疗成对照万古霉素，斯沃的总体临床治疗

15、成功率和细菌清除率更高；功率和细菌清除率更高；斯沃是替代万古霉素的临床重要选择。斯沃是替代万古霉素的临床重要选择。International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)241249C Caution,risk of toxicity,avoid or reduce dose L Limitations,dosage reduction recommended or likelyS Standard dose and precautions,no dose adjustment required治疗药物治疗药物万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁

16、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 斯沃斯沃SCLCLLLSSSSSCSL斯沃斯沃 vs.vs.万古霉素万古霉素疗效及安全性疗效及安全性粒细胞缺乏伴发热粒细胞缺乏伴发热肿瘤患者肿瘤患者Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607纳入研究人群的实际情况纳入研究人群的实际情况特征特征利奈唑胺利奈唑胺组组万古霉素万古霉素组组特征特征利奈唑胺组利奈唑胺组万古霉素组万古霉素组年龄年龄(年年)均值均值偏差偏差 范围范围47.215.013-7648.115.715-86绝对中性粒细胞绝对中性粒细胞 100/mm3 100-500/mm3 500/mm3 仪器

17、检测不到仪器检测不到N(%)172(72.0)59(24.7)8(3.3)65N(%)175(72.0)63(25.9)5(2.1)58性别性别 男男 女女179(58.9)125(41.1)161(53.5)140(46.5)初发恶性肿瘤初发恶性肿瘤 非白血性白血病非白血性白血病 淋巴瘤淋巴瘤 骨髓瘤骨髓瘤 实体瘤实体瘤176(57.3)86(28.3)28(9.2)14(4.6)172(57.1)79(26.2)31(10.3)19(6.3)粒细胞减少持续粒细胞减少持续天数天数 均值均值偏差偏差 范围范围9.314.5-1-599.012.01-168疾病基线状况疾病基线状况 进展性进展性

18、 缓和缓和 无变化无变化185(61.3)117(38.7)2190(64.2)106(35.8)5原发感染原发感染 发热原因不明确发热原因不明确 菌血症菌血症 导管相关性导管相关性 肺炎肺炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 泌尿道感染泌尿道感染 其他其他89(29.3)91(29.9)34(11.2)27(8.9)27(8.9)2(0.7)34(11.2)94(31.2)89(29.6)31(10.3)23(7.6)20(6.6)3(1.0)41(13.6)Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607Jaksic B.et al.Clin Inf

19、ect Dis.2006;42:597-607Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607治疗前后血液学参数比较治疗前后血液学参数比较血液学参数血液学参数治疗组治疗组基线值基线值结束治疗时结束治疗时治疗结束后治疗结束后7天天均值均值偏差偏差P均值均值偏差偏差P均值均值偏差偏差P血红蛋白血红蛋白,(g/dL)利奈唑胺利奈唑胺8.81.60.589.41.50.4310.01.60.80万古霉素万古霉素8.81.69.31.510.01.7血小板计数血小板计数

20、(103/mm3)利奈唑胺利奈唑胺28.230.50.3674.7115.8141.0148.40.52万古霉素万古霉素31.553.675.298.60.96149.9165.3白细胞白细胞,(103/mm3)利奈唑胺利奈唑胺0.772.430.443.855.164.795.160.51万古霉素万古霉素1.189.044.395.540.225.126.45中性粒细胞计数中性粒细胞计数,(/mm3)利奈唑胺利奈唑胺1183410.7124804136299144120.88万古霉素万古霉素107290278843650.4129453592Jaksic B.et al.Clin Infec

21、t Dis.2006;42:597-607Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607斯沃的各项特点中，不包括哪项？斯沃的各项特点中，不包括哪项？A口服的绝对生物利用度为口服的绝对生物利用度为100 B.必须在餐后服用必须在餐后服用 C.体液体液/组织穿透力强，保证感染部位组织穿透力强，保证感染部位足够药物治疗浓度足够药物治疗浓度 D.老年患者无须调整剂量老年患者无须调整剂量不恰当初始治疗使死亡率上升患者发热缓解天数(d)Int J Antimicrob Agents.2003;36:1418-1423.Journal of Clinical M

