医学精品课件：8婴儿肝炎综合征-中-2013.ppt

1、Infantile Hepatitis Syndrome 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院感染消化教研室、感染消化科感染消化教研室、感染消化科许红梅许红梅 MD/PhD婴儿肝炎综合征定义婴儿肝炎综合征定义l一组于婴儿期起病、具有肝细胞性黄疸、病理性一组于婴儿期起病、具有肝细胞性黄疸、病理性肝脏体征和肝功能损伤的临床征候群。肝脏体征和肝功能损伤的临床征候群。婴儿肝炎综合征定义婴儿肝炎综合征定义l一组于一组于婴儿期婴儿期起病、具有起病、具有肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸、病理性病理性肝脏体征肝脏体征和和肝功能损伤肝功能损伤的临床征候群。的临床征候群。病因复杂，其发病机理随病因复杂，其发病

2、机理随病因而异。病因而异。一感染一感染:（一）病毒感染（一）病毒感染(viral infection)：1.巨细胞病毒巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)2.肝炎病毒肝炎病毒(HAV、HBV、HCV)3.单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(Herps symplex virus,HSV)4.风疹病毒风疹病毒(Rubella virus)5.其它其它:水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒(Varicella-Zoster virus,VZV)EBV(Epstein-Bar virus,EBV)肠道病毒肠道病毒(Enterovirus)HIV等等 机理：机理：是病毒直接侵犯的结果是病毒直接侵犯

3、的结果 或机体免疫反应的结果或机体免疫反应的结果（二）细菌感染（二）细菌感染(Bacterial infection)：1.病原菌病原菌(pathogenic bacteria)：常见为常见为 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus 链球菌链球菌streptococcus 大肠杆菌大肠杆菌E coli 沙门菌沙门菌Salmonella 肺炎球菌肺炎球菌pneumococcus 厌氧菌厌氧菌anaerobic bacterium 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌Staphylococcus epidermidis，etc 2.机机 理：理：败血症引起的中毒性肝炎败血症引起

4、的中毒性肝炎(toxic hepatitis)3.临床表现特点：亚临床型败血症临床表现特点：亚临床型败血症 4.常见侵入门户：口腔、脐部、呼吸道、泌尿道常见侵入门户：口腔、脐部、呼吸道、泌尿道（三）其它感染：（三）其它感染：先天性弓形虫感染（先天性弓形虫感染（Congenital Toxoplasmosis）先天性梅毒（先天性梅毒（Congenital syphilis）真菌感染（真菌感染（fungous infection）等）等TORCHS感染：感染：TToxoplasma OOthers RRubella virus CCytomegalovirus HHerps symplex vir

5、us 二二.遗传及代谢缺陷性疾病遗传及代谢缺陷性疾病 （一）碳水化合物代谢障碍（一）碳水化合物代谢障碍 如：半乳糖血症如：半乳糖血症(半乳糖半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶磷酸尿苷酰转移酶 缺陷缺陷)果糖不耐症果糖不耐症(果糖二磷酸醛缩酶果糖二磷酸醛缩酶 缺陷缺陷)糖原累积症糖原累积症 （二）氨基酸代谢障碍（二）氨基酸代谢障碍 如：酪氨酸血症如：酪氨酸血症 （三）脂类代谢障碍（三）脂类代谢障碍 如：尼曼如：尼曼-匹克病、戈谢病、匹克病、戈谢病、WolmansWolmans病病(原发性家族性黄色瘤原发性家族性黄色瘤病病 )（四）其它代谢障碍（四）其它代谢障碍 乳糖乳糖 半乳糖半乳糖+葡萄糖葡萄糖 半

6、乳糖磷酸激酶半乳糖磷酸激酶 1-磷酸半乳糖磷酸半乳糖半乳糖半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶磷酸尿苷酰转移酶 临床表现：临床表现：开奶后数天出现呕吐、拒食、低血糖发作、开奶后数天出现呕吐、拒食、低血糖发作、白内障；白内障；黄疸、肝脾肿大、肝硬化；智力低下等黄疸、肝脾肿大、肝硬化；智力低下等 生化检查生化检查:血糖血糖、血半乳糖、血半乳糖、还原糖试验阳性、还原糖试验阳性 确确 诊诊:酶测定酶测定 半乳糖血症半乳糖血症1-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖二二.遗传及代谢缺陷性疾病遗传及代谢缺陷性疾病 （一）碳水化合物代谢障碍（一）碳水化合物代谢障碍 如：半乳糖血症如：半乳糖血症(半乳糖半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶磷

