骨质疏松症诊治策略与药物决策培训课件.pptx

1、全球人口老龄化进展迅猛051015201950197019601980199020002010 202020302040 2050年份60岁以上人口数（亿）岁以上人口数（亿）World Population Prospects:The 2006 Revision中国人口已进入快速老龄化阶段中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 2001 2020年年 年人口增长率年人口增长率2001-2020年年人口增长率年年人口增长率%0.66%3.28%n 2004年底，中国年底，中国60岁以岁以上老龄人口达上老龄人口达1.43亿，占亿，占世界老龄人口的世界老龄人口的1/5n 到到2050年，中国老龄人年，中

2、国老龄人口将达口将达4亿亿人口老龄化愈高发病率愈高骨质疏松症是一种年龄相关性疾病骨质疏松症是一种年龄相关性疾病What:解决什麽问题解决什麽问题?Who:谁需要解决问题谁需要解决问题?How:如何解决如何解决?临床决策临床决策指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床决策临床决策WhatWhoHow临床决策与指南临床决策与指南 骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质度主要由骨密度和骨质量来体现量来体现。T

3、he NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001骨质疏松严重降低生活质量Acta Orthop Scand Suppl.Multinational雌激素 中药等200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者疼痛导致骨质疏松的恶性循环的药物 的药物X线摄片已有骨质疏松改变耗资巨大：美国 年 US$150亿雌激素 中药等骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（全球）SERMS PTH 维生素K美国国家骨质疏松基金会(

4、NOF)阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女骨折危险Who:谁需要解决问题吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料钙和维生素D的充足摄入为基础措施疼痛导致骨质疏松的恶性循环哪些人容易患骨质疏松症各种骨质疏松治疗方案均须以骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度为何治疗骨质疏松？骨质疏松易并有骨折骨质疏松易并有骨折椎体、髋和前臂椎体、

5、髋和前臂髋部骨折髋部骨折1 1年内死亡率年内死亡率20%20%（男（男 女）女）其余有其余有50%50%致残致残耗资巨大：美国耗资巨大：美国 年年 US$150US$150亿亿 英国英国 年年 US$14US$14亿亿 澳大利亚澳大利亚 年年 US$70US$70亿亿骨质疏松骨质疏松骨质疏松导致骨折骨质疏松导致骨折明显增加老年人死亡率和致残率明显增加老年人死亡率和致残率 骨松性骨折后1年内男性死亡率31，女性死亡率17，是女性的2倍2、3 骨松性骨折后，59的男性患者丧失行走能力11。Osteoporosis Int 1995;5:419-4262。Osteoporosis Int 1999;

6、10:73-783。Lancet 1999;353:878-882Cooper,1997髋部骨折发生一年后：髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能不能独立行走独立行走永久残疾永久残疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一项日常活动至少一项日常活动患者患者(%)20%对侧髋部对侧髋部骨折骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性骨质疏松严重降低生活质量 活动受限 社会职能降低 依赖他人Gold,Bone,1996 精神状态精神状态 抑郁增加抑郁增加 自尊心降低自尊心降低 焦虑增加焦虑增加骨质疏松症的危害骨质疏松症的危害 患者 家庭与社会 骨折 照顾、支持疼痛 时间脊椎变形 精力身高变矮 经济情绪压抑生

7、活质量下降 负担沉重骨质疏松症的防治目标骨质疏松症的防治目标 预防首次骨折预防首次骨折 预防再次骨折预防再次骨折 骨骨 折折骨质疏松症的结果指标？骨质疏松症的结果指标？骨折骨折（What）:4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T值值骨质疏松症骨质疏松症正常骨量正常骨量低骨量低骨量Diagnosis 诊断标准WHO,Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis,1998.T-ScoreWHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成

