医学精品课件：10.消化系统肿瘤.ppt

1、Jing HuanDept of Pathology,Liaoning TCMCopyright 2004 井欢井欢 版权所有版权所有第十四节第十四节 消化系统肿瘤消化系统肿瘤 P213一一 食管癌食管癌食管癌（carcinoma of esophagus）以北方各省、市发病率较高，尤以河南省林县及周围地区为著。40岁以上男性发病较多，6064岁年龄组最高。早期常缺乏明显症状，中、晚期以进行性吞咽困难为主要临床表现。病因病因 饮食过热、饮酒及吸烟环境因素、某些致癌物和病毒感染是重要的相关因素。土壤中缺钼，饮水和粮食中硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量明显增多遗传因素人乳头状瘤病毒（HPV）病理变化病

2、理变化食管癌好发于食管中段，下段次之、上段较少。可分为早期癌和中晚期癌。1早期癌 病变较局限，仅累及粘膜层或粘膜下层，未侵及肌层，无淋巴结转移。隐伏型；糜烂型；斑块型；乳头型；镜下：鳞癌2中、晚期癌 临床症状明显，就诊和发现机会较多。髓质型：较多见较多见，累及食管周径全部或大部，管壁内浸润生长；蕈伞型：圆形或卵圆形向腔内突起；溃疡型：多见，大小不等，外形不整，周边隆起，底部不平，出血、坏死及转移多见，梗阻较晚；缩窄型：多累及食管全周，管壁内浸润生长，因纤维组织增形成环形狭窄，近端食管扩张，出现梗阻较早，出血和转移较晚。镜下，组织学类型分为：鳞状细胞癌：最常见，达90%，依分化程度分高、中、低三

3、级；腺癌：不多见，与Barrett食管相关，亦依分化程度不同分三级；未分化癌，较少见，恶性程度高。扩散和转移扩散和转移1直接浸润 上段癌可侵及喉、气管和颈部软组织；中段癌可侵及支气管、肺；下段癌可侵及贲门、膈肌和心包等处。2淋巴道转移 上段癌可转移至食管旁、喉、颈部及纵隔淋巴结；中段癌可转移至食管旁及肺门淋巴结；下段癌可转移至食管旁、贲门、胃左动脉旁和腹腔上部淋巴结。3血道转移临床病理联系临床病理联系早期:癌症状不明显，梗噎感，胸骨后和剑突下疼痛、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感，与病变类型有关。中、晚期:进行性吞咽困难及食物返流,声音嘶哑，呛咳、呼吸困难。胃胃 癌癌胃癌（gastric

4、 carcinoma）日本、中国、哥伦比亚、芬兰等国家和我国的西北、东北和东南沿海地区为高发区，某些地区已占恶性肿瘤死亡率的首位。好发于4060岁，男多于女病因病因 环境因素和饮食因素 N-亚硝基化合物 幽门螺杆菌（HP）病理变化病理变化 胃癌好发于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次贲门部。1早期胃癌（early gastric carcinoma）不论范围大小，是否有周围淋巴结转移，癌组织只限于粘膜层或粘膜下层者均称为早期胃癌早期胃癌。局限于粘膜固有膜者称粘膜内癌粘膜内癌，浸润至粘膜下层者称粘膜粘膜下癌下癌。病变直径90%，微小癌和小胃癌术后5年生存率达100%。LM:年轻者多凹陷型，年长者多隆起

5、型。组织学分型管状腺癌:最多见乳头状腺癌印戒细胞癌未分化癌:少见（1）隆起型（protruded type,I型）：病变隆起如息肉状，高出粘膜相当于粘膜厚度2倍以上,有蒂或无蒂。（2）表浅型（superficial type,II型）：病变无明显隆起和凹陷，局部粘膜变化轻微。表浅隆起型（IIa型）；稍隆起，但高度粘膜厚度的2倍；表浅平坦型（IIb型）；表浅凹陷型（IIc型），较周围粘膜稍凹陷伴糜烂。（3）凹陷型（excavated type,III型）：病变有明显凹陷或溃疡，但限于粘膜下层，此型多见。2进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）癌组织侵达肌层或更深者，不

