颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件.pptx

1、Albers GW,Chair;J.CHEST 1998;114:683S698S Paul HL Kaol动脉粥样硬化动脉粥样硬化l纤维肌发育不良纤维肌发育不良(fibromuscular dysplasia)(fibromuscular dysplasia)l高安氏病高安氏病（TakayasuTakayasus Arteritiss Arteritis）l血管炎（血管炎（vasculitis）(包括放疗后包括放疗后)l与神经纤维瘤病相关的狭窄与神经纤维瘤病相关的狭窄B-modePower angioColor mappingDopplerTCDWound infection 切口感染inj

2、ury(hoarseness)迷走N损伤(声音嘶哑）必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通去甲肾上腺素 维持SBP 80mmHgContralateral occlusion 对侧CCA闭塞High anatomical risk for CEA阿司匹林 100mg/d(终身)合并亚急性脑梗塞颈部彩超（1、6、12 m）Stroke(between 1%-5%after surgery)CHEST 1998;114:683S698S颈动脉支架成形术的疗效纤维肌发育不良(fibromuscular dysplasia)ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关S

3、tatin agents 他丁类药物Thrombosis 血栓形成高血压可到 BP 200-220/95-100原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用颈动脉狭窄支架治疗的病例选择A surgeon scrapes away the arterial lining,where plaque has formed,and the artery is stitched closed.Figure 3.Annual risk of stroke or vascular death among patients in various high risk subgroups.Wilterdink JL,

4、Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857 863.CarotidCarotidendartereendarterectomyctomy(CEA)(CEA)is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an arteryThe procedure to remove plaque build-up from an artery.A surgeon scrapes away the arterial lining,where plaque has formed,and the art

5、ery is stitched closed.NASCET.N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST.Lancet 1991;337:1235-1243lHigh or bifurcation lesions High or bifurcation lesions 高位或分叉部病变高位或分叉部病变lLow or ostial CCA lesions Low or ostial CCA lesions 低位或靠近低位或靠近CCACCA开口处开口处lNeck radiation Neck radiation 颈部放射治疗颈部放射治疗lPrior radical neck

6、 dissection Prior radical neck dissection 既往颈部切开术既往颈部切开术lPrior carotid endarterectomy Prior carotid endarterectomy 既往既往CEACEAlShort,obese necks Short,obese necks 颈部粗短颈部粗短lSpinal immobility due to congenital/acquired Spinal immobility due to congenital/acquired conditions conditions 先天或后天性颈椎不稳定先天或后天性

7、颈椎不稳定lAdditional stenoses involving the ipsilateral Additional stenoses involving the ipsilateral siphonsiphon伴随有同侧虹吸段狭窄伴随有同侧虹吸段狭窄造影随访 再狭窄 0.颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停不能耐受抗血小板药物治疗IV 多巴胺 2-3ug/kg/minThe procedure to remove plaque build-up from an artery.外科入路困难的症状性严重狭窄严重的串联病变需要血管内治疗支架置入术中影响血压的因素末梢脑动脉血栓形成或栓塞

8、治疗B超随访 再狭窄 18.European Carotid Stenosis Trial(ECST)外科入路困难的症状性严重狭窄Endarterectomy:researches 研究结果Lancet 1991;337:1235-1243IV 去甲肾上腺素 维持SBP 80 以上Hypotension/hypertension 低血压/高血压ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关European Carotid Stenosis TrialStatin agents 他丁类药物形态学-钙化、血栓、溃疡l 结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风

9、危险性阿司匹林100300mg/d,35 天不能耐受抗血小板药物治疗IV 多巴胺 2-3ug/kg/min依赖压力感受器作用降压术前是否停用抗高血压药物颈动脉狭窄支架治疗的病例选择endarterectomy血管炎（vasculitis）(包括放疗后)阿司匹林100300mg/d 100300mg/d夹层性狭窄、纤维肌发育不良（FMD）重要脏器功能评估（尤其肾功能）Established for selected patients颈部彩超（1、6、12 m）IV 去甲肾上腺素 维持SBP 80 以上未进行抗血小板治疗不要急于手术纤维肌发育不良(fibromuscular dysplasia)术

10、前是否停用抗高血压药术前35d 术前1dEndarterectomy:researches 研究结果Anti-platelet therapy 抗血小板10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%波立维 75 mg/d,3 5天Hypotension/hypertension 低血压/高血压术前35d 术前1d症状性 50%,无症状性70%颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Spinal immobility due to congenital/acquired conditions 先天或后天性颈椎不稳定低血压，担心支架术后血压更低术中肝素 4000-6000 IU，

11、抗凝High anatomical risk for CEA术前35d 术前1dHigh anatomical risk for CEA一次冲击大剂量效果不及连续应用IV 多巴胺 2-3ug/kg/min原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用支架置入术中影响血压的因素脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶一次冲击大剂量效果不及连续应用Endarterectomy:researches 研究结果放疗后狭窄、CEA后再狭窄 或拒绝CEA不能耐受抗血小板药物治疗由于脑过度灌注可致脑出血颈动脉狭窄支架治疗的病例选择支架置入术中影响血压的因素Prior radical neck dissection

12、既往颈部切开术以下高危患者血压降至90以下症状性 50%,无症状性70%或有关的血流灌注检查如SPECT,Xe-CT等显示相应区域缺血10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%抗凝 肝素4000-6000 IU 要求Low or ostial CCA lesions 低位或靠近CCA开口处European Carotid Stenosis TrialThrombolysis Angiojet 血管射频消融术10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Hematoma 血肿IV 多巴胺 2-3ug/kg

13、/minLancet 1991;337:1235-1243颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Arch Neurol 1992;49:857 863.颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系CHEST 1998;114:683S698S阿司匹林 100mg/d(终身)l Transient ischemic attack(TIA)225300IV 多巴胺 2-3ug/kg/min血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关超声检查再狭窄 50%才考虑造影10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%Anti-platelet therapy 抗血小板术前35d 术前1dHigh or b

14、ifurcation lesions 高位或分叉部病变B超随访 再狭窄 18.Spinal immobility due to congenital/acquired conditions 先天或后天性颈椎不稳定症状性 50%,无症状性70%Hypotension/hypertension 低血压/高血压B超随访 再狭窄 18.既往史（有无合并症，颈部放疗史）10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%Power angioMyocardial infarction(leading cause of death from surgery)心肌梗死(术后死亡的首要

15、原因)评价stent前后的血液动力学改变,检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；Hypotension/hypertension 低血压/高血压不能耐受抗血小板药物治疗NASCET标准：狭窄度(1-MLD/RD)100Color mappingNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialWound infection 切口感染反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性TIAThrombolysis Angiojet 血管射频消融术European Carotid Sten

16、osis Trial(ECST)未进行抗血小板治疗不要急于手术安慰患者，打消其疑虑与恐惧10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%不能耐受抗血小板药物治疗The procedure to remove plaque build-up from an artery.Wound infection 切口感染Myocardial infarction(leading cause of death from surgery)心肌梗死(术后死亡的首要原因)Anti-platelet therapy 抗血小板支架置入术中影响血压的因素重要脏器功能评估（尤其肾功能）术前是否停用抗高血压药物