7、酸尿苷酰转移酶 缺陷缺陷)果糖不耐症果糖不耐症(果糖二磷酸醛缩酶果糖二磷酸醛缩酶 缺陷缺陷)糖原累积症糖原累积症 （二）氨基酸代谢障碍（二）氨基酸代谢障碍 如：酪氨酸血症如：酪氨酸血症 （三）脂类代谢障碍（三）脂类代谢障碍 如：尼曼如：尼曼-匹克病、戈谢病、匹克病、戈谢病、WolmansWolmans病病(原发性家族性黄色瘤原发性家族性黄色瘤病病 )（四）其它代谢障碍（四）其它代谢障碍 果糖果糖果糖激酶果糖激酶1-1-磷酸果糖磷酸果糖甘油醛甘油醛+磷酸二羟丙酮磷酸二羟丙酮果糖二磷酸醛缩酶果糖二磷酸醛缩酶果糖不耐症果糖不耐症临床表现：临床表现：进食果糖、蔗糖后出现体重进食果糖、蔗糖后出现体重 、

8、食欲、食欲 、黄疸、黄疸、肝大、肝功能异常，进一步出现肝功能衰竭肝大、肝功能异常，进一步出现肝功能衰竭生化检查：生化检查：血糖血糖、尿果糖阳性、果糖耐量试验异常、尿果糖阳性、果糖耐量试验异常二二.遗传及代谢缺陷性疾病遗传及代谢缺陷性疾病 （一）碳水化合物代谢障碍（一）碳水化合物代谢障碍 如：半乳糖血症如：半乳糖血症(半乳糖半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶磷酸尿苷酰转移酶 缺陷缺陷)果糖不耐症果糖不耐症(果糖二磷酸醛缩酶果糖二磷酸醛缩酶 缺陷缺陷)糖原累积症糖原累积症 （二）氨基酸代谢障碍（二）氨基酸代谢障碍 如：酪氨酸血症如：酪氨酸血症 （三）脂类代谢障碍（三）脂类代谢障碍 如：尼曼如：尼曼-匹克

9、病、戈谢病、匹克病、戈谢病、WolmansWolmans病病(原发性家族性黄色瘤原发性家族性黄色瘤病病 )（四）其它代谢障碍（四）其它代谢障碍 二二.遗传及代谢缺陷性疾病遗传及代谢缺陷性疾病 （一）碳水化合物代谢障碍（一）碳水化合物代谢障碍 （二）氨基酸代谢障碍（二）氨基酸代谢障碍 如：酪氨酸血症如：酪氨酸血症 （三）脂类代谢障碍（三）脂类代谢障碍 如：尼曼如：尼曼匹克病、高雪病匹克病、高雪病 （四）其它遗传及代谢障碍（四）其它遗传及代谢障碍 1-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 囊性纤维化囊性纤维化 铜代谢障碍铜代谢障碍 肝豆状核变性肝豆状核变性 铁代谢异常铁代谢异常 特发性血色素沉着病

10、特发性血色素沉着病 胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢异常 胆汁酸转运异常：胆汁酸转运异常：进行性肝内胆汁淤积、良性复发性肝内胆汁淤积进行性肝内胆汁淤积、良性复发性肝内胆汁淤积 先天性甲状腺功能低下先天性甲状腺功能低下 先天性肾上腺功能低下先天性肾上腺功能低下 先天性垂体功能低下先天性垂体功能低下 等等三三.先天性胆管畸形先天性胆管畸形 1.先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 分分 类：类：肝内、肝外胆管闭锁肝内、肝外胆管闭锁 病病 因：因：围产期感染（围产期感染（80%）先天发育异常（先天发育异常（20%）临床表现：临床表现：1）生后）生后2-3周出现黄疸、进行性加深周出现黄疸、进行性加深 2）大便颜色变浅

