高血压血管壁病变与防治课件.pptx

1、Hypertension Writing Group:高血压新定义高血压新定义“高血压是由复杂和相关病因所引起的进行性心血管综合征，该综合征的早期标志物常常出现在血压持续升高之前，因此高血压不能单纯以血压水平来分级，高血压的进展与血管和心脏结构功能异常密切相关，损害心脏、肾脏、脑、血管系统和其他器官，导致早期发病和死亡。”Giles TD et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2005;7:505-512.高血压早期标志物血管活性物质 高血压病理基础血管重构 高血压进展靶器官损害 高血压防治重点针对性治疗预防血 管重构阻力血管定义 外周阻力主要由动脉系统的远端部分

2、（阻力血管）决定，阻力血管小动脉直径0.05,*P0.05,*P0.01 Liao YH,et al Hypertens Resear 2002;25:641-644高血压血管重构的神经体液免疫机制Immune system Sympathetic nervous systemRenin-angiotensin systemnorepinephrineangiotensin IIAnti-AT1-R AbAnti-1-R Ab 1-receptorAT1-receptorPlasmalemma ERK-MAPKJAK-MAPKJNK-MAPKLPCcytoplasmIPIP3 3Refract

3、ory hypertensionTranscription vasoconstrictionVasoremodelingCa2+CaCa2 2+Liao YH.2001.1.Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of 1-adrenoceptor in Wistar ratsZhou ZH,Liao YH,et al.Clin Immunol.2005;114:164-173.Removal of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressureBe

4、fore IAAfter IASBPmmHg17214 14913 p0.05 DBPmmHg868 784 p0.05 Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of AT1-receptor in Wistar rats2005;20(4):153-8.Before immuneA year later immune*p0.01Blockade of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure-16-14-12-10-8-6-4-2001stM

5、on2ndMon3rdMon6thMonLosEnaLiao,et al.Zhongguo yejing gongye zazhi,2001;18:65-69losartan(n=18)enalapril(n=14)MBP lower(1 month)mmHg12.74.7*8.44.2MBP lower(2 month)mmHg14.54.9*6.52.8MBP lower(3 month)mmHg11.63.8*7.54.0MBP lower(6 month)mmHg12.43.5*6.12.9增生、凋亡、炎症增生、凋亡、炎症和纤维化的的基因和纤维化的的基因调控调控血管活性肽的作用血管活性

6、肽的作用高血压高血压血管重构血管重构难治性高血压难治性高血压新型高血压检测系统新型高血压检测系统 高血压常规检查高血压常规检查血压相关血管活性物质检测血压相关血管活性物质检测血管重构的检测血管重构的检测廖玉华廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.血浆肾上腺素、去甲肾上腺素 血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮 血清抗1-受体抗体 血清抗AT1-受体抗体廖玉华廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.外周动脉结构与功能早期检测脉压=收缩压-舒张压颈动脉超声：血管内径、动脉内膜-中层厚度、动脉硬化斑块、动脉弹性

7、指数动脉内皮功能脉搏传播速度（PWV）桡动脉脉搏波型分析：大/小动脉弹性指数C1/C2廖玉华廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.脉压和高血压定义脉压和高血压定义 计算机分析动脉压力曲线可以分为两部分：稳定成份的平均动脉压MAP和脉搏波动成份 脉压（PP）是指收缩压与舒张压之间的差值 15 Epidemiological studies have recently emphasized the relevance of this description.Michel E.Safar,et al.Recent Advances on Large Ar

8、teries in Hypertension.Hypertension,1998,32:156-161血管超声 超声多普勒技术：利用超声技术测定血管直径在脉搏波动时的变化情况和血管壁的厚度，由此计算各项心血管系统参数值，此方法精度较其他方法高 颈动脉超声：血管内径、动脉内膜-中层厚度、动脉硬化斑块、动脉弹性指数眼底检查小动脉病变和视网膜病变评价阻力动脉重构 外周动脉弹性检测方法 PWV法：法：通过脉搏波形图与心电图对照或者测在血管两处同一脉搏波的时间距离差来得到脉搏波的传播速度，由此判定血管硬化程度并推导各项心血管系统参数值 波形分析法：波形分析法：根据分析脉搏波得到的经验，用计算公式拟合脉搏

