高血压急症治疗进展实用课件.ppt

1、高血压急症治疗进展2023-1-14谢良地2 高血压急症高血压急症 Hypertensive emergencyHypertensive emergency高 血 压 病 例高 血 压 病 例 血 压 严 重 升 高，血 压 严 重 升 高，DBPDBP120-130mmHg,120-130mmHg,伴有急性进行伴有急性进行性靶器官病变性靶器官病变 常危及生命常危及生命,需迅需迅速降低其血压。速降低其血压。病人需在病人需在ICUICU病病房监护房监护2023-1-14谢良地3 高血压紧迫状态高血压紧迫状态/次急症次急症 （Hypertensive urgency）指血压指血压230/130mm

2、Hg，尚尚无急性靶器官损伤无急性靶器官损伤。应在。应在24小时内降低其血压，可在小时内降低其血压，可在门诊进行。门诊进行。2023-1-14谢良地4高血压急症高血压急症 神经系统病变神经系统病变 高血压脑病高血压脑病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血高血压颅内出血 心血管病变心血管病变 急性左心衰竭急性左心衰竭/肺水肿肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变其他病变 子痫子痫 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压急性肾衰竭伴有严重高血压 2023-1-14谢良地5临床评估临床

3、评估首先首先询问病史、体检，询问病史、体检，着重眼底、中枢着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤神经和心血管系统的靶器官损伤。然后然后查心电图，查心电图，化验化验：血细胞计数，血电解质、尿素和：血细胞计数，血电解质、尿素和肌酐，尿和线胸片肌酐，尿和线胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉瘤，须做头部瘤，须做头部CT 扫描扫描或按做或按做经胸经胸/经食经食管超声心动图管超声心动图。2023-1-14谢良地6次急症次急症)静脉滴注)0.3-10 ug/kg/分（iv gtt），常用剂量3 ug/kg/分 5-100 ug/分（静脉滴注

4、）2023-1-14谢良地7首推静脉首推静脉。不单是因为它降低血压。不单是因为它降低血压十分有效，同时还由于它立即生效，作用十分有效，同时还由于它立即生效，作用又很快消失。又很快消失。0.3-10 ug/kg/分来也匆匆，去也匆匆。来也匆匆，去也匆匆。它最大的缺点是病人需它最大的缺点是病人需CCUCCU监护。监护。一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。对高血压急症病例，应给予静脉治疗对高血压急症病例，应给予静脉治疗；若无条件，应代以口服药。若无条件，应代以口服药。静脉或10-20mg静脉冲击注

5、射通常在普通病房给病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），1小时内出现心脑血管并发症死亡静脉应用硝普钠有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监测氰酸盐水平。上限血压为：180 mmHg急性左心衰竭/肺水肿药物治疗的目标是开始时快速降压高血压心力衰竭（肺水肿）慎用：阻滞剂、钙离子拮抗剂酚妥拉明 2-5mg静脉冲击注射,血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察高血压急症高血压心力衰竭（肺水肿）无ST段抬高的心肌梗塞应静脉微冲击注射酚妥拉明每5分钟2-5 mg或连续滴注，直至血压控制。蛛网膜下腔出血高血压病例血压严重升高，DBP120-130mmHg,伴有急性进

6、行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。蛛网膜下腔出血收缩压为160-180mmHg,2023-1-14谢良地8mg+GS 250-500 ml 1-2 Hr 滴完，45 mg/Hr 或5-15 ug/kg/min a阻断剂+5-HT兴奋 25-50 mg 静脉 2-5mg静脉冲击注射,每5分钟一次至血压控制2023-1-14谢良地9 0.1-0.5mg/分（静滴）或10-20mg静脉冲击注射8.尼莫地平尼莫地平 50mg +500ml 静脉滴注静脉滴注 每小时每小时5 mg2023-1-14谢良地10药物治疗的药物治疗的目标目标是开始时快速降压是开始时快速降压 继而逐渐降低。继而逐渐降

