骨质疏松症治疗原则和方案选教材课件.pptx

1、 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 骨质疏松药物治疗目标原则 a主要目标：降低骨质疏松性骨折风险（预防首次和再次骨折）具体目标：减缓、改善、矫治 -导致骨松性骨折的风险因素：（1）低骨量（骨量低下、骨松改变）（2）异常骨代谢（异常转换状态）（3）有关导致骨量和骨质量的危险因素（固有、非固有）（4）多病共治、共管观念 骨质疏松药物治疗目标原则 b药物治疗能消除首次和再次骨折？只

2、能降低，不能消除降低首次和再次骨折药物治疗三注意 1.积极矫正异常骨丢失(包括伴发其他疾病和用药所致)2.积极缓解骨松及骨折后不适症状 3.尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度 的发挥 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 治疗对象的选择原则 a确诊骨松患者：BMD-2.5骨折骨量低下患者：BMD-2.5-1.0+1项以上CRF 骨折 无BMD测定时：(1)已发生过脆性骨折 (2)OSTA筛选为“高风险”(3)FRAX工具计算：髋部骨折概率3%任何重要骨松性骨折概率20%药物治疗的个体化原则 原发性

3、骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 治疗对象的选择原则 b主要国家间指南认识差异 1.骨密度治疗阈值界定差异：T-score-3.0 1 2.骨折风险评估差异：高、中、低风险界定 2 工具评估：OSTA使用与否 3.FRAX评估治疗阈值差异：按年龄或国家区分阈值3 50岁:8%/80 岁:30%1.Briot K et al:2012 update of French guidelines.Joint Bone Spine,2012,79:3o4-313 2.Papaioannou A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.K

4、anis JA et al:NOGG Osteoporos Int,2008,19:1395-1408 SERMs 锶盐（3）有关导致骨量和骨质量的危险因素（固有、非固有）药疗对象：确定骨松患者和骨松高风险人群积极矫正异常骨丢失(包括伴发其他疾病和用药所致)IbandronateAlendronate 5/10 mgFRAX评估治疗阈值差异：按年龄或国家区分阈值3 50岁:8%/80 岁:30%Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int,2008,19:1395-1408Prevalent VFx各类药物的推荐疗程各类药物的推荐疗程+使用方便尽可能缩减残疾程度,保护好

5、残存功能最大限度 的发挥Teriparatide 20g不同药物对降低非椎体骨折风险效用降低骨质疏松性骨折风险（预防首次和再次骨折）PTH（特立帕肽）24个月Risedronate 2.VKRisedronate 5mg 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 药物种类范围选择原则 a总原则：安全+有效+使用方便+医保范围应用原则：（1）询证医学证据（级别）（2）权威学术机构指南的认可 （3）尽可能有行政当局的认可和批准 （4）未批准应不妨碍科学性应用 药物种类范围选择原则 b我国FDA批准治疗骨质疏松症药

6、物 双磷酸盐类:阿伦、依替、伊班、利噻、唑来 降钙素类:鲑鱼、鳗鱼 雌激素类 4.甲状旁腺激素 选择性雌激素受体调节剂 锶盐 活性VD VK 植物雌激素 中药：SFDA批准 原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 选择依据:有效(证据水平)+安全 +使用方便 +医保范围 1.一线或优选药物 2.二线或次选药物 3.特殊选择药物 药物单个应用的选择原则 a 单个药物应用的选择原则 b一线或优选药物 一线或优选药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸

7、钠 更换选择：顺应性差或胃肠道不能耐受 静注唑来膦酸或二线药物 药物单个应用的选择原则 c二线或次选药物相关药物:伊班膦酸钠 依替膦酸钠 SERMs 锶盐 维生素K、AVD等 D等 药物单个应用的选择原则 d特殊选择药物 甲状旁腺激素制剂 PTH1-34（特立帕肽）抗RANKL抗体 Denosumba 雌激素 鲑鱼降钙素Modified from Marcus R,et al.Endocr Rev 2002 23:16-37,with permission,Copyright 2002,The Endocrine Society.Alendronate 5/10 mgPrevalent VFx