9、波曲线，通过得到的公式参数值判断各项心血管的参数值 弹性腔模型法弹性腔模型法：通过对心血管系统建立改进的弹性腔模型来推导运算公式，得到包括外周阻力在内的心血管系统参数值 血管硬度测量仪采用PWV法、波形分析法及弹性腔模型法三种方法相结合 压力波分析：心室-血管相互作用收缩压 Dicrotic Notch(主动脉瓣关闭)舒张期衰减曲线 舒张压平均血压Time Pressure(mmHg)125 75 臂动脉脉搏波和指尖波 PWV是研究人体脉搏系统传播特性的重要参数之一 同步采集臂动脉脉搏波信号和指尖脉搏波信号来测桡动脉脉搏波速度，通过大量实验及临床测定计算的结果分析表明，此方法简便、有效 中心动

10、脉脉搏波分析中心动脉脉搏波分析(PWA)肱动脉血压肱动脉血压压力感受器压力感受器动脉动脉骨骼骨骼140 70 70140函数转换函数转换桡动脉压力波桡动脉压力波 中心动脉压力波中心动脉压力波脉搏波传播速度 PWV PWV=L/t（m/s）其中=L为臂动脉到指尖波的距离，我们测量时是从绑袖带中部的置到所测得那个指尖的距离 t为脉搏波传播这段距离所需要的时间 tLPWVtLPWVtLPWVLPWV是高血压患者全因死亡率和是高血压患者全因死亡率和心血管死亡率的独立预测因素心血管死亡率的独立预测因素 1,980名原发性高血压患者检测其C-FPWV，应用logistic回归模型评估死亡相对危险度，随访时

11、间11253月，其中107人死亡，49人死于心血管事件，单变量回归模型分析表明，PWV与全因死亡率和心血管死亡率明显相关（P0.0001），是一项独立的预测指标。PWV每升高5 m/s，相当于年龄增加10岁 Laurent S,et al.Hypertension.2001;37:1236-41.0.700.800.901.0005101520随访时间随访时间(年年)生存率生存率低低 PWV tertile中中 PWV tertile高高 PWV tertileKaplan-Meier P0.0001动脉顺应性arterial compliance 动脉顺应性是指血管壁的缓冲能力，是动脉血管壁

12、的内在弹性特征 动脉顺应性有大动脉弹性指数（C1）和小动脉弹性指数（C2）C1是舒张期血流容积减少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性 C2是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力变化之间的比值，又称振荡顺应性 脉搏波及其微分波曲线的原理图 通过上述方法得到的臂动脉顺应性（C2）只是一个基准值，根据被测者具体情况在原来的基础上再乘以一个调整系数K，K值与被测者的年龄，身高、体重及身体状况有关在舒张压之后动脉管壁已经充分扩张，只有在舒张压之后的波形才能完整显示血管中所有的信息特征动脉硬化指数（ASI）脉搏波压力曲线及整体波形特征变化是评价人体心血管系统生理状态的重要依据整体脉搏波变化分四个阶段：阶段是

13、袖带压超过收缩压；阶段为袖带压在收缩压和平均压之间；阶段是袖带压在平均压和舒张压之间；阶段是袖带压低于舒张压。动脉硬化指数（Arterial Stiffness Index；ASI）动脉硬化指数计算基于脉搏波的幅值 首先确定最大脉搏波峰值Pmax，然后找出脉搏波Peak前后峰值最近似的Pmax*80%脉搏波峰值，这两个峰值对应的袖带压之差再乘以一个系数，即可得ASI值 ASI=K*(P1-P2)，K为修正系数 P1与P2的差值可反映测试者动脉的弹性状况：差值越大，表明动脉血管在外部压力减小时，恢复的越慢，则动脉弹性越小，硬化程度越高；反之，差值越小，动脉弹性越大，硬化程度越低 难治性高血压普通