8、人骨峰值比较T值正常BMD -1 SD-1骨量低下-2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症BMD 2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折目前男性也采用该标准目前男性也采用该标准Who:谁需要关注谁需要关注？50岁后骨折骨折危险因素骨密度治疗目的正常基础措施预防OP低下/骨松（T -1）基础措施药物治疗预防OP、首次骨折基础措施药物治疗预防再次骨折Who:谁需要关注？（国际专家共识）谁需要关注？（国际专家共识）绝经后骨折绝经后骨折骨密度骨密度治疗决策治疗决策有有骨质疏松：骨质疏松：T -2.5治疗治疗有有骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1治疗治疗无无骨质疏松：骨质疏

9、松：T -2.5治疗治疗无无骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1酌情酌情MJA 2004;180(6):298-303何人？何时？应当治疗 何人？何时？应当治疗何人？何时？应当治疗Who:Who:谁去关注谁去关注?骨松性骨折后1年内男性死亡率31，女性死亡率17，是女性的2倍2、3Osteoporosis Int 1995;5:419-426阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女骨折危险JAMA 285:785-795,2001NIH Consensus.(n=32 男性+68 绝经后女性)人口老龄化的挑战Relative risk(%)at 36 months椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治19

10、97 Oct;275:112-41998,8:Suppl.Acta Orthop Scand Suppl.尚没有增加心血管事件的证据椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治降钙素 锶盐Diagnosis 诊断标准The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.(n=32 男性+68 绝经后女性)抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物John A Kanis et al.John A Kanis et al.无症状无症状有症状有症状住院住院骨质疏松骨质疏松静悄悄的流行病静悄悄的流行病椎骨

11、骨折妇女中仅椎骨骨折妇女中仅50%50%患者进行诊治患者进行诊治骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（全球）摘自Minne H：国际骨质疏松症基金会（IOF）的国际调查。哪些人容易患骨质疏松症哪些人容易患骨质疏松症不可控因素不可控因素 人种人种（白种、黄种人危险高于黑人）（白种、黄种人危险高于黑人）老龄老龄 女性绝经女性绝经 母系家族史母系家族史可控因素可控因素 低体重低体重 性激素低下性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏体力活动缺乏 饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D缺乏缺乏 有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢疾病和应用影响

12、骨代谢药物骨质疏松发生的决定因素骨质疏松发生的决定因素A A 骨量：骨量：低骨量峰值低骨量峰值 与基因、内分泌、营养和机械因素有关与基因、内分泌、营养和机械因素有关 绝经期后过度的骨丢失绝经期后过度的骨丢失 B B 机制：机制：遗传因素遗传因素（瘦小身材、维生素（瘦小身材、维生素D D受体基因缺陷）受体基因缺陷）内分泌因素内分泌因素（缺乏激素、活性维生素代谢产物缺乏）（缺乏激素、活性维生素代谢产物缺乏）生活方式生活方式（少活动、低钙饮食、维生素（少活动、低钙饮食、维生素D D缺乏、嗜烟、咖啡）缺乏、嗜烟、咖啡）因素因素有有()年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上低体

13、重低体重5050岁后骨折史岁后骨折史骨质疏松家族史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下营养（钙、维生素营养（钙、维生素D D）摄入不足）摄入不足吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒缺乏体力活动缺乏体力活动影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等长期服用糖皮质激素、利尿剂等X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗效监测临床危险因素评估（谁需要测临床危险因素评估（谁需要测BMD）有有()1项项测测BMD 骨质疏松的症状 骨痛骨痛 身高缩短身高缩短 骨折骨折 临床通用指标：脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过

14、脆性骨折在临床上即可诊断 骨密度（BMD）测定：是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标。（反映70骨强度）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）骨量下降骨量下降3030才能显现，对才能显现，对早期诊断意义早期诊断意义不大不大全球人口老龄化进展迅猛Vert-MN Multinational Trial其余有50%致残鲑鱼降钙素钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37美国国家骨质疏松基金会(NOF)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物,Effect of calcitonin o