7、低。高血压脑病高血压脑病 及及 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤是两种需要最紧急降压的指征。是两种需要最紧急降压的指征。2023-1-14谢良地11降压至目标水平的时间降压至目标水平的时间取决于临床诊断，取决于临床诊断，数分钟至数小时不等数分钟至数小时不等。高血压的高血压的神经系统急症神经系统急症的的收缩压为收缩压为160-180mmHg160-180mmHg,舒张压为舒张压为100-110mmHg100-110mmHg。MAP MAP 降低不超过降低不超过2525。应在应在数小时内数小时内逐渐达到此水平。逐渐达到此水平。2023-1-14谢良地12最常见的症状最常见的症状是严重头痛、呕吐、视

8、是严重头痛、呕吐、视力障碍，神志改变，血压严重增高，力障碍，神志改变，血压严重增高，达达250/150mmHg250/150mmHg。眼底眼底常有出血、渗出和视乳头水肿常有出血、渗出和视乳头水肿颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于常见于为急进型和恶性高血压病人。为急进型和恶性高血压病人。2023-1-14谢良地14首选药物首选药物为为硝普钠硝普钠静脉滴注静脉滴注 须在须在1 13 3小时内将血压降至目标水平小时内将血压降至目标水平收缩压为收缩压为160160180mmHg180mmHg舒张压为舒张压为100100110mmHg110mmHg脱水降颅压脱水降颅压制止抽搐制止抽搐病人须住入加强护理病房

9、病人须住入加强护理病房 2023-1-14谢良地16 病人须住入病人须住入ICU,首选药首选药物为静脉滴注物为静脉滴注尼莫地平尼莫地平要求在要求在6-12小时内将血压小时内将血压降至目标水平。尼莫通降至目标水平。尼莫通50mg +500 ml静脉滴注，静脉滴注，每小时每小时5 mg2023-1-14谢良地17 高血压脑出血高血压脑出血 病人一般经头部病人一般经头部CTCT扫描确诊，无论何种治扫描确诊，无论何种治疗，预后均险恶。疗，预后均险恶。2023-1-14谢良地18 高血压脑出血高血压脑出血对何种治疗最佳至今仍在在争议中。对何种治疗最佳至今仍在在争议中。通常在普通病房给病人口服或舌下通常在

10、普通病房给病人口服或舌下含服含服硝苯地平（硝苯地平（10mg10mg），有些权威学者建议静脉滴注有些权威学者建议静脉滴注硝普钠硝普钠，尤其是血压极高的病例。尤其是血压极高的病例。2023-1-14谢良地19舌下含硝苯地平舌下含硝苯地平难以控制降压的速度难以控制降压的速度与幅度与幅度有报道一些严重的副有报道一些严重的副作用作用不主张采用舌下含服不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压硝苯地平治疗高血压急症急症 2023-1-14谢良地20硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察的疗效观察王义春王义春 东北大学医院心内科东北大学医院心内科高血压杂志高血压杂志

11、2001；9（4）：）：300-30184例分例分3组组 NFP CTP NFP+CTP用量用量 20mg 25 mg 10+12.5mg有效率有效率 41.3%50.2 73.12023-1-14谢良地21关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中编辑部评述编辑部评述63个临床报告：共个临床报告：共1252名病人名病人短效硝苯地平一次降压短效硝苯地平一次降压 14%HR 14%NE 28.6%高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）：）：193-194舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。高血压脑出血舒张压为100-110mm

12、Hg。高血压心力衰竭（肺水肿）高血压病例血压严重升高，DBP120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。主动脉夹层动脉瘤正常脑血流自动调节曲线的熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症无ST段抬高的心肌梗塞病人应收入冠心病护理病房既往无高血压的患者，血压维持在100-180/100mmHg水平。高血压病例血压严重升高，DBP120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。继而逐渐降低。静脉病人立即进CCU，15-30min内降低血压，SBP降至100-120 mmHg,MAP不超过80 mmHg。蛛网膜下腔出血应在24小时内降低其

