颈腰椎疾病的现代治疗理念研究生课件.pptx

1、 22%56%22%3、早期智人（古人）阶段。Latridis,PhDSpine2004;29(23):2724-2732椎间盘是一弹力纤维结构组织，它有两个重要功能Stokes,PhD,andJamesC.在后伸时间隔物可以抵抗压缩力。也许PDS 最为认可的应用在于它相对于坚强固定的理论优势。分析脊柱固定阶段（T12L2）、邻近节段（T11T12、L2L3）和总节段（T11L3）的前屈、后伸、轴向旋转和侧弯运动范围随访8-10年的腰椎管狭窄患者中，非手术治疗和手术治疗对于缓解腰背痛、改善主要症状和对目前状况的满意度效果相似。1993年,Senegas等对2组各40名既往行L45椎间盘切除术但

2、术后复发需行二次椎间盘切除术的患者,进行了前瞻性非随机对照实验，两组患者的腿痛改善基本一致,而接受棘突间植入物的患者下腰痛改善更加明显,更多人不再服用止痛药物。屈曲应力时椎间盘的轴心运动状态矢状面，正常年轻女性下腰椎。髓核置换的适应证主要是年满18岁,存在退行性单节段椎间盘疾病产生的慢性椎间盘源性腰痛,椎间隙高度大于5mm,椎体终板无Schmorl结节和骨折者。L4 神经根在 L4 椎弓根（P）下缘走出，（CE）及黄韧带（LF）上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。植入物可在局麻下使用微创技术植入,适用于无法耐受大手术的老年患者。经 L2，L3，L4

3、椎弓根正常腰椎冠状面。0Nm载荷下进行三维运动测试。经椎弓根固定的半坚固装置：侧位片显示明显间盘退变及 C4、C5 和 C6 椎体前缘骨刺。脊柱由运动节段叠加组成脊柱由运动节段叠加组成 纤纤 维维 而Aota等认为在器械融合术后，年龄是影响邻近节段退变的最主要的因素。它可能影响一个节段，一个区域（颈椎或腰椎），或整个脊柱。人工椎间盘、Wallis、coflex、Dynesys必须鉴别神经源性间歇性跛行和血管源性间歇性跛行，后者主要是由于大动脉的狭窄导致下肢血运障碍造成。腰椎棘突间动态稳定内固定技术体现了脊柱后路动态稳定技术的精髓，除了增加固定节段稳定性、保留固定节段的运动功能、避免相邻节段退变

4、加速等优点以外，更令人鼓舞的是在一定程度上腰椎棘突间动态稳定还能促使椎间盘组织发生逆转，即髓核重新水合，这一点是目前任何其他非融合技术和融合技术都难以达到的。椎体的终板表面是凹陷的，在接近皮质边缘处较厚，中央处较薄。Wallis system经椎弓根固定的动力稳定装置：包括Graf系统，Dynesys系统和 Fass系统。两种技术都可以用来对神经结构的减压。脊柱非融合技术研究与应用其次，椎间盘是运动节段的轴心点，它类似于一个密闭的、可变形的球体，可以承受各个方向的应力并允许脊柱在各方向活动，这意味着椎间盘可能同时承受多种应力（压力、张力、弯曲力、剪切力及旋转力）。由于纤维环弹力纤维扭曲，纤维板

5、层可能出现撕裂，导致纤维环强度下降。侧位偏显示腰椎生理前凸消失及椎体前后缘明显的骨刺。保护和恢复退变关节突关节及椎间盘神经根行走于其下一节段脊椎的椎弓根侧缘，这一定义适用于体内管样结构，它的实际意义应为：狭窄的管道。年龄大于55岁的人群退变发生率为37，而小于55岁的人发生率仅为l2。骨刺连接并造成侧隐窝狭窄。韧带不能抗压力，在承受压力时韧带变皱褶，但它可以抗张力，以免运动阶段活动过度而超过其生理范围。单纯中央管狭窄可以通过椎板切除和小关节内侧切除达到减压目的，侧隐窝或椎间孔狭窄者需行椎板切除、小关节切除或椎间孔开大术。胶原：不可逆分子交联轴向应力时椎间盘的压缩状态轴向应力时椎间盘的压缩状态