15、n vertebral and other fractures.快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛（卧位）骨松性骨折后1年内男性死亡率31，女性死亡率17，是女性的2倍2、3北美绝经学会(NAMS)心血管方面人口老龄化的挑战假如您只服用钙或维生素DAlendronate美国国家骨质疏松基金会(NOF)Multinational2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.Lyritis GP et al.降钙素 有治疗15年的资料基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药药物物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性

16、活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它其它药物药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等WHO：钙是钙是预防预防骨质疏松的骨质疏松的基本措施基本措施，不能单独不能单独作为骨质疏松作为骨质疏松治疗药物治疗药物仅作为基本的仅作为基本的辅助药物辅助药物（20032003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书WHO Technical report Series 921,2003WHO Technical

17、report Series 921,2003）NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的的重要营养素重要营养素（NIH consensus Conference March 27-29NIH consensus Conference March 27-29，2000JAMA 2001,285(6):785-7952000JAMA 2001,285(6):785-795）FDA：作为食品作为食品补充不作为药物管理推荐与补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用骨松治疗药物同用 Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31Osteoporosis In

18、t.1998,8:Suppl.4 31 是是预防预防骨质疏松的骨质疏松的基本措施基本措施 提高提高BMD证据不充分证据不充分 活性维生素活性维生素D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折 非脊椎骨折证据不充分非脊椎骨折证据不充分 普通维生素普通维生素D用做维生素用做维生素D缺乏的补充治疗缺乏的补充治疗美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会各种骨质疏松治疗方案均须以各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素钙和维生素D的充足摄入为基础措施的充足摄入

19、为基础措施NIH Consensus.JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95.骨质疏松骨质疏松症发病症发病机制机制Ca2+维生素维生素D骨骨转换、塑型转换、塑型Ca2+代谢代谢摄取摄取骨吸收骨吸收骨形成骨形成疼痛导致骨质疏松的恶性循环随机、双盲、安慰剂对照、为期5年的多中心试验(美国42个中心和英国5个中心)明确的适应证和禁忌证BMJ 1992;305:1124-8.Raloxifene 对骨的作用阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女骨折危险人种（白种、黄种人危险高于

20、黑人）钙和维生素D的充足摄入为基础措施60岁以上人口数（亿）SERMS PTH(n=32 男性+68 绝经后女性)NIH Consensus.SERMS PTH 维生素KAlendronateVert-MN Multinational Trial可能预防非脊椎骨折骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨松性骨折后，59的男性患者丧失行走能力1抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物Am J Med,2000;109:267500张张Ca+骨量骨量骨骨 量量 骨量骨量再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 基础基础药物药物 的药物的药物

21、 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 降钙素降钙素 雌激素的故事雌激素的故事利弊之争不断利弊之争不断风风雨雨半个多世纪风风雨雨半个多世纪HT利与弊再评估（当前）利与弊再评估（当前）风险风险 乳腺癌乳腺癌 心脏事件心脏事件（绝经早期？）（绝经早期？）中风中风 血栓和栓塞血栓和栓塞受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌 老年痴呆老年痴呆?绝经早期开始绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量最低有效剂量个体化个体化 加强安全性监测加强安全性监测 短期？短期？HT的原则的

22、原则防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它其它药物药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterus不是雌激素、孕激素或其它激素不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用在有些组织上有阻断雌激素的作用SERMsRaloxifene 对骨的作用对骨的作用Raloxife

23、ne 60 mg/d 减少风险减少风险:首次及相继发生的脊椎骨折首次及相继发生的脊椎骨折 新发生的脊椎骨折新发生的脊椎骨折(68%)多发脊椎骨折多发脊椎骨折(93%)骨量低下妇女脊椎骨折骨量低下妇女脊椎骨折(47%)曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折(47%)Raloxifene骨以外的作用骨以外的作用 心血管方面心血管方面 尚没有增加心血管事件的证据尚没有增加心血管事件的证据 在心血管病高危妇女中减少心血管事件在心血管病高危妇女中减少心血管事件 40%增加静脉血栓的危险（与增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三苯氧和三苯氧胺相似）胺相似）John A Kanis