22、icrobiogogy.MRSA感染死亡率(%)全球糖肽类使用量逐年增加一项对万古霉素(单剂量1g,静脉滴注1h)在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果2007;60:788-94-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-舒巴坦)Valles J,et al.2003;124:1789-97.生存率显著高于万古霉素Steinkraus G et al.斯沃是替代万古霉素的临床重要选择。耐甲氧西林金葡菌 (MRSA)耐甲氧西林金葡菌 (MRSA)较万古霉素治疗，即每5个患者多存活1个2006;42:597-607血小板计数(103/mm3)IDSA/ATS 2007 CAP指南，指南，对于既往

23、健康的门诊对于既往健康的门诊CAP患者，患者，强烈推荐何药物治疗？强烈推荐何药物治疗？A阿奇霉素阿奇霉素B.呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮C.多西环素多西环素D.阿莫西林阿莫西林IJAA杂志杂志9月刚刊载的利奈唑胺中国人群临月刚刊载的利奈唑胺中国人群临床试验示：就临床成功和细菌清除而言，利床试验示：就临床成功和细菌清除而言，利奈唑胺较对照药物更有效，该对照药物为？奈唑胺较对照药物更有效，该对照药物为？A万古霉素万古霉素 B.替考拉宁替考拉宁 C.头孢唑啉头孢唑啉 D.头孢拉定头孢拉定希舒美主要针对的感染，不包括哪项？希舒美主要针对的感染，不包括哪项？A 呼吸道感染呼吸道感染 B 泌尿生殖系统感染泌尿生殖

24、系统感染 C 性传播疾病性传播疾病 D 消化道感染消化道感染P.aerug(23%)P.aeru(18%)P.aeru(21%)P.aeru(42.1%)P.aeru(18%)P.aeru(17.6%)P.aeru(20%)P.aeru(18%)*Philippines:VAP dataAsian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.1.Lodise TP,et al.Clin Infect Dis.2003;36:1418-1423.2.Iregui MI,et al.Chest.2002;122:262-268.0510

25、15202530354045菌血症菌血症1 1 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎2 2病死率病死率 (患者的患者的%)%)早期治疗早期治疗延误治疗延误治疗P =.05P .01金葡菌金葡菌早期早期12.5h晚期晚期28.6h 2“延迟延迟”、“及及早早”分界点为分界点为44.5h 1*万古霉素的谷浓度必须达到：万古霉素的谷浓度必须达到：15-20 g/mL肺上皮细胞衬液肺上皮细胞衬液血清血清金葡菌金葡菌MIC90 有效且安全有效且安全/耐受性良好；耐受性良好；对照万古霉素，斯沃的总体临床治疗成对照万古霉素，斯沃的总体临床治疗成功率和细菌清除率更高；功率和细菌清除率更高；斯沃是替代万古霉素的临床重要

26、选择。斯沃是替代万古霉素的临床重要选择。International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)241249Jaksic B.et al.Clin Infect Dis.2006;42:597-607退热时间：斯沃快于万古霉素细菌清除率：斯沃优于万古霉素意向治疗（ITT）人群中，卡普兰-迈耶分析法分析血小板计数恢复到100103/mm3需要的时间随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析有抗假单胞菌活性的头孢菌素(头孢吡肟，头孢他定)临床有效率：斯沃高于万古霉素2006;42:597-607*Philippines:VAP dat

27、a纳入研究人群的实际情况需更密切监测血药浓度并平衡肾毒性和疗效细菌清除率较万古霉素提高37.延误正确的抗菌治疗导致病死率上升Teixeira PJZ,et al.Kollef MH.敏感折点调整2ug/mL(108/134)(92/130)2006年CLSI标准氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素)Khatib R,et al.Clinical Characteristics and Treatment Patterns Among Pats With VAPLodise TP,et al.有时实验室忽视了 MRSA 的检测Teixeira PJZ,et al.全球糖肽类使用量逐年增加有抗

28、绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)2007;29:295-301有MRSA感染或定植病史IDSA/ATS 2007 CAP指南，对于既往健康的门诊CAP患者，强烈推荐何药物治疗？MRSA 感染的危险因素去过医院或血透诊所的患者MRSA所致院内肺炎患者：2006;42:597-607Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;42:597-6072005;49:5024-32随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析不恰当初始治疗使死亡率上升IDSA/ATS 2007 CAP指南，对于既往健康的门诊CAP患者，强烈推荐何药物治疗？J Hosp Infect.希舒美主要针对的感染，不包括哪项？希舒美主要针对的感染，不包括哪项？A 呼吸道感染呼吸道感染 B 泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 C 性传播疾病性传播疾病 D 消化道感染消化道感染