14、高血压左心室肥厚增加 40%12%颈动脉内膜-中层增厚 65%32%斑块增加眼底视网膜病变 73%和38%5%和0%和级白蛋白尿增加 2232mg/24h 1113mg/24hJanuzzi JL,et al.Am J Cardiol 2001；88:686-8 针对血浆中高血压相关血管活性物质异常 针对血管重构 针对高血压相关情况 针对高血压靶器官损害 选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重构，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险 廖玉华廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.纤维化、血管重构与治疗纤维化、血管重构与治疗

15、 动脉壁增厚可以增加外周血管阻力和升高血压 ACEI、ARB、CCB氨氯地平治疗SHR可以促进动脉胶原密度正常化 醛固酮拮抗剂降低SHR主动脉胶原密度 SHR血管壁胶原积聚的改善不是来自降压本身，例如长压定对主动脉、肾脏和肠系膜动脉胶原成份没有影响 因此，血管纤维化的逆转可以不依赖于血压降低而产生Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vascular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.Hypertension，2001，38：581-587高血

16、压患者治疗12月小动脉结构变化(n=13,perindopril)(n=12,atenolol)(NT,n=25)Thybo NK,Stephens N,Cooper A,Aalkjaer C,Heagerty AM,and MulvanyMJ.Effect of antihypertensive treatment on small arteries of patients withpreviously untreated essential hypertension.Hypertension，1995，25:474-481*P 0.01 v normotensive P0.05 v hyp

17、ertensive and atenololMedia-LumenratioNormotensiveHypertensiveAtenololImproveNo changecilazapril,perindopril,lisinoprillosartan,irbesartanAmlodipine不同降压药物对阻力小动脉重构的不同降压药物对阻力小动脉重构的逆转作用不同逆转作用不同Schiffrin EL.Am J Hypertens 2004;17:1192-1200 ACEI、ARB和长效CCB治疗高血压病人1年后小血管结构和内皮功能均得到改善-阻滞剂不能改善高血压病人的血管结构和功能CAF:

18、肱动脉肱动脉和中心动脉和中心动脉收缩压收缩压肱动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压中心动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=4.3mmHg时间时间(年年)阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508

19、 278 390 126 101 1042 阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC中心动脉脉压差值中心动脉脉压差值平均差异平均差异(AUC)=3mmHg肱动脉脉压差值肱动脉脉压差值平均差异平均差异(AUC)=-0.9mmHg氨氯地平为基础氨氯地平为基础阿替洛尔为基础阿替洛尔为基础56.255.346.443.4P=.06P.000

20、1mm Hg3858534345CAF:肱动脉和中心动脉肱动脉和中心动脉脉压脉压0.01.02.03.04.05.0Years0.05.010.015.020.025.0%Cumulative incidence(%)AmlodipineAtenololNumber at riskAtenololAmlodipineProgram:CAFEEPFig.sas Date of Figure Generation:08NOV2005(11:33)963991668808845581186965961891158692825978726710AML璑Y?6?08:Anglo璖candinavian

21、Cardiac Outcomes trial(ASCOT)Kaplan璏eier Plot Of Total CV events and procs+Renal imp(All ITT Subjects Excluding Centers 10244 and 10247)HR=0.84(0.79?.90)p.0001%CAF:终点事件终点事件(所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）复合终点：相对危险下降复合终点：相对危险下降16-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-LyonMean change fro

22、m baseline(%)LosartanAtenololp0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p0.0001AA组 ACEI组 (n=15)(n=14)血压下降值血压下降值 12.84.3mmHg*7.23.5mmHg血压控制率血压控制率 83.3%*28.5%注：与ACEI组比较 *p0.05，*p0.01 AA组：加氯沙坦50mg，ACEI组：加依拉普利10mg，疗程6个月血压控制率以末次血压测定平均动脉压控制在106.7mmHg为标准廖玉华等中国冶金工业医学杂志 2001;18:65-69 改变值