24、et al.5年（适用于严重骨质疏松症）甲状旁腺素 1.JAMA 285:785-795,2001JAMA 285:785-795,2001Cooper,1997双膦酸盐 氟制剂 钙、维生素D5年（适用于严重骨质疏松症）鲑鱼降钙素显著降低髋部骨折发生率欧洲6个国家，14个中心纳入2086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者，3532例对照吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料双膦酸盐 氟制剂 钙、维生素D接受骨质疏松治疗进行疗效监测Diagnosis,and Therapy.,Effect of calcitonin on vertebral and other fractures.骨质疏松易并有骨折椎体、

25、髋和前臂北美绝经学会(NAMS)2001-2020年年人口增长率%耗资巨大：美国 年 US$150亿防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它其它药物药物 的药物的药物 的药物的药物 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等FIT Trial Fracture Intervention TrialRCT 6450 绝经后妇女绝经后妇女 阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠 vs.安慰剂安慰剂阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女骨折危险妇女骨折危险Black,et al.

26、Lancet.1996;348:1535-1541.临床椎体骨折临床椎体骨折Alendronate(n=1022)Placebo (n=1005)%有脊椎骨折的妇女有脊椎骨折的妇女腕部骨折腕部骨折髋部骨折髋部骨折543210061218243036P=0.001543210061218243036P=0.013543210061218243036P=0.047月月Risedronate VERT TrialsVert-MN Multinational TrialVert-NA American TrialRCT 4000 绝经后妇女 利塞磷酸钠 vs.安慰剂利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女利塞磷

27、酸钠对绝经后骨质疏松妇女骨折危险性的影响骨折危险性的影响020406080100Relative risk(%)at 36 monthsMultinational:Eastell R,et al.Calcif Tissue Int.1999;64(suppl 1):Abst/Reginster et al,OI 2000America:Harris ST,et al.JAMA.1999;282:1344-1352.020406080100Relative risk(%)at 36 monthsMultinationalAmericaPP=0.003椎体骨折椎体骨折P=0.063P=0.02Pl

28、aceboRisedronate 5 mg 49%41%33%39%0.001MultinationalAmerica非椎体骨折非椎体骨折 增加增加BMD 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨形成促进骨形成 其它其它药物药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D SERMS PTH 维生素维生素K 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等PROOFA Randomized Trial of Nasal Spray Salmon Calcitonin in Postmenopa

29、usal Woman with Established Osteoporosis:the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study 鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折再发的随机研究预防骨质疏松性骨折再发的研究 PROOF 目的：目的：验证验证鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效方法：方法：随机、双盲、安慰剂对照、为期随机、双盲、安慰剂对照、为期5年的年的多中心试验多中心试验(美国美国4242个中心个中心和英国和英国5 5个中心个中心)对象：对象：

30、1,255位绝经后妇女入选，均龄位绝经后妇女入选，均龄6868岁，大多数曾有岁，大多数曾有1-5处椎体骨折处椎体骨折病人分组及用药剂量：病人分组及用药剂量：分为分为100100、200200、400IU400IU鼻喷鼻喷鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素和安慰剂四组，所有病人和安慰剂四组，所有病人补钙补钙1000mg+VitD400IU/1000mg+VitD400IU/日日PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性显著降低新发椎体骨折的危险性360%安慰剂安慰剂N=203

31、鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU/日日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日日鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者次椎体骨折患者新发骨折危险性新发骨折危险性3636%PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276*RR=0.64 95%CI:0.430.97 P=0.030 02 24 46 68 81010髋部骨折髋部骨折其他非椎体骨折其他非