8、Alendronate 5/10 mgNo Prevalent VFxRisedronate 5mgNorth American Risedronate 5mgMultinational Raloxifene 60 mgPrevalent VFx Raloxifene 60 mgNo Prevalent VFxNasal Calcitonin 200IU 发生椎体骨折相对风险腰椎 BMDMean%Change from PlaceboTeriparatide 20 gIbandronate 2.5mgStrontium Ranelate*012345678Zoledronic Acid0.20

9、.40.60.81.0Relative Risk 95%CI 不同药物对BMD和降低椎体骨折风险效用Nasal Calcitonin 200IU Prevalent VFx Risedronate 2.5&5mgOsteoporosis Risedronate 5mgPrevalent VFx Risedronate 5mgPrevalent VFx Alendronate 10mgLow BMD Alendronate 5/10mgNo Prevalent VFx Alendronate 5/10mgPrevalent VFx Raloxifene 60&120 mgPrevalent&No

10、 Prevalent VFx 0.20.40.60.81.01.21.4Relative Risk 95%CITeriparatide 20gPrevalent VFxStrontium Ranelate*IbandronateZoledronic Acid 发生非椎体骨折相对风险Modified from Marcus R,et al.Endocr Rev.2002 23:16-37,with permission,Copyright 2002,The Endocrine Society.不同药物对降低非椎体骨折风险效用 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的

11、选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 疗程选择原则药物疗程选择依据：骨质疏松症病理生理特点 按各药物自身的特点(实验和临床)a.药物起效、维持、消失时间 b.达到最大效益和维护目标 所需的剂量和时间(临床证据)达到最佳疗效目标 又是不良反应最小或最少的时间 各类药物的推荐疗程以疗效确定疗程较明确：双膦酸盐一般3年5年以不良反应问题确定疗程：降钙素一疗程 3个月 PTH（特立帕肽）24个月尚无明确疗程限定 雌激素 5年为宜 SERM 锶盐 3年为宜 治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录积

12、极矫正异常骨丢失(包括伴发其他疾病和用药所致)SERMs 锶盐骨密度治疗阈值界定差异：T-score-3.静注唑来膦酸或二线药物Prevalent VFxMean%Change from Placebo不推荐：同时联合应用同一作用机制的抗骨松药（2）权威学术机构指南的认可联合和序贯治疗方案选择原则治疗对象的选择原则 bPrevalent VFx伊班膦酸钠Alendronate 10mg任何重要骨松性骨折概率20%Relative Risk 95%CI降低骨质疏松性骨折风险（预防首次和再次骨折）Teriparatide 20g骨质疏松药物治疗目标原则 a疗程：3-5年，不少于1年治疗对象的选择原

13、则 a药物单个应用的选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 基础治疗（包括适量补充钙剂和维生素D），应贯穿整个治疗过程 不推荐：同时联合应用同一作用机制的抗骨松药 PTHBPS先后序贯治疗可采用 新型药物正改变联合用药效果：组织蛋白酶抑制剂PTH效高 原则和方案选择小结基础干预贯穿整个药疗过程 药疗对象：确定骨松患者和骨松高风险人群 一线或优选药物是双膦酸盐：首先选择口服ALN、RIS 不能耐受时可选用静注剂型 疗程：3-5年，不少于1年 谢谢！治疗目标原则 治疗对象的选择原则 药物种类范围选择原则 药物单个应用的选择原则 疗程选择原则 联合和序贯治疗方案选择原则 目录 骨质疏松药物治疗目标原则

14、 a主要目标：降低骨质疏松性骨折风险（预防首次和再次骨折）具体目标：减缓、改善、矫治 -导致骨松性骨折的风险因素：（1）低骨量（骨量低下、骨松改变）（2）异常骨代谢（异常转换状态）（3）有关导致骨量和骨质量的危险因素（固有、非固有）（4）多病共治、共管观念 治疗对象的选择原则 b主要国家间指南认识差异 1.骨密度治疗阈值界定差异：T-score-3.0 1 2.骨折风险评估差异：高、中、低风险界定 2 工具评估：OSTA使用与否 3.FRAX评估治疗阈值差异：按年龄或国家区分阈值3 50岁:8%/80 岁:30%1.Briot K et al:2012 update of French gui