13、血压，可在门诊进行。下限血压为：60 mmHg高血压杂志 2001；溶栓疗法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率从15%降到10%。防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板2023-1-14谢良地22高血压急症舌下含服硝苯地平高血压急症舌下含服硝苯地平致严重并发症致严重并发症7例例4年间舌下含服硝苯地平年间舌下含服硝苯地平115例例血压均在血压均在200 mmHg 7例急速降压例急速降压 平均血压平均血压85 mmHg1小时内出现心脑血管并发症死亡小时内出现心脑血管并发症死亡范子航范子航 高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）2042023-1-14谢良地23CBF为血压依赖性为血压依赖性

14、正常脑血流自动调节曲线的正常脑血流自动调节曲线的下限血压为：下限血压为：60 mmHg上限血压为：上限血压为：180 mmHg血压不宜降得太低血压不宜降得太低140-160/90-100 mmHg为宜为宜2023-1-14谢良地2450100150200505050100100100000130/80 mmHgCBF180/130 mmHg165/90 mmHgMBP mmHg2023-1-14谢良地25昏迷者降颅压优于降血压昏迷者降颅压优于降血压局部降温局部降温降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生卒中单元卒中单元2023-1-14谢良地26脑梗塞脑梗塞 （未列入高

15、血压急症）（未列入高血压急症）颈 动 脉 阻 塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜2023-1-14谢良地27脑梗塞的SPECT扫描图象脑 梗 塞2023-1-14谢良地28既往有高血压的患者血压维持在既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压水平；既往无高血压的患者，血压维持在维持在100-180/100mmHg水平。水平。血压在血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严水平，不用药严密观察密观察血压高于血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药时，可给予降压药，药物以物以ACEI和和 受体阻滞剂为主受体阻滞剂为主血压高于血

16、压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利时，可选用卡托普利6.25-12.5mg。舒张压高于舒张压高于140mmHg也可慎重也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血)合贝爽注射剂 10-50 mg+GS 250-500 ml血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症首选药物为滴注硝普钠。BP160/95mmHg比较安全病例1:邱老师,男,82,术后,血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药物以ACEI和受体阻滞剂为主不单是因为它降低血压十分有效，同时还由于它立即生效，作用又很快消失。防止受伤

17、：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板1-2 Hr 滴完，舒张功能不全可用急性主动脉夹层动脉瘤硫酸镁 25%MgSO49（4）：300-301下限血压为：60 mmHg短效硝苯地平一次降压 14%高血压病例血压严重升高，DBP120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。正常脑血流自动调节曲线的降压：首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（0.7例急速降压 平均血压85 mmHg2023-1-14谢良地292023-1-14谢良地30（1 1）应做心图检查以除外急性心应做心图检查以除外急性心 肌梗死，肌梗死，这十分重要。这十分重要。2023-1-14谢良地31（2 2）

18、若血压若血压230/120230/120130mmHg,130mmHg,病人应收入冠心病护理病房病人应收入冠心病护理病房 (3)(3)检查检查ProBNP,TNIProBNP,TNI（4 4）常规处理亦属必要常规处理亦属必要2023-1-14谢良地32（5 5）利尿、强心、扩血管利尿、强心、扩血管先先静脉注射速尿静脉注射速尿然后然后用强心剂用强心剂同时同时静脉滴注硝普钠，静脉滴注硝普钠，使使 血压很快降至近乎正常血压很快降至近乎正常口服降压药选用：口服降压药选用：ACEIACEI、ARAARA、利尿剂、利尿剂 （6 6）心肌营养剂心肌营养剂（7）原发病治疗）原发病治疗2023-1-14谢良地3