32、椎体骨折鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性显著降低非椎体骨折危险性PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276发生骨折的患者百分比（）发生骨折的患者百分比（）安慰剂安慰剂鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素9.3%1.5%8.2%4.8%*P=0.0854%43%*危险性降低危险性降低危险性降低危险性降低*P=0.02（所有剂量组 合并统计）PROOF：预防高龄妇女椎体骨折：预防高龄妇女椎体骨折Chesnut CM et al.Am J Med,2000;109:267多发骨折发生率多发骨折发生率%53%62%P=

33、0.012P=0.028安安慰慰剂剂安安慰慰剂剂 70岁岁 75岁岁MEDOS Mediterranean osteoporosis study地中海骨质疏松症研究地中海骨质疏松症研究 欧洲欧洲6 6个国家，个国家，1414个中心个中心 纳入纳入20862086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者，例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者，35323532例对照例对照 患者患者 比较降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙剂以及维生素比较降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙剂以及维生素D D 对骨质疏松症的作用对骨质疏松症的作用John A Kanis et al.BMJ 1992;305:1124-8.鲑鱼降钙素显

34、著降低髋部骨折发生率鲑鱼降钙素显著降低髋部骨折发生率John A Kanis et al.BMJ 1992;305:1124-8.*P=0.149(CI=0.63-1.07)*P=0.012(CI=0.44-0.90)鲑鱼降钙素钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低鲑鱼降钙素钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37370.00.00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.0对照组对照组钙剂组钙剂组鲑鱼降钙素钙剂组鲑鱼降钙素钙剂组*骨折相对危险性骨折相对危险性3700.20.40.60.81.0对照组对照组椎体骨折椎体骨折非椎体骨折非椎体骨折全部骨折全部骨折骨折相对危险性骨折相对危险性鲑鱼降钙

35、素鲑鱼降钙素安慰剂安慰剂N=1309-55%-57%-66%鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性Kanis JA.et al.,Effect of calcitonin on vertebral and other fractures.Q.J.Med 1999;92:143-149 *RR=0.45 CI:0.39-0.53*RR=0.34 CI:0.17-0.68*RR=0.43 CI:0.38-0.50*疼痛导致骨质疏松的恶性循环疼痛导致骨质疏松的恶性循环0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010基线基线第一周第一周第二周第二周

36、第三周第三周第四周第四周鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU/天天安慰剂安慰剂(n=32(n=32 男性男性+68 +68 绝经后女性绝经后女性)鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第鼻喷剂在第1周时即迅速起效周时即迅速起效快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛（卧位）快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛（卧位）Lyritis GP et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997 Oct;275:112-4 VAS评分（卧位）评分（卧位）*P0.05*P0.001*P0.0001*0 010102020303040405050基线第一周第二周第三周第四周需卧床的患者数（例）需卧床的患者数（

37、例）*P0.0001*鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力(n=32 男性男性+68 绝经后女性绝经后女性)Lyritis GP et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997 Oct;275:112-4 安慰剂安慰剂鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU/天天对骨质疏松症的作用骨密度（BMD）测定：是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标。Who:谁需要解决问题?Diagnosis 诊断标准Multinational60岁以上人口数（亿）NIH Consensus.WHO建议标准：白人女性、BMD、

38、DXA骨质疏松静悄悄的流行病在有些组织上有阻断雌激素的作用椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松美国国家骨质疏松基金会(NOF)Alendronate北美绝经学会(NAMS)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（全球）5SD BMD -1 SD骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。至少一次新发椎体骨折百分比比较降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙剂以及维生素D鲑鱼降钙素快速、显著降低止痛药用量鲑鱼降钙素快速、显著降低止痛药用量扑热息痛用量（片）扑热息痛用量（片）0 01 12 23 34

39、 45 56 6基线第一周第二周第三周第四周*P=0.0005P=0.0005n=40n=40一周快速起效，减少止痛药物的用量一周快速起效，减少止痛药物的用量安慰剂安慰剂鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU/天天Lyritis GP et al.The Clinical Journal of Pain.1999;15:284-289.鲑鱼降钙素：快速缓解骨痛，改善生活质量鲑鱼降钙素：快速缓解骨痛，改善生活质量 快速缓解多种骨痛快速缓解多种骨痛 快速缓解骨质疏松性骨痛快速缓解骨质疏松性骨痛骨转换过快，骨吸收增加骨转换过快，骨吸收增加骨折、椎体变形骨折、椎体变形快速改善患者生活质量快速改善患者生活质量

