医学精品课件：1毒痢(儿科系)2013-2-20.ppt

1、本课要求：本课要求：1对小儿毒痢正确的认识和诊断。对小儿毒痢正确的认识和诊断。2感染性休克发生、发展和相应临床表现。感染性休克发生、发展和相应临床表现。3休克型毒痢抢救方法和步骤，并能休克型毒痢抢救方法和步骤，并能 在老师指导下进行抢救工作。在老师指导下进行抢救工作。概述概述 中毒型菌痢（毒痢）是：中毒型菌痢（毒痢）是：菌痢的严重类型菌痢的严重类型 菌痢的特殊类型菌痢的特殊类型 是儿科危重急症。是儿科危重急症。目前菌痢有减少趋势，毒痢也明显减少。目前菌痢有减少趋势，毒痢也明显减少。群群血清型血清型亚亚 型型 痢疾志贺菌（痢疾志贺菌（A）112 8a,8b,8c 福氏志贺菌（福氏志贺菌（B）16

2、 X,Y变变种种 1a,1b,2a,2b,3a,3b,4a,4b 鲍氏志贺菌（鲍氏志贺菌（C）118 宋内氏志贺菌宋内氏志贺菌（D）1 发病机理发病机理1菌痢的发病过程菌痢的发病过程 粘膜下层粘膜下层 破血管破血管 入血（痢疾杆菌败血症）入血（痢疾杆菌败血症）浅表溃疡浅表溃疡痢疾杆菌痢疾杆菌大肠粘膜固有层大肠粘膜固有层肠道炎症表现肠道炎症表现 粘液脓腔粘液脓腔 腹痛里急后重腹痛里急后重 内毒素入血内毒素入血 全身中毒症状全身中毒症状 感染性休克、急性脑水肿感染性休克、急性脑水肿 毒痢毒痢 上皮层上皮层 粘膜层粘膜层 固有层固有层肠壁的解剖层次结构：肠壁的解剖层次结构：粘膜下层粘膜下层 粘膜肌层

3、粘膜肌层 肌层肌层 浆膜层浆膜层2毒痢休克发生发展过程毒痢休克发生发展过程 微循环基本结构：微循环基本结构：微动脉微动脉 后微动脉后微动脉 毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌 真毛细血管网真毛细血管网 微静脉微静脉 动静脉短路动静脉短路 内毒素内毒素应激反应应激反应儿茶酚胺儿茶酚胺血管收缩血管收缩(微循环中血流微循环中血流)组织缺血、缺组织缺血、缺O2、酸中毒酸中毒 组织胺组织胺 微血管扩张微血管扩张 严重酸中毒严重酸中毒 (微循环血流微循环血流)血管壁损伤血管壁损伤有效血流量有效血流量 血浆外渗血浆外渗休克进一步发展休克进一步发展微血管麻痹微血管麻痹 更严重酸中毒更严重酸中毒 血管壁严重损伤血

4、管壁严重损伤 启动内凝系统启动内凝系统 血液粘稠血液粘稠 血流缓慢血流缓慢微血管内大量微血栓微血管内大量微血栓形成形成DIC导致重要生命器官功能严重损伤导致重要生命器官功能严重损伤3为什么毒痢好发于为什么毒痢好发于27岁体质壮的小孩？岁体质壮的小孩？临床表现临床表现 毒痢起病急，来势猛，发展快。毒痢起病急，来势猛，发展快。临床以毒和痢两大表现。临床以毒和痢两大表现。1起病特点起病特点两种形式起病：两种形式起病：全身症状重、早；而肠道症状轻、晚。全身症状重、早；而肠道症状轻、晚。以急性普通型痢疾起病，肠道炎症重，很快发以急性普通型痢疾起病，肠道炎症重，很快发 展成毒痢展成毒痢2分型分型 根据毒痢

5、临床表现则重点不同将毒痢分根据毒痢临床表现则重点不同将毒痢分为为-休克型、脑型、混合型休克型、脑型、混合型休克型的临床表现休克型的临床表现:早期休克早期休克 休克中期休克中期 晚期休克晚期休克(微循环缺血期微循环缺血期)(微循环淤血期微循环淤血期)(微循环麻痹期微循环麻痹期)神萎神萎 烦燥、抽搐、意识障碍烦燥、抽搐、意识障碍 昏迷昏迷 少尿、面色苍白少尿、面色苍白 无尿无尿、面色差、面色差 面色青灰、面色青灰、严重紫绀严重紫绀血压正常血压正常/波动波动 血压下降，血压下降，血压极低血压极低0 肢端发凉肢端发凉 肢体发凉、肢体发凉、大理石花纹大理石花纹 肢体冰凉肢体冰凉 出血倾向，出血不止出血倾

6、向，出血不止 重要生命器官功能严重要生命器官功能严 重障碍重障碍,DIC、RDS等等 轻轻 度度 重重 度度 神经系统症状神经系统症状 头痛、呕吐、嗜睡头痛、呕吐、嗜睡 昏迷、反复惊厥昏迷、反复惊厥 面色面色 苍白苍白 明显苍白明显苍白 血压血压 呼吸呼吸 节律不齐节律不齐 肌张力肌张力 瞳孔瞳孔 无异常或忽大忽小无异常或忽大忽小 散大、固定、不等大散大、固定、不等大光反射消失光反射消失 脑型临床表现脑型临床表现:混合型临床表现混合型临床表现:诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1诊断：对毒痢诊断临床上要有高度警惕诊断：对毒痢诊断临床上要有高度警惕性和责任心。性和责任心。高度疑诊毒痢依据。高度疑诊毒痢