6、论其有否淋巴结转移，均称为进展期胃癌。也称为中、晚期癌。肉眼类型：（1）息肉型或蕈伞型（polypoid or fungating type）多为早期隆起型发展而致，病变向腔内生长，呈结节状、息肉状或菜花状，表面常有溃疡形成。2进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）肉眼类型：（2）溃疡型（ulcerative type）多为早期凹陷型发展而致。病变处组织坏死脱落形成溃疡。底部常浸润性生长，边缘隆起呈火山口状，质脆，易出血。需与慢性消化性溃疡鉴别2进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）（3）浸润型（infiltrating type）癌组织

7、在胃壁内局部弥漫性浸润生长，与周围组织无明显界限，弥漫浸润时胃壁增厚、变硬、皱襞大多消失、弹性减退、胃腔缩小，形状如同皮革制成的囊袋，称为革囊胃（linitis plastica）。2进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）组织学类型乳头状腺癌管状腺癌伴不同程度（高、中、低）分化粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌依据胃癌组织发生不同将其分为肠型肠型和胃型胃型。肠型胃癌由肠化上皮发生，多伴肠上皮化生，尤结肠上皮化生，分泌粘液量少，主要为唾液酸粘液和硫酸粘液，多为高分化腺癌；胃型胃癌由非肠化上皮发生，少伴肠上皮化生，分泌粘液量多，多为中性粘液，多为印戒细胞癌或粘液腺癌。扩散途径扩

8、散途径1直接扩散 癌组织浸润到浆膜层后可直接扩散至邻近器官和组织，与癌所在部位相关。胃窦癌可侵犯十二指肠大网膜、肝左叶和胰腺等；贲门胃底癌可侵犯食管、肝和大网膜等。扩散途径扩散途径2淋巴道转移 依淋巴回流顺序，由近及远，由浅及深发生淋巴结转移。以胃小弯侧胃冠状静脉旁和幽门下淋巴结最多见，进一步可转移至腹主动脉旁、肝门处淋巴结而达肝脏。转移到胃大弯处淋巴结可进一步累及大网膜淋巴结。晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。早期胃癌可经淋巴道转移，但少见。扩散途径扩散途径3血道转移 多晚期，常经门静脉转移到肝，其次为肺、骨及脑。4种植性转移 胃癌，尤胃粘液腺癌或印戒细胞癌侵透浆膜后脱落，似播种样种植于大网

9、膜、直肠膀胱陷凹及盆腔器官的腹膜等处。最常种植部位为卵巢，多双侧，称Krukenberg瘤，即转移性卵巢粘液癌，也可经淋巴道或血道转移而致。临床病理联系临床病理联系早期胃癌多无明显临床症状。进展期胃癌食欲不振、消瘦、无力、贫血上腹部疼痛逐渐加重，且与进食无明确关系或进食后加重。侵及血管可出血、呕血或便血，甚至大出血。贲门癌可导致吞咽困难。幽门癌可引起幽门梗阻。侵透浆膜可穿孔导致弥漫性腹膜炎。扩散或转移可引起如腹水、黄疸等相应症状。大肠癌大肠癌（carcinoma of the large intestine）结、直肠癌（colorectal cancer）北美、西欧等发达国家最常见、发病率仍在

10、上升的恶性肿瘤之一，占全部癌症死因中的第2位。我国常见的恶性肿瘤，且由于近年来饮食结构的变化，发病率逐年增加，成为我国重点防治的肿瘤之一。发病年龄多在4060岁，且趋向年轻化。男性稍多于女性。病因病因 环境因素和遗传因素与大肠癌的发生密切相关。1.饮食习惯环境因素中，高脂肪、高蛋白和低纤维饮食与大肠癌的发生密切相关。病因病因 2.肿瘤性息肉如管状腺瘤、绒毛状腺瘤及管状绒毛状腺瘤，尤绒毛状腺瘤，癌变率可达40%；家族性腺瘤性息肉病发的癌变危险性达100%。慢性溃疡性结肠炎、肠血吸虫病及Crohn病等可通过粘膜上皮异常增生而发生癌变。病理变化病理变化肿瘤限于粘膜下层，无肌层浸润，大肠癌好发部位为直