40、快速缓解骨质疏松患者的疼痛：快速缓解骨质疏松患者的疼痛：3 3天见效、天见效、1 1周明显改善周明显改善 患者早日恢复活动能力患者早日恢复活动能力 治疗治疗1 1周，减少止痛药用量周，减少止痛药用量鲑鱼降钙素与骨质疏松鲑鱼降钙素与骨质疏松 鲑鱼降钙素有效增加鲑鱼降钙素有效增加BMD 有效改善骨质量有效改善骨质量 降钙素能预防脊椎骨折降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 快速有效缓解骨痛快速有效缓解骨痛BMD椎体骨折椎体骨折骨微骨微结构结构非椎体骨非椎体骨折折益处益处风险风险雌激素雌激素+-绝经症状绝经症状乳腺癌乳腺癌,血栓，出血血栓，出血鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素+(+)快速止

41、痛快速止痛雷洛昔芬雷洛昔芬+-(+)乳腺癌乳腺癌心血管病心血管病血栓血栓,潮热潮热双磷酸盐双磷酸盐+-+上消化道刺激上消化道刺激PTH+-+身高身高骨内作用骨内作用骨外作用骨外作用尚无一致的意见尚无一致的意见阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 有治疗有治疗1010年的资料年的资料降钙素降钙素 有治疗有治疗1515年的资料年的资料雷洛昔芬雷洛昔芬 有治疗有治疗4 4年的资料年的资料甲状旁腺素甲状旁腺素 1.51.5年年（适用于严重骨质疏松症）（适用于严重骨质疏松症）治疗应持续多长时间？治疗应持续多长时间？受益受益风险风险绝经后妇女骨质疏松症绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择药物治疗选择临床决策临床决策What:

42、解决什麽问题解决什麽问题Who:谁需要解决问题谁需要解决问题How:如何解决如何解决总总 结结人口老龄化愈高发病率愈高骨质疏松症是一种年龄相关性疾病骨质疏松症是一种年龄相关性疾病骨质疏松症的防治目标骨质疏松症的防治目标 预防首次骨折预防首次骨折 预防再次骨折预防再次骨折 骨骨 折折骨质疏松症的结果指标？骨质疏松症的结果指标？骨折骨折（What）无症状无症状有症状有症状住院住院骨质疏松骨质疏松静悄悄的流行病静悄悄的流行病椎骨骨折妇女中仅椎骨骨折妇女中仅50%50%患者进行诊治患者进行诊治 临床通用指标：脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折在临床上即可诊断 骨密度（BMD）测定：是目前诊

43、断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标。（反映70骨强度）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）骨量下降骨量下降3030才能显现，对才能显现，对早期诊断意义早期诊断意义不大不大美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会各种骨质疏松治疗方案均须以各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素钙和维生素D的充足摄入为基础措施的充足摄入为基础措施NIH Consensus.JAMA,2

44、001,285(6):785-95.The North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95.绝经早期开始绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量最低有效剂量个体化个体化 加强安全性监测加强安全性监测 短期？短期？HT的原则的原则不是雌激素、孕激素或其它激素不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用在有些组织上有阻断雌激素的作用SERMs阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女骨折危险妇女骨折危险Black,et al.Lancet.1996;348:1535-1541.临床椎体骨折临床椎体骨折Alendronate(n=1022)Placebo (n=1005)%有脊椎骨折的妇女有脊椎骨折的妇女腕部骨折腕部骨折髋部骨折髋部骨折543210061218243036P=0.001543210061218243036P=0.013543210061218243036P=0.047月月