高尿酸血症与痛风诊断与治疗实用课件.pptx

1、目录高尿酸血症的流行病学特点高尿酸血症的危害高尿酸血症的诊断与治疗痛风的诊断与治疗高尿酸血症（HUA）的流行病学特点逐年增高趋势男性多于女性南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高随着年龄增长发病率增高患病人群呈现年轻化的趋势高尿酸血症（HUA）的危害HUA是代谢综合征（MS）的独立危险因素HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素HUA是高血压发病的独立危险因素HUA是预测心血管事件发生的独立危险因素HUA可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因高尿酸血症的诊断与治疗HUA的诊断定义HUA的病因及发病机制HUA

2、的分型HUA的治疗HUA的诊断定义正常嘌呤饮食状态下非同日2次空腹血尿酸水平：男性420molL女性360molL尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源 外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解 内源性(2/3)：内源性嘌呤合成 核酸分解产生 尿酸的排泄u 肠道：20%-25%u 细胞内分解：2%u 肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌痛风石可溃烂，形成瘘管吲哚美辛：50mg Qid，症状缓解后继续24-72h，减量至25mg bid-tid肥胖者应减体重，使体

3、重控制在正常范围以春季较为常见，秋季较少不良反应：胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等。发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.血尿酸白细胞吞噬尿酸盐结晶监测血钾浓度，避免高钾血症。核酸分解产生黄嘌呤氧化酶活性增加（多基因遗传）HUA的病因及发病机制鉴别诊断有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。HUA是预测心血管事件发生的独立危险因素尿酸的排泄反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期鉴别诊断 尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视

4、网膜HUA的病因及发病机制原发性高尿酸血症多基因遗传缺陷所致肾小管尿酸分泌功能障碍，尿酸排泄减少。嘌呤代谢酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷以上三者为X伴性连锁遗传黄嘌呤氧化酶活性增加（多基因遗传）继发性高尿酸血症遗传性疾病：I型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征某些血液病：白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤，恶性肿瘤放化疗后（尿酸生成过高）慢性肾病（肾小管分泌尿酸减少）药物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）HUA的分型尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mgkg-1h-1，尿酸清除率

5、6.2mlmin。或Cua/Ccr比值0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。或Cua/Ccr比值10混合型：尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 mlmin。或Cua/Ccr比值510HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分钟尿量血尿酸HUA的治疗控制目标血尿酸360molL对于有痛风发作的患者，血尿酸宜420molL（男性）血尿酸360molL (女性)。HUA的治疗生活方式指导适当碱化尿液治疗与血尿酸升高相关的疾病降尿酸药物治疗HUA的治疗-生活方式指导健康饮食：低嘌呤食物为主多饮水，戒烟限酒每日饮水量保证尿

6、量在1 500mld以上，最好2000mld。提倡戒烟禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。坚持运动，控制体重每日中等强度运动30min以上肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围HUA的治疗-适当碱化尿液尿pH控制在6.26.9，注意监测尿pH常用药物口服碳酸氢钠（小苏打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性时加用，250mg qn，增加尿酸溶解度，避免结石形成。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液：1030ml tid。监测血钾浓度，避免高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。HUA的

7、治疗积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。HUA的治疗-降尿酸药物治疗抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂xanthine oxidase inhibitors，XOI）别嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的药物苯溴马隆丙磺舒联合治疗降尿酸药应持续使用中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识痛风（Gout）的诊断与治疗痛风的定义痛风的病因及发病机制痛风的病理特点痛风的临床

8、表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的治疗痛风的定义痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，其临床特点为高尿酸血症，反复发作的痛风性急性关节炎，间质性肾炎及痛风石形成。严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石。HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。痛风的病因及发病机制血尿酸升高（见前述，原发性痛风占90%）尿酸盐结晶沉淀活化补体，中性粒细胞及巨噬细胞聚集炎症介质释放溶酶体酶释放滑膜细胞和软骨细胞释放胶原酶等溶酶体酶病理和病理生理痛风性关节炎 由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积

9、，故痛风性关节炎多见见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.遗传性疾病：I型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征痛风的肾脏病变定期测量尿液的酸碱度。尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关中华医学会内分泌学分会.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）无症状期尿酸的排泄在治疗期间痛风发作，无需中止治疗。少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑以上有两项符合即可诊断鉴别诊断HUA的治疗-生活方式指导前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛肥

10、胖者应减体重，使体重控制在正常范围肾脏病变（病程较长的痛风患者约1/3有肾损害）只表现为高尿酸血症而无任何症状次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺陷发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎痛风石 血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。痛风的肾脏病变痛风性肾病 为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质