7、依据。时时警惕毒痢发生可能。时时警惕毒痢发生可能。只要疑诊本病必须立即进一步检查，以确定或排只要疑诊本病必须立即进一步检查，以确定或排除毒痢，进一步检查包括：除毒痢，进一步检查包括：大便常规；大便常规；大便培养；大便培养；血常规血常规 大便荧光抗体技术大便荧光抗体技术2鉴别诊断：鉴别诊断：流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎高热惊厥高热惊厥抢救和治疗抢救和治疗 抢救中毒型菌痢必须全力以赴，分秒必争；抢救中毒型菌痢必须全力以赴，分秒必争；一经初步诊断立即置于抢救中。一经初步诊断立即置于抢救中。毒痢的治疗抢救归为三个方面毒痢的治疗抢救归为三个方面：1抗菌治疗：抗菌治疗：第三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢曲松

8、钠、第三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢哌酮）头孢哌酮）喹诺酮类（环丙沙星、氟哌酸、吡哌酸）喹诺酮类（环丙沙星、氟哌酸、吡哌酸）氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素）氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素）量量时间时间溶液溶液首批快速首批快速补液补液1020ml/kg总量总量300ml1/21h2:1等张全钠液等张全钠液2/3张（张（4:3:2）低右低右生理盐水生理盐水继续补液继续补液3060ml/kg46h维持补液维持补液5080ml/kg24h1/4张或张或1/5张含钾液张含钾液2抗休克治疗抗休克治疗扩容纠酸扩容纠酸 1/2张（张（3:2:1）2/3张（张（4：3：2）l l 纠酸问题：

9、纠酸问题：紧急情况下：可按紧急情况下：可按11.2%乳酸钠乳酸钠3ml或或 5%NaHCO35ml/kg提高提高CO2结结 合力合力10个容积计算量。个容积计算量。一般情况下：按一般情况下：按CO2结合力的多少或血气分析结结合力的多少或血气分析结 果果 按公式计算碱性液体用量按公式计算碱性液体用量 药名药名用量用量用药时间用药时间药物特性药物特性654-2(山莨菪硷山莨菪硷)0.3-0.5mg/kg次次间隔间隔15、30、60分分抗胆碱能药物抗胆碱能药物扩血管温和、扩血管温和、持久持久副作用少副作用少多巴胺多巴胺 受体兴奋剂受体兴奋剂,受体兴奋剂对受体兴奋剂对内脏血管内脏血管(肾肾)强强缩血管

10、药使用问题（去甲、阿拉明）缩血管药使用问题（去甲、阿拉明）l l 血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：扩血管药：扩血管药：5-10g/kg.min多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10g/kg.min增加心收缩力，降低增加心收缩力，降低后负荷后负荷激素的使用激素的使用：地塞米松地塞米松 0.3-0.5 mg/kg/次次 脑水肿治疗脑水肿治疗：20%甘露醇甘露醇1-2g/kg/次次 防治防治DIC、RDS和维护重要器官功能和维护重要器官功能3对症治疗对症治疗 降温：降温：冷盐水灌肠冷盐水灌肠 药物降温药物降温 止痉：止痉：鲁米那鲁米那 安定安定 此外作好休克的护理及抢救记录也十分重要此外作好休克的护理

11、及抢救记录也十分重要男，男，4 4岁，因发热岁，因发热1010小时，抽搐小时，抽搐2 2次于次于20052005年年8 8月月2020日入院。日入院。1010小时前发热，无咳嗽、流涕，无腹泻；入院前小时前发热，无咳嗽、流涕，无腹泻；入院前2 2小时抽搐小时抽搐1 1次，持续次，持续1 1分钟；入院前分钟；入院前1 1小时又抽搐小时又抽搐1 1次，抽次，抽后神萎，面色更难看，四肢冷，解黄稀便后神萎，面色更难看，四肢冷，解黄稀便2 2次，尿少而入次，尿少而入院。有不洁饮食史。过去体健。查体：院。有不洁饮食史。过去体健。查体：T39.8 P162T39.8 P162次次/分、分、R 40R 40次次

12、/分、分、BP 9/6KpBP 9/6Kp，嗜睡状，嗜睡状,面色难看面色难看,唇微发绀唇微发绀,四肢冷四肢冷,皮肤有大理石花纹皮肤有大理石花纹;心音有力、律齐心音有力、律齐;呼吸快呼吸快,肺无肺无罗音；腹软罗音；腹软,肝脾未扪及；颈阻（肝脾未扪及；颈阻（-），克氏征（），克氏征（-）布氏）布氏征（征（-）巴氏征（）巴氏征（-）。）。4 4岁，夏季发病，过去体健岁，夏季发病，过去体健以发热起病，起病急、进展快，仅以发热起病，起病急、进展快，仅1010小时小时出现严重症状出现严重症状休克表现（面色不好，尿少，发绀，休克表现（面色不好，尿少，发绀，Bp9/6KapBp9/6Kap，心率快，皮肤大理石花纹，肢，心率快，皮肤大理石花纹，肢冷）冷）有脑水肿表现（反复抽搐，意识障碍），有脑水肿表现（反复抽搐，意识障碍），无脑膜刺激征无脑膜刺激征解解2 2次黄稀便次黄稀便