6、屈曲应力时椎间盘的轴心运动状态屈曲应力时椎间盘的轴心运动状态 C3 与最底部的与最底部的 L5 椎体形态之比较椎体形态之比较椎间盘营养从终板渗透而来椎间盘营养从终板渗透而来,松质骨松质骨 软骨层软骨层 营养渗透营养渗透 骨性终板骨性终板 距今10-20万年到5万年前，逐渐脱离猿的特征，而和现代人很接近，如德国的尼安德特人这些症状往往与颈部位置改变有关到 50 岁时，95 的人都会有不同程度的间盘退变，但这并不意味着这些人都会有症状。在晚期智人阶段，现代人开始分化和形成，并分布到世界各地间盘源性后关节疼痛综合征:3%这些系统均设计成一个位于棘突间的垫块,并通过垫块上的弹力带与棘突进行固定。脊柱内

7、固定为矫正畸形、稳定脊柱、保护脊髓、促进融合、术后护理和早期康复提供了条件，并向后突入侧隐窝，临近的黄韧带（LF）肥厚，硬膜外静脉完全间盘退行性疾病可见于任何一个脊柱节段，但最常受累的是Stoll6等报道采用Dynesys系统治疗腰椎管狭窄、退行性椎间盘病、椎间盘突出、退变性滑脱，随访38.其次，椎间盘是运动节段的轴心点，它类似于一个密闭的、可变形的球体，可以承受各个方向的应力并允许脊柱在各方向活动，这意味着椎间盘可能同时承受多种应力（压力、张力、弯曲力、剪切力及旋转力）。Dynesys系统导致了腰椎前凸的丢失。首先，复习一些与脊柱退变疾病有关的解剖与生物力学因素手术和非手术治疗腰椎管狭窄的长

8、期临床效果:缅因州8-10年的腰椎研究结果Grevitt等9回顾了50例Graf韧带固定患者的随访情况,认为其在短期内可以达到与融合固定相似的效果。三个箭头说指示骨刺从中央突入椎管。年龄大于55岁的人群退变发生率为37，而小于55岁的人发生率仅为l2。现在 和 将来：X-STOP系统,由美国弗朗西斯医疗技术公司于2001年开发研制，由于该系统使脊柱处于屈曲状态,增加了椎管容积,是一种专用于腰椎管狭窄的一种动力性稳定装置。椎间盘退变的力学因素：过度负荷与过少负荷LanA.Grevitt等9回顾了50例Graf韧带固定患者的随访情况,认为其在短期内可以达到与融合固定相似的效果。控制医源性不稳定脊柱

9、的活动脊柱的肌肉分为前后两组，根据它们与脊柱的关系，这些肌肉又进一步分为浅层、中成和深层肌肉。应用钢板一个节段融合与不用钢板内固定比较，融合率明显提高（94%比73%）；黑色箭头所指为正常的椎体终板后唇退变性间盘病合并重度 椎间隙狭窄腰椎的关节面是矢状位的，它限制旋转的范围，但不限制伸屈和侧弯活动，小关节的退变或损伤可导致运动阶段的功能异常。侧位片显示明显间盘退变及 C4、C5 和 C6 椎体前缘骨刺。文献报道其发生率可达到30%。椎间盘在前方压迫硬膜囊，马尾（CE）但人工腰椎间盘置换仍然存在需从腰椎前路进行手术，创伤大；退变性间盘病合并重度 椎间隙狭窄应用动态稳定技术治疗老年脊柱疾患Stol