19、32023-1-14谢良地34病人需在ICU病房监护须在13小时内将血压降至目标水平急性冠脉综合征治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110 mmHg，并将病人留在急症室观察。病人应收入冠心病护理病房短作用硝苯地平不宜用于高血压。关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中63个临床报告：共1252名病人急性冠脉综合征静脉高血压急症昏迷者降颅压优于降血压脑梗塞的SPECT扫描图象经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。高血压严重（指血压230/130 mmHg）无急性靶器官损伤表现不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。须在13小时内将血

20、压降至目标水平蛛网膜下腔出血禁用ACEI、ARA 谨慎利尿2023-1-14谢良地352023-1-14谢良地362023-1-14谢良地372023-1-14谢良地382023-1-14谢良地39经胸经胸/食管食管UCGUCG或主动脉或主动脉CTCT扫扫描确诊。病人立即进描确诊。病人立即进CCUCCU，15-30min15-30min内降低血压，内降低血压，SBPSBP降至降至100-120 mmHg,MAP100-120 mmHg,MAP不不超过超过80 mmHg80 mmHg。2023-1-14谢良地40一旦到血压控制，一旦到血压控制，I I（起于升起于升A A，向远端延，向远端延伸伸）

21、、IIII（局限于升局限于升A A）型考虑手术，型考虑手术，IIIIII（起起于降于降A A，向远端延伸，向远端延伸）型则建）型则建议内科治疗议内科治疗。首选药物为滴注硝普钠。首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉缓慢静脉滴注普萘洛尔滴注普萘洛尔,-10 mg,-10 mg,HRHR减慢至减慢至60/60/分。分。可减弱心脏收缩，可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。降低心肌收缩的切应力。2023-1-14谢良地41 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无无ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞1.不稳定心绞痛不稳定心绞痛2023-1-14谢良地42溶栓疗法溶栓疗法的使用

22、，使急的使用，使急性心肌梗塞的死亡率从性心肌梗塞的死亡率从15%降到降到10%。AMIAMI再通指标再通指标胸痛缓胸痛缓ECG STECG ST恢复恢复50%50%再灌注心律失常再灌注心律失常 酶谱峰值前移酶谱峰值前移2023-1-14谢良地43 血压太高不能溶栓血压太高不能溶栓BP160/95mmHg比较安全比较安全最好最好140/90 mmHg2023-1-14谢良地44控制抽搐：控制抽搐：MgSO4MgSO4 、吗啡、吗啡10mg10mg、安定、安定10mg10mg降低血压降低血压防止受伤：防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板减少刺激减少

23、刺激监测母婴监测母婴终止妊娠终止妊娠合贝爽注射剂 10-50 mg+GS 250-500 ml首先询问病史、体检，着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。ACEI、阻滞剂、钙离子拮抗剂若无条件，或初步处理后效果不够满意，则应收住院。血压太高不能溶栓可乐定（Clonidine）对高血压急症病例，应给予静脉治疗；熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症病人需在ICU病房监护1小时内出现心脑血管并发症死亡收缩压为160180mmHg最常见的症状是严重头痛、呕吐、视力障碍，神志改变，血压严重增高，达250/150mmHg。应静脉微冲击注射酚妥拉明每5分钟2-5 mg或连续滴注，直至血压控制。1小时内出

24、现心脑血管并发症死亡合贝爽注射剂 10-50 mg+GS 250-500 ml45 mg/Hr 或5-15 ug/kg/min静脉应用硝普钠有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监测氰酸盐水平。范子航 高血压杂志 1999；BP160/95mmHg比较安全溶栓疗法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率从15%降到10%。2023-1-14谢良地45中重度妊高症中重度妊高症住院治疗、积极处理、防止子痫、住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症防母儿并发症解痉：解痉：首选药物首选药物 25%25%MgSO4 20 ml+5%GS 250mlMgSO4 20 ml+5%GS 250ml 条