11、，甚至为白陶土色，尿黄大便颜色变浅，甚至为白陶土色，尿黄 3）胆汁性肝硬化（）胆汁性肝硬化（3月内）月内）4）肝功能异常）肝功能异常:ALT AST 升高升高 总胆升高，直胆升高为主总胆升高，直胆升高为主,-GT、AKP 增高增高 2.先天性胆管扩张先天性胆管扩张 分分 类：类：肝内、肝外胆管扩张，为胆管的囊性扩张肝内、肝外胆管扩张，为胆管的囊性扩张 病病 因：因：临床表现：临床表现：1）发病年龄多为）发病年龄多为13岁，少数生后几月内发病岁，少数生后几月内发病 2）三联症状：黄疸、腹痛、腹部肿块）三联症状：黄疸、腹痛、腹部肿块 3.其它：其它：Allagille 综合症、综合症、Caroli

12、病、原发性胆汁性肝硬化、新生儿胆汁病、原发性胆汁性肝硬化、新生儿胆汁性胆管炎、胆汁粘稠症性胆管炎、胆汁粘稠症四四.其它：其它：药物药物 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 噬血细胞增生综合征噬血细胞增生综合征 郎格罕组织细胞增生症郎格罕组织细胞增生症 恶性组织细胞增生症恶性组织细胞增生症 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 等等一一.婴肝的共同表现：婴肝的共同表现：1.婴儿期起病：婴儿期起病：不同病因发病年龄有差异不同病因发病年龄有差异 先天性先天性TORCH感染：生后感染：生后2周内周内 围产期感染、败血症、甲围产期感染、败血症、甲/乙型肝炎起病稍晚乙型肝炎起病稍晚 半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天半乳糖血症、酪

13、氨酸血症：开奶后数天 先天性胆管闭锁：生后先天性胆管闭锁：生后23周周 2.黄疸黄疸：常为首发症状：常为首发症状 肝细胞性黄疸（感染，代谢性缺陷）肝细胞性黄疸（感染，代谢性缺陷）黄疸伴胆汁淤积（先天性胆道畸形、感染所致的淤胆型肝炎、黄疸伴胆汁淤积（先天性胆道畸形、感染所致的淤胆型肝炎、胆汁酸转运障碍）胆汁酸转运障碍）3.肝肿大和肝肿大和/或脾肿大：或脾肿大：伴脾肿大常见于：先天性伴脾肿大常见于：先天性TORCH感染、糖原累积病、感染、糖原累积病、继发于肝硬化等继发于肝硬化等 4.肝功能异常：肝功能异常：一一.婴肝的共同表现：婴肝的共同表现：1.婴儿期起病：婴儿期起病：不同病因发病年龄有差异不同

14、病因发病年龄有差异 先天性先天性TORCH感染：生后感染：生后2周内周内 围产期感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚围产期感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚 半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天 先天性胆管闭锁：生后先天性胆管闭锁：生后23周周 2.黄疸黄疸：常为首发症状（多为生理学黄疸持续不退或退而复现）：常为首发症状（多为生理学黄疸持续不退或退而复现）肝细胞性黄疸（感染，代谢性缺陷）肝细胞性黄疸（感染，代谢性缺陷）黄疸伴胆汁淤积（先天性胆道畸形、感染所致的淤胆型肝炎、黄疸伴胆汁淤积（先天性胆道畸形、感染所致的淤胆型肝炎、胆汁酸转运障碍）胆汁酸转运障碍）3.肝肿大和

15、肝肿大和/或脾肿大：或脾肿大：伴脾肿大常见于：先天性伴脾肿大常见于：先天性TORCH感染、糖原累积病、感染、糖原累积病、继发于肝硬化等继发于肝硬化等 4.肝功能异常：肝功能异常：二二.其它伴随症状体征：其它伴随症状体征：1.先天性畸形先天性畸形：（先心、腭裂、胆道畸形等）：（先心、腭裂、胆道畸形等）先天性先天性TORCH感染感染 2.神经系统损害：神经系统损害：智力低下、肌张力降低智力低下、肌张力降低、惊厥等、惊厥等 先天性先天性TORCH感染、半乳糖血症等感染、半乳糖血症等 3.眼部病变：眼部病变：白内障：白内障：半乳糖血症，先天性风疹综合征半乳糖血症，先天性风疹综合征 视网膜病：视网膜病：