15、delines.Joint Bone Spine,2012,79:3o4-313 2.Papaioannou A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int,2008,19:1395-1408 选择依据:有效(证据水平)+安全 +使用方便 +医保范围 1.一线或优选药物 2.二线或次选药物 3.特殊选择药物 药物单个应用的选择原则 a药物单个应用的选择原则Risedronate 2.顺应性差或胃肠道不能耐受Alendronate 5/10mgEndocr Rev 2002 23:16-37,wit

16、h permission,Copyright 2002,The Endocrine Society.积极矫正异常骨丢失(包括伴发其他疾病和用药所致)Prevalent VFxRisedronate 2.Ibandronate治疗对象的选择原则 b药物单个应用的选择原则联合和序贯治疗方案选择原则Alendronate 10mg不同药物对BMD和降低椎体骨折风险效用Multinational尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度 的发挥+医保范围Teriparatide 20g药物单个应用的选择原则 c尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度 的发挥 单个药物应用的选择原则 b一线或优选药物

17、 一线或优选药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠 更换选择：顺应性差或胃肠道不能耐受 静注唑来膦酸或二线药物 Risedronate 5mgZoledronic Acid骨折风险评估差异：高、中、低风险界定 2不同药物对BMD和降低椎体骨折风险效用Strontium Ranelate*Joint Bone Spine,2012,79:3o4-313（4）多病共治、共管观念药物单个应用的选择原则 aBriot K et al:2012 update of French guidelines.Alendronate 10mgPrevalent VFxOsteoporosis原则和方案选择小结（3）尽可能有

18、行政当局的认可和批准不同药物对降低非椎体骨折风险效用OsteoporosisRisedronate 5mgPapaioannou A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-1873任何重要骨松性骨折概率20%（4）未批准应不妨碍科学性应用+医保范围Raloxifene 60 mg尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度 的发挥Prevalent VFx疗程：3-5年，不少于1年Endocr Rev.积极矫正异常骨丢失(包括伴发其他疾病和用药所致)积极矫正异常骨丢失(包括伴发其他疾病和用药所致)Risedronate 5mg药物单个应用的选择原则药物单个应用的选择原则降低首

19、次和再次骨折药物治疗三注意Prevalent&No Prevalent VFx尽可能缩减残疾程度,保护好残存功能最大限度 的发挥药物治疗的个体化原则Mean%Change from PlaceboIbandronateRisedronate 2.工具评估：OSTA使用与否Prevalent VFx静注唑来膦酸或二线药物Osteoporosis以疗效确定疗程较明确：Risedronate 2.-导致骨松性骨折的风险因素：Prevalent VFx任何重要骨松性骨折概率20%单个药物应用的选择原则 bOsteoporosis（1）低骨量（骨量低下、骨松改变）Modified from Marcus

20、 R,et al.伊班膦酸钠Teriparatide 20g有效(证据水平)No Prevalent VFxZoledronic Acid药物治疗能消除首次和再次骨折？不同药物对降低非椎体骨折风险效用Modified from Marcus R,et al.VK联合和序贯治疗方案选择原则Nasal Calcitonin 200IU Prevalent VFx Risedronate 2.5&5mgOsteoporosis Risedronate 5mgPrevalent VFx Risedronate 5mgPrevalent VFx Alendronate 10mgLow BMD Alend

21、ronate 5/10mgNo Prevalent VFx Alendronate 5/10mgPrevalent VFx Raloxifene 60&120 mgPrevalent&No Prevalent VFx 0.20.40.60.81.01.21.4Relative Risk 95%CITeriparatide 20gPrevalent VFxStrontium Ranelate*IbandronateZoledronic Acid 发生非椎体骨折相对风险Modified from Marcus R,et al.Endocr Rev.2002 23:16-37,with permission,Copyright 2002,The Endocrine Society.不同药物对降低非椎体骨折风险效用