10、l6等报道采用Dynesys系统治疗腰椎管狭窄、退行性椎间盘病、椎间盘突出、退变性滑脱，随访38.很多人即使有退行性改变也能够正常工作和生活，当退行性改变导致关节出现临床症状，一般是疼痛时，就被称为骨性关节炎，意味着由于关节的退行性改变，骨与软骨出现了炎症反应经 L2，L3，L4 椎弓根正常腰椎冠状面。X-STOP系统,由美国弗朗西斯医疗技术公司于2001年开发研制，由于该系统使脊柱处于屈曲状态,增加了椎管容积,是一种专用于腰椎管狭窄的一种动力性稳定装置。尽管这是人们想要的，这些装置对于骨量减少或骨质疏松的患者的使用能够在宿主骨与金属界面之间导致灾难性的破环，软固定技术的应用在这种情况下会更适

11、合，减少器械失败的可能性。两种设计均预置了张力负荷，可减轻椎间盘负荷。如果牵引性骨刺生长在椎体后方，可能会突入椎管或侧隐窝，而使椎管变窄。脊柱非融合技术研究与应用正常颈椎的小关节（无关节囊）正常颈椎的小关节（无关节囊）正常腰椎的小关节正常腰椎的小关节 上关节突上关节突 下关节突下关节突 关节囊关节囊 腰椎的韧带结构腰椎的韧带结构 前纵韧带前纵韧带 后纵韧带后纵韧带 黄韧带黄韧带 关节囊韧带关节囊韧带 横突间韧带横突间韧带 棘间韧棘间韧带带 棘上韧带棘上韧带 正常腰椎的肌肉附着点正常腰椎的肌肉附着点 旋转短肌旋转短肌 旋转长肌旋转长肌 横突间肌横突间肌 棘突间肌棘突间肌 矢状面，正常年轻女性下腰

12、椎。矢状面，正常年轻女性下腰椎。黑色箭头所示为正常椎间盘及其高度。黑色箭头所示为正常椎间盘及其高度。其它结构为：其它结构为：L4-L5 髓核（髓核（NP），），椎管内静脉丛（椎管内静脉丛（BP），马尾神经），马尾神经（CE）及黄韧带（）及黄韧带（LF）同一标本，经椎弓根侧矢面。同一标本，经椎弓根侧矢面。纤维环边缘不同的板层结构（纤维环边缘不同的板层结构（AF），），L4 神经根在神经根在 L4 椎弓根（椎弓根（P）下缘走出，）下缘走出，小关节的关节软骨（小关节的关节软骨（F），），黑色箭头所指为正常的椎体终板后唇黑色箭头所指为正常的椎体终板后唇 正常腰椎经椎弓根中部横断面。正常腰椎经椎弓根中部

13、横断面。椎体松质骨粗糙的骨小梁椎体松质骨粗糙的骨小梁(VB)，骨小梁在近椎弓根出变得更致密（骨小梁在近椎弓根出变得更致密（P），），马尾内可见分散的神经根（马尾内可见分散的神经根（CE），），小关节和其关节软骨清晰可见（小关节和其关节软骨清晰可见（F），），在椎体后缘和马尾之间可见静脉丛在椎体后缘和马尾之间可见静脉丛 经经 L2，L3，L4 椎弓根正常腰椎冠状面。椎弓根正常腰椎冠状面。L2-4 神经根（神经根（NR）出马尾（）出马尾（CE）处，）处，背根神经节（背根神经节（G）位于椎弓根下方，）位于椎弓根下方，神经根行走于其下一节段脊椎的椎弓根侧缘，神经根行走于其下一节段脊椎的椎弓根侧缘，L2

14、-L3 间马尾两侧黑色区域为静脉丛间马尾两侧黑色区域为静脉丛 椎间盘作用类似于减震垫椎间盘作用类似于减震垫 手术和非手术治疗腰椎管狭窄的长期临床效果:缅因州8-10年的腰椎研究结果C4、C5 及 C6 后纵韧带骨化 骨化的后纵韧带和受压的脊髓谢 谢！0%,临床成功率为78.两个节段的前路椎体次全切及植骨融合，C4 7 钢板内固定术后正侧位片。年龄大于55岁的人群退变发生率为37，而小于55岁的人发生率仅为l2。屈曲应力时椎间盘的轴心运动状态在后伸时间隔物可以抵抗压缩力。脊柱失稳节段经椎弓根螺钉内固定器固定后使用PDS技术，圆周重建所有脊柱运动单元节段成为可能。软骨层是多孔层，营养从骨层通过软骨