16、先天性先天性CMV、RV感染和弓形虫病感染和弓形虫病 视神经损害、视网膜脉络膜炎：视神经损害、视网膜脉络膜炎：先天性先天性CMV、先天性风疹综合征、半乳糖血症等、先天性风疹综合征、半乳糖血症等 4.生后有皮肤、口腔、呼吸道或消化道感染表现生后有皮肤、口腔、呼吸道或消化道感染表现 败血症败血症、CMV感染、等感染、等 5.营养障碍：营养障碍：脂溶性维生素缺乏（脂溶性维生素缺乏（VitA、D、E、K）营养不良营养不良巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 人群中普遍存在，人群中普遍存在，CMV感染多发生在儿童期、主要在感染多发生在儿童期、主要在1岁以内岁以内 病原学病原学：CMV:DAN病毒，属于疱疹病毒科

17、；潜伏病毒，属于疱疹病毒科；潜伏-活化特性活化特性 传染源传染源：CMV感染者可长期排毒或间隙排毒，病毒广泛存在于各种体液中感染者可长期排毒或间隙排毒，病毒广泛存在于各种体液中 传播途径传播途径：先天性感染先天性感染(生后生后2周内证实有周内证实有CMV活动性感染活动性感染)母婴传播母婴传播 围产期感染围产期感染(生后生后3-12周证实有周证实有CMV活动性感染活动性感染)水平传播水平传播 生后感染生后感染(出生出生12周以后才证实有周以后才证实有CMV活动感染活动感染)医源性传播医源性传播 临床表现临床表现：绝大多数为隐性感染、少数显性感染。绝大多数为隐性感染、少数显性感染。（1）先天性感染

18、先天性感染 A 感染发生在妊娠早期：死胎、死产、流产感染发生在妊娠早期：死胎、死产、流产 B 感染发生在妊娠中、晚期：感染发生在妊娠中、晚期：各种先天性畸形各种先天性畸形 生后不久出现多系统受累表现生后不久出现多系统受累表现 肝炎样表现：肝炎样表现：黄疸、肝脾肿大、肝功能异常黄疸、肝脾肿大、肝功能异常 血小板减少：血小板减少：皮肤淤斑皮肤淤斑 间质性肺炎：间质性肺炎：CNS损害表现：惊厥、瘫痪、小头畸形、大脑钙化损害表现：惊厥、瘫痪、小头畸形、大脑钙化 眼部症状：眼部症状：视网膜脉络膜炎、视神经萎缩视网膜脉络膜炎、视神经萎缩 后遗症很多后遗症很多:神经性耳聋、小头畸形、智力低下、神经性耳聋、小

19、头畸形、智力低下、运动障碍、视神经萎缩等。运动障碍、视神经萎缩等。(2)(2)围产期感染围产期感染 肝炎样表现肝炎样表现 间质性肺炎间质性肺炎 后遗症较少后遗症较少,可引起肝硬化。可引起肝硬化。(3)(3)生后感染生后感染 肝炎样表现肝炎样表现 间质性肺炎间质性肺炎 单核细胞增多症综合征单核细胞增多症综合征 输血后综合征（输血后综合征（输血后输血后12周出现上述表现周出现上述表现）一一.血常规血常规二二.肝功能检查肝功能检查（1）ALT,AST 反映肝细胞受损情况（2）-GGT，ALP，血清胆汁酸反映淤胆及胆汁返流情况。在胆汁淤积和肝实质性疾病时，血清胆汁酸测定较胆红素、转氨酶更敏感、更特异（