11、，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻急性梗阻性肾病 短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭尿酸性肾结石 尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关临床表现本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节肾功能下降时，如Ccr60mlmin，推荐剂量为50100mgd，Ccr360molL (女

12、性)。HUA的病因及发病机制积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围遗传性疾病：I型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁随着年龄增长发病率增高初始剂量50mg 每日2-3次。由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风痛风患者高尿酸血症的长期治疗。在治疗期间痛风发作，无需中止治疗。酶活性检查 滑囊液检查预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。

13、（3）荤食：蛋类以及猪血、鸡鸭血等。肠道：20%-25%肠道：20%-25%严重痛风者每日可用至600mg。关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等 痛风石大小不一出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见发生率与与血尿酸水平和持续时间相关见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失痛风石可溃烂，形成瘘管肾脏病变（病程较长的痛风患者约1/3有肾损害）u痛风性肾病u尿酸性肾结石u急性肾衰 痛风性肾病早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全少数病人

14、关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现 尿酸性肾石病肾结石的发生率为6%-30%，其中70%为尿酸盐结石痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关40%病人尿路结石出现先于痛风发作16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期 实验室检查 尿常规 尿尿酸排泄量 血常规 血尿酸 血沉 肾功能 酶活性检查 滑囊液检查 痛风石活检 影像学检查 X线检查 早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损 诊断诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史，痛风石血尿

15、酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效 诊断标准 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性）2.痛风石 3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识用法用量：小剂量开始逐渐加量。血尿酸7mg（男性）或6mg（女性）房水高尿酸水平可能保护视网膜发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失对本品中任何成分过敏者。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。注意事项：别嘌呤醇的严重

16、不良反应与所用剂量相关。痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。（2）肉类：家禽家畜肉。高尿酸血症的诊断与治疗只表现为高尿酸血症而无任何症状初始剂量50mg 每日2-3次。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液。第一跖趾关节关节炎的表现外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300molL中华医学会内分泌学分会.由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风鉴别诊断 鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎痛风的治疗尿酸控制目标300molL急性炎症期的治疗秋水仙碱非甾体抗炎药

17、糖皮质激素（停药后易复发，秋水仙碱及NSAID无效或禁忌时使用）其他药物（关节疼痛剧烈者可口服可待因30-60mg，或肌内注射哌替啶50-100mg）痛风的治疗秋水仙碱（急性发作的特效药）口服：每小时0.5mg或每2小时1mg，至症状缓解或出现腹泻等胃肠道反应或用至6mg症状未缓解停用静脉注射：2mg+10ml生理盐水，不少于5分钟，病情需要每隔6小时予1mg（5-10倍容积生理盐水稀释），总量不超过4mg。禁忌症：血白细胞减少不良反应：静脉注射液漏出血管外致组织坏死骨髓抑制肝细胞损害秃发精神抑郁肌麻痹呼吸抑制痛风的治疗非甾体抗炎药吲哚美辛：50mg Qid，症状缓解后继续24-72h，减量至

18、25mg bid-tid选择性环氧化酶抑制剂（如尼美舒利）新一代环氧化酶-2抑制剂艾托考昔（120mg qd）中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识别嘌呤醇适应证：急、慢性痛风，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内尿酸性肾病反复发作性尿酸结石预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用不良反应：胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等。大约5患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（死亡率

19、20-25%，亚裔高发，建议有条件时在用药前先进行HLA-B*5801基因检测）。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关。用法用量：小剂量开始逐渐加量。初始剂量50mg 每日2-3次。23周后每日200400mg，分23次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100200mg，每日23次。肾功能下降时，如Ccr60mlmin，推荐剂量为50100mgd，Ccr2000mld。提倡戒烟禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。坚持运动，控制体重每日中等强度运动30min以上肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 急性关节炎期以春季

20、较为常见，秋季较少促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛肾脏病变（病程较长的痛风患者约1/3有肾损害）u痛风性肾病u尿酸性肾结石u急性肾衰酶活性检查 滑囊液检查如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mgdl（约360molL），建议剂量增至80mg，每日 1次。多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖

21、、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻HUA是代谢综合征（MS）的独立危险因素（7）其它：酱类、蜂蜜。口服碳酸氢钠（小苏打）：1g，tid。每日中等强度运动30min以上或Cua/Ccr比值510高尿酸血症的诊断与治疗不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。细胞内分解：2%初始剂量50mg 每日2-3次。以上有两项符合即可诊断肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关。原发性和继发性高尿酸血症，尿酸的生理作用 实验室检查 尿常规 尿尿酸排泄量 血常规 血尿酸 血沉 肾功能 酶活性检查 滑囊液检查 痛风石活检 鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