骨转移治疗课件.pptx

1、溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.赵锡江,王凤明等.肺癌骨转移特性的探讨.中华肿瘤杂志 1998,20(1).8.Coleman RE.癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议ECT检查缓解压迫性神经痛或降低承重骨骨折风险的放射治疗，Coleman RE.放射性核素治疗骨转移4项随机对

2、照研究的系统分析血钙降至正常水平，效果持续1-4周。骨转移治疗前评估及治疗 血管纤维机制大量产生骨损伤固定术、置换术和神经松解术预计患者存活二个月以上;脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、压缩性骨折的危险约30，脊椎骨转移压缩性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显缩短。通常对全身骨显像阳性的部位再行X线平片或CT检查进一步证实。骨转移治疗：体外放射治疗存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者转移介导的骨损伤导致骨相关事件(SREs)风险增加1,2:膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：I，推荐级别：A，共识推荐：PET-CT融合图像诊断骨转移瘤

3、的敏感性94.乳腺癌骨转移诊疗专家共识(2014版)但对于改善生存率没有贡献骨转移治疗：体外放射治疗侵袭血管侵袭血管形成多细胞聚集体形成多细胞聚集体血管新生原发肿瘤Adapted by permission of Macmillan Publishers Ltd:Mundy GR.Metastasis to bone:causes,consequences and therapeutic opportunities.Nat Rev Cancer.2002;2(8):584-593.Copyright 2002.转移依赖于骨吸收过程中由破骨细胞释放的骨源性生长因子远端毛细血管驻留微小转移粘附并迁

4、移至血管外VEGFTGFIGFs骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症Figure from L Mosekilde Johnson JR,et al.J Clin Oncol.2003;21:1404-1411Williams G et al.J Biopharm Stat.2004 Feb;14(1):5-21疾病疾病骨转移骨转移 骨折骨折高钙血症高钙血症放疗和骨手术放疗和骨手术 骨痛骨痛骨相关事件骨相关事件脊髓压迫脊髓压迫丧失自主性后果后果严重的并发症骨痛生存时间减少生存时间减少医疗保健和资源花费增加Adapted with permission f

5、rom Kinnane N.Eur J Oncol Nurs.2007;11(suppl):S28-S31.最最终终后果后果骨相关事件（SREs）几乎涵盖了其中所有客观、可评价的关键事件参考文献：El-Khoury GY,Dalinka MK,Alazraki N et al,Metastatic bone disease.America College of Radiology.ACR Appropriateness Criteria.Radiology 2000 Jun;215(suppl):283-93肿瘤学临床实践指南(中国版):乳腺癌2006年 第一版前列腺癌诊断治疗指南，李鸣教授口

6、头报告CT有助于发现脊柱的转移瘤有无突入椎管压迫硬膜囊及神经根。放射治疗疼痛缓解率 85%吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着。CT可以发现早期局限于髓腔内而尚未出现明显骨质破坏的转移灶，而且有助于发现原发肿瘤灶。当转移灶直径2mm并有代谢功能改变时，骨扫描即可检出。中华肿瘤杂志 1998,20(1).绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的发生率骨转移诊断的最基本和最主要的方法前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2008版)骨转移治疗：放射治疗病变 50%皮质89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者 使胶原蛋白合成增加全球5年内骨

7、转移患者数（千人）12002;2(8):584-593.证据水平推荐级别推荐2001;27(3):165-176;3.2003;21:1404-1411400cGy/次，共5次骨损伤固定术、置换术和神经松解术前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2008版)统一骨痛需要放疗的定义，避免放疗不当不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似Coleman RE.由于32P对造血系统有明显抑制作用，所以目前临床已较少使用。肺癌骨转移特性的探讨.ECT异常的，X线(或是CT)证实的骨转移患者患者全身情况好,能够耐受手术创伤及麻醉;放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶肾癌 溶骨性 20-30%注：由于骨转移影像学确诊的要

8、点指标是骨破坏，而MR在此方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议CT可以发现早期局限于髓腔内而尚未出现明显骨质破坏的转移灶，而且有助于发现原发肿瘤灶。发病率低：国内调查其患病率0.存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义类型 发生率400cGy/次，共5次放射治疗后，照射部位局部止痛有效率85以上，其中疼痛完全缓解率约50，部分缓解及轻度缓解率29。病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期10W目的目的 缓解疼痛缓解疼痛 脊

9、髓减压脊髓减压 保存和恢复神经功能保存和恢复神经功能重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性提高生存质量提高生存质量总体适应症总体适应症1.病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期10W2.脏器功能尚可耐受手术者脏器功能尚可耐受手术者3.脊柱转移灶引发神经症状脊柱转移灶引发神经症状3个月个月4.肿瘤复发早已根治或广泛切除肿瘤复发早已根治或广泛切除；ECT仅发现单个转移仅发现单个转移灶灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。应视其与原发恶性肿瘤一样处理。使胶原蛋白合成增加Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关