11、肠和乙状结肠，其次为盲肠和升结肠，再其次为降结肠和横结肠。癌限于粘膜下层，无淋巴结转移称早期大肠癌。侵犯肌层者称进展期大肠癌。1隆起型 或称息肉型、蕈伞型，肿瘤向腔内外生性生长，有蒂或无蒂，好发于右半结肠。2溃疡型 肿瘤表面形成溃疡，可深达肌层，外形如火山口状，伴坏死，好发于直肠和乙状结肠。3浸润型 肿瘤在肠壁各层浸润性生长，伴纤维组织增生，致肠壁增厚、狭窄，好发于直肠和乙状结肠。4胶样型 外观及切面均呈半透明胶冻状，好发于右侧结肠和直肠。组织学腺癌（乳头状或管状）伴不同程度分化、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌等。以腺癌为最多见，腺鳞癌、鳞癌见于直肠与肛管周围。扩散和转移扩散和转

12、移1局部扩散 癌侵及浆膜后可直接累及相邻组织和器官，如腹膜、腹膜后组织、膀胱、子宫和输尿管等，与癌所在部位相关。2淋巴道转移 先转移至肠旁淋巴结，再至肠系膜周围及根部淋巴结，晚期可转移到腹股沟、直肠前凹及锁骨上淋巴结。3血道转移 晚期易通过门静脉转移至肝，也可经体循环到肺、脑、骨骼等处。4种植性转移 癌组织穿透肠壁后脱落种植，常见部位为膀胱直肠凹和子宫直肠凹。分期和预后分期和预后分期依据大肠癌在肠壁的侵及深度以及有否局部淋巴结及远处脏器转移。预后与分期有关。分期肿瘤范围五年存活率（%）A肿瘤限于粘膜层（早期癌）100B1肿瘤侵及肌层，未穿透，无淋巴结转移67B2肿瘤穿透肌层，无淋巴结转移54C

13、1肿瘤未穿透肌层，有淋巴结转移43C2肿瘤穿透肌层，有淋巴结转移22D有远隔脏器转移极低临床病理联系临床病理联系早期多无明症状，随肿瘤增大和并发症而出现排便习惯与粪便形状的变化如便秘和腹泻交替，腹部疼痛，腹部肿块，后期出现贫血、消瘦、腹水及恶病质。便血。右侧结肠癌可出现腹部肿块及贫血和中毒症状；左侧易出现狭窄和梗阻伴腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动亢进。原发性肝癌原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。我国肝癌的地区分布特点是：沿海高于内地，东南和东北高于西南和西北，沿海岛屿和江河海口地区又高于沿海其他地区。发病年龄多在中

14、年以上，男多于女。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，发现时多已届入晚期。广泛应用血中甲胎蛋白（AFP）测定和影像学检查可提高早期肝癌的检出率，因肝癌患者甲胎蛋白阳性率占7098%。病因病因 1病毒性肝炎 现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。最近，HCV的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。2肝硬化 肝硬化与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬化可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬化为最多，肝炎后肝硬化次之。3真菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌（aspergillus flavus）最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin，黄曲

15、霉素），或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。4亚硝胺类化合物 病理变化病理变化肉眼类型 早期肝癌也称小肝癌小肝癌，是指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过2个，其直径的总和在3cm以下，患者常无临床症状，而血清AFP阳性的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。中晚期肝癌，肝体积明显增大可达2000g以上。癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥散于全肝并大多合并肝硬化。1巨块型 肿瘤为一实体巨块，圆形，直径常大于15cm，多位于肝右叶内。质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状

16、瘤结节。不合并或合并轻度的肝硬化。2多结节型 最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。被膜下的瘤结节向表面隆起导致肝表面凹凸不平。常伴有明显的肝硬化，肝内癌栓也颇常见。3弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成。常发生在肝硬化基础上，此型少见。按组织发生可将肝癌分为三大类。1肝细胞癌 最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型）；亦可呈腺管样（假腺管型）。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型）。按组织发生可将肝癌分为三大类。2胆管上皮癌 较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。一般不合并肝硬化。有时继发于华支睾吸虫病。3混合性肝癌 具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。蔓延和转移蔓延和转移（1）直接：肝内、肝周 （2）淋巴道：肝门、上腹部、腹膜后淋巴结 （3）血道：肝、肺、肾上腺、脑、骨；门V肝内多发转移结节。临床病理联系临床病理联系临床上多有肝硬化病史，进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大，黄疸及腹水等表现。肝表面癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。