15、层表面渗透到椎间盘，因此，终板的退变将影响椎间盘的营养而最终影响运动节段的功能。腰椎管狭窄症的最有意义的症状是间歇性跛行，几乎每个病人都有此症状。两种设计均预置了张力负荷，可减轻椎间盘负荷。年龄大于55岁的人群退变发生率为37，而小于55岁的人发生率仅为l2。保守治疗仅限于神经根型颈椎病，报括颈位置动、颈部屈伸练习止疼药及消炎镇痛药。马尾内可见分散的神经根（CE），骨小梁在近椎弓根出变得更致密（P），A B CC4、C5 及 C6 后纵韧带骨化 骨化的后纵韧带和受压的脊髓最常见的类型是获得性的退变性狭窄。屈曲应力时椎间盘的轴心运动状态正常与退变椎间盘之比较。右侧退变的间盘有明显的高度及容正常与

16、退变椎间盘之比较。右侧退变的间盘有明显的高度及容积的丢失，这是由于髓核及纤维环的水分和蛋白多糖丢失造成，积的丢失，这是由于髓核及纤维环的水分和蛋白多糖丢失造成，同样可见纤维环纤维的扭曲和断裂。同样可见纤维环纤维的扭曲和断裂。退变所至椎体终板改变退变所至椎体终板改变 椎体的改变椎体的改变椎间盘高度丢失导致小关节骑跨，造成关节软骨磨损，关节突增生。椎间盘高度丢失导致小关节骑跨，造成关节软骨磨损，关节突增生。小关节骑跨小关节骑跨 增生增生 骨刺骨刺 间盘高度丢失间盘高度丢失 软骨磨损软骨磨损椎间盘高度丢失导致小关节骑跨，造成关节软骨磨损，关节突增生。椎间盘高度丢失导致小关节骑跨，造成关节软骨磨损，关

17、节突增生。小关节骑跨小关节骑跨 增生增生 骨刺骨刺 间盘高度丢失间盘高度丢失 软骨磨损软骨磨损 矢状面所示退变的矢状面所示退变的 L4-S1 脊椎节段。脊椎节段。L4-5 间盘（间盘（DD）向前膨出）向前膨出并向后突入侧隐窝，临近的黄韧带（并向后突入侧隐窝，临近的黄韧带（LF）肥厚，硬膜外静脉完全）肥厚，硬膜外静脉完全被阻断，被阻断，L5 S1 椎间盘完全吸收，椎间盘高度完全丢失椎间盘完全吸收，椎间盘高度完全丢失 矢状面所试验中退变的矢状面所试验中退变的 L4-5 运动节段。椎间盘（运动节段。椎间盘（D）完全吸收，明显的终板硬化）完全吸收，明显的终板硬化（S），骨刺（），骨刺（O）突入椎管，小

18、关节骑跨并伴有上下关节突骨刺（）突入椎管，小关节骑跨并伴有上下关节突骨刺（O）形成，黄）形成，黄韧带（韧带（LF）向椎管内皱褶肥厚造成椎间孔间隙变小，椎间孔部位的黑色区域为静脉丛向椎管内皱褶肥厚造成椎间孔间隙变小，椎间孔部位的黑色区域为静脉丛 冠状面所示严重颈椎病。椎间盘完全吸收。冠状面所示严重颈椎病。椎间盘完全吸收。黑色箭头所指为钩突关节骨刺压迫椎动脉。黑色箭头所指为钩突关节骨刺压迫椎动脉。矢状面所示关节侧块，矢状面所示关节侧块，神经根，椎动脉。神经根，椎动脉。神经根和椎动脉、神经根和椎动脉、小关节非常接近。小关节非常接近。近端邻位节段间隙狭窄 术前 术后越来越多的证据支持在椎间盘的力学因素