23、代文组复代文组P几何平均数 基线 6 周中位数 基线 6 周中位数改变（mg/L）中位数改变（）2.111.902.171.98-0.12-8.92.072.092.092.15+0.05+4.40.0010.001Val-MARCHypertension published online May 19,2006;两组的净差异率为13.3%（P0.001）NF-B抑制剂改善Ang II诱导靶器官损害ICAM-1在肾脏表达iNOS在肾脏表达NF-B-p65在心脏表达Muller DN,et al.NF-kB Inhibition Ameliorates Angiotensin IIInduced

24、Inflammatory Damage in Rats.Hypertension,2000,35:193-201.增生、凋亡、炎症和纤维化的的基因调控血管活性肽的作用高血压高血压血管重构血管重构难治性高血压难治性高血压新型高血压检测系统新型高血压检测系统 高血压常规检查高血压常规检查血压相关血管活性物质检测血压相关血管活性物质检测血管重构的检测血管重构的检测针对性针对性 降压治疗降压治疗廖玉华廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.血管活性物质引起血管收缩和血管重构血管活性物质引起血管收缩和血管重构 血管重构是高血压发生发展的病理基础血管重构是高血压

25、发生发展的病理基础 早期预防血管重构是高血压防治的关键早期预防血管重构是高血压防治的关键 建立新型高血压检测系统和针对性降压建立新型高血压检测系统和针对性降压治疗是解决高血压控制率低行之有效的治疗是解决高血压控制率低行之有效的方法方法 高血压小血管重构的2种形式 向心性发育重构（inward eutrophic remodeling）即血管外层和管腔减小、中层/管腔比值增加、中层的截面积不变 肥厚性重构（hypertrophic remodeling）即中层厚度侵犯管腔内，导致中层截面积和中层/管腔比值的增加Hope D.Intengan and Ernesto L.Schiffrin.Vas

26、cular Remodeling in Hypertension:Roles of Apoptosis,Inflammation,and Fibrosis.Hypertension，2001，38：581-587高血压血管壁炎症病变 Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of AT1-receptor in Wistar rats2005;20(4):153-8.Before immuneA year later immune*p0.01 血浆肾上腺素、去甲肾上腺素 血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮 血清抗1-受体抗体 血

27、清抗AT1-受体抗体廖玉华廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.眼底检查小动脉病变和视网膜病变评价阻力动脉重构 动脉顺应性arterial compliance 动脉顺应性是指血管壁的缓冲能力，是动脉血管壁的内在弹性特征 动脉顺应性有大动脉弹性指数（C1）和小动脉弹性指数（C2）C1是舒张期血流容积减少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性 C2是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力变化之间的比值，又称振荡顺应性 动脉硬化指数（Arterial Stiffness Index；ASI）动脉硬化指数计算基于脉搏波的幅值 首先确定最大脉搏波峰值Pmax，然后

28、找出脉搏波Peak前后峰值最近似的Pmax*80%脉搏波峰值，这两个峰值对应的袖带压之差再乘以一个系数，即可得ASI值 ASI=K*(P1-P2)，K为修正系数 P1与P2的差值可反映测试者动脉的弹性状况：差值越大，表明动脉血管在外部压力减小时，恢复的越慢，则动脉弹性越小，硬化程度越高；反之，差值越小，动脉弹性越大，硬化程度越低 增生、凋亡、炎症和纤维化的的基因调控血管活性肽的作用高血压高血压血管重构血管重构难治性高血压难治性高血压新型高血压检测系统新型高血压检测系统 高血压常规检查高血压常规检查血压相关血管活性物质检测血压相关血管活性物质检测血管重构的检测血管重构的检测针对性针对性 降压治疗降压治疗廖玉华廖玉华.难治性高血压的监测与针对性治疗.医学研究通讯 2003；32(9)：4-6.