25、件：膝放射存、条件：膝放射存、R16R16、尿、尿25 ml/H25 ml/H、镇静：冬眠合剂镇静：冬眠合剂扩容：扩容：2023-1-14谢良地46降压：降压：首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（0.1-0.5 mg/0.1-0.5 mg/分）分）可用硝普钠可用硝普钠钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硫酸镁硫酸镁 25%MgSO425%MgSO4禁用禁用ACEIACEI、ARA ARA 谨慎利尿谨慎利尿2023-1-14谢良地47 应静脉微应静脉微冲击注射冲击注射酚妥酚妥拉明拉明每每5 5分钟分钟2-5 mg2-5 mg或连续或连续滴注，直至血滴注，直至血压控制。亦可压控制。亦可用用拉

26、贝洛尔拉贝洛尔/美托洛尔美托洛尔。肿瘤团块2023-1-14谢良地48可用硝普钠可用硝普钠缓解时缓解时钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2023-1-14谢良地49 须将病人收入加强护理须将病人收入加强护理病房。静脉应用病房。静脉应用硝普钠硝普钠有效，有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监测因此首次剂量应减小，并监测氰酸盐水平。亦可以静脉注射氰酸盐水平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪。拉贝洛尔和肼苯哒嗪。红细胞管型微小动脉玻璃样物质颗粒状外观萎缩的皮质输尿管2023-1-14谢良地50高血压严重（指血压高血压严重（指血压230/130 mmHg）无无急性靶器

27、官损伤表现急性靶器官损伤表现可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。治疗目标是在数小时内将血压降至治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110 mmHg，并将病人留在急，并将病人留在急症室观察。症室观察。若无条件，或初步处理后效果不够满意，若无条件，或初步处理后效果不够满意，则应收住院。急进型则应收住院。急进型/恶性高血压可按恶性高血压可按同样治则处理。许多专家认为这些病人同样治则处理。许多专家认为这些病人应住院治疗。应住院治疗。2023-1-14谢良地51许多权威学者，包括美国许多权威学者，包括美国FDA均建议均建议短作用硝苯地平短作用硝苯地平

28、不宜不宜用于高血压。用于高血压。最近有资料报告，严重高血压病人须迅最近有资料报告，严重高血压病人须迅速降低血压时可口服速降低血压时可口服/舌下服舌下服卡托普利卡托普利和口服和口服可乐定可乐定2023-1-14谢良地52对高血压对高血压紧迫状态紧迫状态病例病例宜用口服抗高血压药宜用口服抗高血压药包括口服或舌下含服短作用的包括口服或舌下含服短作用的卡托普利卡托普利（Captopril）/洛汀新洛汀新可乐定可乐定（Clonidine）美多心安美多心安/科素亚科素亚波依定波依定/硝苯地平硝苯地平（Nifedipine）2023-1-14谢良地532023-1-14谢良地542023-1-14谢良地55

29、1小时内出现心脑血管并发症死亡每小时5 mg防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生脑梗塞的SPECT扫描图象若无条件，或初步处理后效果不够满意，则应收住院。或10-20mg静脉冲击注射高血压病例血压严重升高，DBP120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变 常危及生命,需迅速降低其血压。一旦到血压控制，I（起于升A，向远端延伸）、II（局限于升A）型考虑手术，III（起于降A，向远端延伸）型则建议内科治疗。可乐定（Clonidine）熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症病人一般经头部CT扫描确诊，无论何种治疗，预后均险恶。防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110 mmHg，并将病人留在急症室观察。1小时内出现心脑血管并发症死亡高血压紧迫状态/亚急症首先询问病史、体检，着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。ACEI、ARA、利尿剂急性肾衰竭伴有严重高血压病人应收入冠心病护理病房一旦到血压控制，I（起于升A，向远端延伸）、II（局限于升A）型考虑手术，III（起于降A，向远端延伸）型则建议内科治疗。2023-1-14谢良地56