19、与椎间盘健康之间存在“安全窗”的观点，在“安全窗”范围以外，椎间盘的过度负荷产生难以完全修复的组织损伤，相反地，椎间盘制动或缺少机械刺激会破坏组织内环境的维持，因此，两种情况都会椎间盘退化。1993年,Senegas等对2组各40名既往行L45椎间盘切除术但术后复发需行二次椎间盘切除术的患者,进行了前瞻性非随机对照实验，两组患者的腿痛改善基本一致,而接受棘突间植入物的患者下腰痛改善更加明显,更多人不再服用止痛药物。马尾内可见分散的神经根（CE），C4、C5 及 C6 后纵韧带骨化 骨化的后纵韧带和受压的脊髓最显著的椎间盘改变为：过少负荷理论认为椎间盘负荷过少会使椎间盘发生适应性的变化，即，过少

20、的活动减少了对椎间盘细胞代谢的刺激和营养物质的运输，进而可能使终板钙化，椎间盘营养扩散和对流运输的主要通道受损，使椎间盘削弱和退变，随之产生疼痛，进一步减少活动，使椎间盘负荷减少，从而陷入恶性循环然而钛网植入结果反而较差，有必要对其停止随机性研究。经椎弓根固定的动力稳定系统。关于Wallis系统的临床应用结果仍需进一步跟踪随访。但目前关于DSS系统临床应用的报道尚少。矫正畸形，增加融合率，减少了假关节形成双侧的黄韧带（LF）肥厚造成中央管明显狭窄。侧面图示为咬骨钳的应用，横断面图示为高速磨钻的应用，非融合性内固定即动力性内固定，由Mulholland2在上世纪80年代首先提出，也可称为软固定或

21、灵活固定，是改变腰椎运动节段的活动范围及负荷而不进行融合的一种固定方式,通过把后方结构置于张力位产生局部的前凸,这样使前柱负荷转移至后柱，将运动节段的活动限制在正常或接近正常范围内,避免异常载荷的产生，从而解除疼痛。现在 和 将来：退行性疾病是指随年龄老化所致的正常组织结构及功能的丢失。间盘退行性疾病的病名其实并不正确，因为椎间盘并不是唯一一个因年龄老化所致的脊柱解剖结构异常。胶原：不可逆分子交联许多人有明显的脊柱退行性改变，但从未意识到它的存在，也许在检查其他疾病时被偶然发现。4、晚期智人（新人）阶段。脊柱，椎管及其内容脊柱，椎管及其内容 三种形式的椎管狭窄三种形式的椎管狭窄 中央管狭窄中央

22、管狭窄 黄韧带肥厚黄韧带肥厚 侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄 椎间孔狭窄椎间孔狭窄L4 椎体横断面显示明显中央管狭窄和侧隐窝狭窄。椎体横断面显示明显中央管狭窄和侧隐窝狭窄。白色箭头所指为椎体的硬化和骨刺部位。骨刺的形成白色箭头所指为椎体的硬化和骨刺部位。骨刺的形成（O）可见于上关节突。骨刺连接并造成侧隐窝狭窄。）可见于上关节突。骨刺连接并造成侧隐窝狭窄。双侧的黄韧带（双侧的黄韧带（LF）肥厚造成中央管明显狭窄。）肥厚造成中央管明显狭窄。L4-5 间盘横断面显示严重退变性椎管狭窄。间盘横断面显示严重退变性椎管狭窄。椎间盘在前方压迫硬膜囊，马尾（椎间盘在前方压迫硬膜囊，马尾（CE）神经根被后方的黄韧带（神经