10、事件的发生率骨转移治疗前评估及治疗乳癌骨转移（无内脏转移）可以首选内分泌治疗 血管纤维机制大量产生 原发和(或)复发转移灶肿瘤组织ER阳性和(或)PR阳性；骨转移诊断的最基本和最主要的方法CT 引导下可对病变处穿刺活检，从而提高了早期病理诊断的比率。骨转移治疗前评估及治疗 保存和恢复神经功能ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的发生率存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者75-85%疼痛完全消失疼痛完全消失 约约50%50%以上疼痛在治疗开始后以上疼痛在治疗开始后1-2周内出现缓解周内出现缓解 90%疼痛缓解在疼痛缓解在3个月之内

11、个月之内 若若6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已 非常小非常小参考文献：Ben-Josef E,Shamsa F,Youssef E,Porter AT.External beam radiotherapy for painful osseous metastases:pooled data response analysis.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:715-719JS Wu,R Wong,M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the pallia

12、tion of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2,report Date:March 14,2003.Cancer Care Ontario&the Ontario Ministry of Health and Long-term Care.使胶原蛋白合成增加吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着。绝大部分研究结果支持膦酸盐可降低骨相关事件的发生率 原发和(或)复发转移灶肿瘤组织ER阳性和(或)PR阳性；骨损伤固定术、置换术和神经松解术治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙前列腺癌诊断

13、治疗指南，李鸣教授口头报告5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期生存3月的骨转移患者Coleman RE.Coleman RE.全球5年内骨转移患者数（千人）1敏感度低，仅44%50%放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析统一骨痛需要放疗的定义，避免放疗不当放射性核素缓解疼痛持续时间16个月 放射治疗疼痛缓解率 85%骨转移诊断敏感度高，特异度较高膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：I，推荐级别：A，共识推荐：预计患者存活二个月以上;高钙血症是威胁患者生命的严重并发症 放射治疗后，照射部位局部止痛有效率局部止痛有效率85以上，以上，其中疼痛完全缓解率约疼痛完全缓解率约50，部分缓解

14、及轻度缓解，部分缓解及轻度缓解率率29。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、压缩发病理性、压缩性骨折的危险约性骨折的危险约30，脊椎骨转移压缩性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显缩短。及时负重部位骨转移灶进行姑息性放射治疗，可减低病理性骨姑息性放射治疗，可减低病理性骨折的危险折的危险。大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人，都可能耐受局部姑息性放射治疗。放射治疗放射治疗 核素治疗特点：放射性核素聚集于转移病灶区特点：放射性核素聚集于转移病灶区止痛显效及持续时间类似体外照射止痛显效及持续时间类似体外照射优点：缓解广泛性骨转移疼痛优点：缓解广泛性骨转移

15、疼痛出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（1212周）周）禁忌用于硬脑脊膜外的病变禁忌用于硬脑脊膜外的病变 10%10%治疗初期短暂疼痛加重治疗初期短暂疼痛加重证据类型：证据类型：II，推荐级别：，推荐级别：C，共识推荐，共识推荐放射性核素治疗骨转移放射性核素治疗骨转移4 4项随机对照研究的系统分析项随机对照研究的系统分析结果及评价：结果及评价：病例数不多病例数不多(共共325325例例)，而且观察时间较短。，而且观察时间较短。放射性核素缓解疼痛持续时间放射性核素缓解疼痛持续时间1 16个月个月白细胞减少和血小板

16、减少是不良反应白细胞减少和血小板减少是不良反应RoquRoqu et al,Cochrane Review Cochrane Review 20042004内科治疗内科治疗 化疗重要地位重要地位 若原发肿瘤对化疗敏感，则化疗可在极短时间内缓解骨转移所致的疼痛，2-3周后ECT检查可发现骨转移灶明显减少，核素浓集变淡。一般主张，无论原发肿瘤是否切除，转移灶是单发或多发，或转移瘤是否切除，均应根据原发肿瘤的病理类型采取联合化疗。参考文献参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol,December 2004,Vol 26,No.12

17、:739-741Body JJ.Current and future directions in medical therapy:hypercalcemia.Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.治疗前评估：治疗前评估：高钙血症血总钙值高钙血症血总钙值轻度轻度2.75-50%皮质预计患者存活二个月以上;Cancer Treat Rev.恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据Adapted by permission of Macmillan Publishers Ltd:Mundy GR.骨转移诊断敏感度和特异度均高CT 引导下可对病变处穿刺活检，从而提高了早

18、期病理诊断的比率。放射治疗后，照射部位局部止痛有效率85以上，其中疼痛完全缓解率约50，部分缓解及轻度缓解率29。骨转移治疗：膦酸盐治疗X 线检查 注意的几个问题：内分泌治疗内分泌治疗P0.0587654时间(月)内分泌治疗化疗P0.001P0.050321起效时间缓解期TTPTTF乳腺癌骨转移乳腺癌骨转移乳癌骨转移（无内脏转移）可以首选内分泌治疗溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.Figure from L Mosekilde疾病疾病骨转移骨转移 骨折骨折高钙血症高钙血症放疗和骨手术放疗和骨手术 骨痛骨痛骨相关事件骨相关事件脊髓压迫脊髓压迫丧失自主性后果后果严重的并发症骨痛生存时间减少生存时间减少医疗保健和资源花费增加Adapted with permission from Kinnane N.Eur J Oncol Nurs.2007;11(suppl):S28-S31.最最终终后果后果骨相关事件（SREs）几乎涵盖了其中所有客观、可评价的关键事件