20、3）PT（凝血酶原时间）反映凝血因子合成功能（4）TB，DB反映胆红素代谢（5）血总蛋白及蛋白电泳反映蛋白合成功能辅助检查辅助检查三三.病原学检测病原学检测 （一）病毒学检查：（一）病毒学检查：1.CMV：CMV活动性感染的指标：活动性感染的指标：(1)血清血清CMV-IgM阳性阳性 (2)血清血清CMV-IgG由阴转阳或由阴转阳或4倍以上升高倍以上升高 (3)各种体液各种体液CMV-DNA阳性阳性 (4)各种体液或组织分离出病毒或检测出抗原各种体液或组织分离出病毒或检测出抗原 (5)尿中找到巨细胞包涵体尿中找到巨细胞包涵体 2.肝炎病毒：肝炎病毒：(1)HBV：血清学标志物，：血清学标志物，

21、HBV-DNA (2)HCV:抗抗HCV抗体，抗体，HCV-RNA (3)HAV:抗抗HAV-IgM 3.其它病毒：其它病毒：抗抗EBV-IgM;抗风疹抗风疹-IgM;抗抗HSV-IgM 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 间质性肺炎间质性肺炎 肺部病理切片肺部病理切片(1100)巨细胞中核内及胞浆被包涵体巨细胞中核内及胞浆被包涵体三三.病原学检测病原学检测 （一）病毒学检查：（一）病毒学检查：1.CMV：CMV活动性感染的指标：活动性感染的指标：(1)血清血清CMV-IgM (2)血清血清CMV-IgG由阴转阳或由阴转阳或4倍以上升高倍以上升高 (3)各种体液各种体液CMV-DNA阳性阳性 (4)

22、各种体液或组织分离出病毒或检测出抗原各种体液或组织分离出病毒或检测出抗原 (5)尿中找到巨细胞包涵体尿中找到巨细胞包涵体 2.肝炎病毒：肝炎病毒：(1)HBV：血清学标志物，：血清学标志物，HBV-DNA (2)HCV:抗抗HCV抗体，抗体，HCV-RNA (3)HAV:抗抗HAV-IgM 3.其它病毒：其它病毒：抗抗EBV-IgM;抗风疹抗风疹-IgM;抗抗HSV-IgM 三三.病原学检测病原学检测（二）细菌学检查：（二）细菌学检查：血培养、尿培养血培养、尿培养（三）其它病原学检查（三）其它病原学检查 抗弓形虫抗体、苍白密螺旋体抗原抗弓形虫抗体、苍白密螺旋体抗原/抗体检测抗体检测三三.影像学

23、检查影像学检查：1X片：胸、长骨等片：胸、长骨等 2B超超 3CT、核磁共振、核磁共振四四.核素扫描：核素扫描：锝锝99扫描扫描五五.代谢病筛查：代谢病筛查：初筛实验：初筛实验：空腹血糖、血气分析、血氨、血脂等空腹血糖、血气分析、血氨、血脂等 氨基酸质谱分析、血氨基酸质谱分析、血/氨基酸测定氨基酸测定 特异性酶学特异性酶学 血清铜兰蛋白血清铜兰蛋白 血清蛋白电泳血清蛋白电泳六六.肝脏组织学检查肝脏组织学检查:一一.婴儿肝炎综合征：婴儿肝炎综合征：二二.明确病因：明确病因：根据病史、临床表现和各种实验室检查根据病史、临床表现和各种实验室检查 尽快作出病因诊断。尽快作出病因诊断。一一.一般治疗：一

24、般治疗：1退黄，护肝：退黄，护肝：肌苷、齐墩果酸片、阿拓莫兰肌苷、齐墩果酸片、阿拓莫兰 白蛋白等白蛋白等 2合理喂养，精心护理合理喂养，精心护理 3补充补充VitA、D、E、K 4.中医中药中医中药二二.病因治疗：病因治疗：1积极控制细菌感染：积极控制细菌感染：2抗病毒治疗：抗病毒治疗：3遗传代谢性疾病：遗传代谢性疾病：4.先天性胆道畸形：及早手术治疗先天性胆道畸形：及早手术治疗 三.肝移植肝移植 在婴儿肝炎综合征中，约在婴儿肝炎综合征中，约1515 的患儿出现肝的患儿出现肝硬化，最后发展至肝功能衰竭，这部分患儿硬化，最后发展至肝功能衰竭，这部分患儿对内科治疗效果不好，可以根据肝功能的程对内科治疗效果不好，可以根据肝功能的程度，选择肝移植手术。度，选择肝移植手术。