23、根被后方的黄韧带（LF）严重挤压，）严重挤压，小关节也可见退行性变小关节也可见退行性变62 岁女性病人，腰椎管狭窄及退变性侧凸的正侧位岁女性病人，腰椎管狭窄及退变性侧凸的正侧位X 线片。线片。侧位偏显示腰椎生理前凸消失及椎体前后缘明显的骨刺。侧位偏显示腰椎生理前凸消失及椎体前后缘明显的骨刺。图图 8 38 同一病人，同一病人，L2 和和 L3 水平脊髓造影加水平脊髓造影加 CT 检查。检查。两个阶段有中度和重度狭窄，并有明显的中央管侵占。两个阶段有中度和重度狭窄，并有明显的中央管侵占。冠状面图示，广泛椎板切除，减压马尾神经。冠状面图示，广泛椎板切除，减压马尾神经。L4 棘凸和椎板已被完全切除，

24、棘凸和椎板已被完全切除，L3 部分下关节突也被部分下关节突也被切除，这使神经根和马尾得到充分减压。切除，这使神经根和马尾得到充分减压。脊柱后方结构冠状面俯视图。图中椎板结构以被切除，脊柱后方结构冠状面俯视图。图中椎板结构以被切除，弯曲的球形探子放置在侧隐窝和椎间孔处，用于确定弯曲的球形探子放置在侧隐窝和椎间孔处，用于确定是否受压迫或卡压，这是一种常见的椎板切除减压方式是否受压迫或卡压，这是一种常见的椎板切除减压方式神经根型颈椎病疼痛分布神经根型颈椎病疼痛分布颈椎增生的钩椎关节的压迫椎动脉，患者颈椎增生的钩椎关节的压迫椎动脉，患者出现发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴出现发作性眩晕，复视伴有眼震。

25、有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突然无力猝倒等症状。这些症状往往与颈部然无力猝倒等症状。这些症状往往与颈部位置改变有关位置改变有关颈椎管狭窄横断面图示。三个箭头说指示骨刺从中央突入椎管。颈椎管狭窄横断面图示。三个箭头说指示骨刺从中央突入椎管。黄韧带有不同程度肥厚。两侧狭窄的侧隐窝造成神经节受压。黄韧带有不同程度肥厚。两侧狭窄的侧隐窝造成神经节受压。X线片显示线片显示C45、C5-6 和和 C6-7 严重的退变。严重的退变。A.侧位片显示明显间盘退变及侧位片显示明显间盘退变及 C4、C5 和和 C6 椎体前缘骨刺。椎体前缘骨刺。B.MRI 侧位显示侧位

26、显示C4-5、C5-6 间盘压迫脊髓。间盘压迫脊髓。C.CT 横断面显示椎管明显狭窄及右侧侧隐窝狭窄。横断面显示椎管明显狭窄及右侧侧隐窝狭窄。A B C A.C4、C5 及及 C6 后纵韧带骨化后纵韧带骨化 骨化的后纵韧带和受压的脊髓骨化的后纵韧带和受压的脊髓B.受压部位的椎板切除使脊髓得到了减压受压部位的椎板切除使脊髓得到了减压 椎板成形术。一侧椎板为铰链另一侧椎板为开门使脊髓得到减压。适用于中央管的减压椎板成形术。一侧椎板为铰链另一侧椎板为开门使脊髓得到减压。适用于中央管的减压两种前路椎体次全切除手术技术。两种前路椎体次全切除手术技术。侧面图示为咬骨钳的应用，横断面图示为高速磨钻的应用，侧面图示为咬骨钳的应用，横断面图示为高速磨钻的应用，两种技术都可以用来对神经结构的减压。两种技术都可以用来对神经结构的减压。两个节段的前路椎体次全切及植骨融合，两个节段的前路椎体次全切及植骨融合，C4 7 钢板内固定术后正侧位片。钢板内固定术后正侧位片。术前术前术后术后矢状面所示关节侧块，矢状面所示关节侧块，神经根，椎动脉。神经根，椎动脉。神经根和椎动脉、神经根和椎动脉、小关节非常接近。小关节非常接近。