医学精品课件：第四章第2节钾紊乱(8年制,3版PBL2).ppt

1、Disorders of Water and Electrolytes Metabolism Disorder of Potassium Metabolism 血清血清K K+浓度浓度 5.5mmol/L 5.5mmol/L 钾代谢紊乱钾代谢紊乱血钾血钾 5.5 mmol/L（2 2）钾丢失过多）钾丢失过多（1 1）钾摄入不足）钾摄入不足（1 1）钾输入过多）钾输入过多（2 2）肾排钾减少肾排钾减少（3 3）钾移至胞外）钾移至胞外高钾高钾（1 1）钾摄入减少）钾摄入减少长期不能进食（消化道梗阻、昏迷及术后长期不能进食（消化道梗阻、昏迷及术后 长期禁食、神经性厌食等）长期禁食、神经性厌食等）（1

2、 1）钾盐输入过多过快）钾盐输入过多过快 静脉补钾过多过快或过浓静脉补钾过多过快或过浓 肾功能障碍者更易发生肾功能障碍者更易发生高钾高钾低钾低钾摄入摄入2030 mmol/d(正常正常70100mmol/d)1)1)经胃肠道失钾经胃肠道失钾（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾2)2)经肾失钾经肾失钾使用某些利尿剂使用某些利尿剂(不当)噻嗪或髓袢类利尿药噻嗪或髓袢类利尿药远端小管液高钠、流速远端小管液高钠、流速 Na+K+（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾其他：碳酸酐酶抑制剂、渗透性利尿其他：碳酸酐酶抑制剂、渗透性利尿K+Na+K+醛固酮分泌过多醛固酮分泌过多K+Na+醛固酮醛固酮 库

3、欣综合征库欣综合征异位性异位性ACTH分泌分泌原发性原发性继发性继发性醛固酮增多症醛固酮增多症（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾2)2)经肾失钾经肾失钾 远端小管原尿流速远端小管原尿流速肾盂肾炎肾盂肾炎K+K+（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾2)2)经肾失钾经肾失钾 镁缺失镁缺失髓攀升支肾小管上皮细胞髓攀升支肾小管上皮细胞 Na+-K+-ATP酶活性酶活性 K+重吸收重吸收 钾丢失钾丢失 K+Na+K+Mg（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾2)2)经肾失钾经肾失钾远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒I型（远端小管）型（远端小管）H+泵功能障碍泵功能障碍 H+排泄排泄 K+-

4、Na+交换交换 K+排泄排泄 酸中毒和低血钾酸中毒和低血钾K+H+Na+K+（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾2)2)经肾失钾经肾失钾远端小管难以吸收阴离子远端小管难以吸收阴离子官腔负电位官腔负电位 跨膜电位差跨膜电位差 K+Na+（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾2)2)经肾失钾经肾失钾过量出汗而未注意补钾过量出汗而未注意补钾汗液钾含量：汗液钾含量：69 mmol/L3)3)经皮肤失钾经皮肤失钾（2 2）钾）钾丢失过多丢失过多低钾低钾（2 2）肾排钾减少（最主要）肾排钾减少（最主要）1)GFR显著下降显著下降：急、慢性肾功能衰竭、休克等：急、慢性肾功能衰竭、休克等 2)盐皮质激素

5、（醛固酮）缺乏盐皮质激素（醛固酮）缺乏 绝对：绝对：肾上腺皮质功能减退(Addison病)相对：相对：低醛固酮症-低肾素性的或合成障碍 型肾小管酸中毒-对醛固酮反应低下高钾高钾3)长期应用潴钾利尿剂长期应用潴钾利尿剂 螺内酯(与醛固酮竞争结合受体)氨苯蝶啶(抑制远端肾小管分泌K+)血浆上皮管腔1)1)急性急性碱中毒碱中毒K+H+,K+H+-Na+交换,K+-Na+交换 K排出肾排肾排K+细胞内细胞内H+逸出逸出 细胞外细胞外K+进入进入（3 3）钾入细胞）钾入细胞低钾低钾4)4)钡钡中毒中毒硫酸钡硫酸钡氯化钡等氯化钡等5)5)低钾血症型周期性瘫痪低钾血症型周期性瘫痪K+Na+K+Na+-K+泵

6、泵K+通道通道 常染色体显性遗传阵发性胞外钾转入胞内低血钾、肌无力机制不清 2)2)糖原合成糖原合成 大剂量胰岛素大剂量胰岛素3)3)b b-受体激动剂受体激动剂低钾低钾（3 3）钾入细胞）钾入细胞（3 3）钾移至胞外）钾移至胞外1)急性酸中毒急性酸中毒肾排肾排K+H+,K+H+-Na+交换交换,K+-Na+交换交换 K排出排出细胞外细胞外H+进入进入细胞内细胞内，细胞内，细胞内K+逸出逸出3)组织分解组织分解 溶血、创伤溶血、创伤2)缺氧缺氧 ATP Na+-K+泵活性泵活性 ；酸中毒、细胞坏死酸中毒、细胞坏死高钾高钾4)高钾血症型周期性瘫痪高钾血症型周期性瘫痪 常染色体显性遗传，肌细胞K+

7、释放增多 钾代谢紊乱钾代谢紊乱（3 3）对酸硷平衡的影响）对酸硷平衡的影响（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响心肌生理四性改变心肌生理四性改变心电图改变心电图改变（3 3）对酸硷平衡的影响）对酸硷平衡的影响（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响 心肌生理四性改变心肌生理四性改变 心电图改变心电图改变（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响机理：机理：K+e K+i/K+e|Em|Em-Et 兴奋性兴奋性 (超极化阻滞超极化阻滞)EmEt1）兴奋性）兴奋性(急性低钾血症急性低钾血症)(轻轻)肌无力，肌无力，

8、(重重)麻痹瘫痪麻痹瘫痪 （突出表现）（突出表现）慢性低钾血症上述表现可不明显慢性低钾血症上述表现可不明显骨骼肌：下肢骨骼肌：下肢躯干和上肢躯干和上肢呼吸肌呼吸肌胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：（恶心呕吐、腹胀、麻痹性肠梗阻）Ca2+Na+内流内流 、0期去极化期去极化|Et|上移上移 Em-Et 兴奋性兴奋性 低钾低钾2）横纹肌溶解）横纹肌溶解 血钾血钾 79 mmol/L)急性轻度急性轻度(57 mmol/L)慢性高钾血症慢性高钾血症 无明显症状高钾高钾（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响（3 3）对酸硷平衡的影响）对酸硷平衡的影响（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响心肌生理四性改变心

9、肌生理四性改变心电图改变心电图改变（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响 心肌动作电位心肌动作电位 心电图改变心电图改变 1 1）心肌生理四性改变心肌生理四性改变 兴奋性兴奋性 自律性自律性 传导性传导性 收缩性收缩性 或或 EmEt钾电导钾电导 Em Em-Et钾电导钾电导 复极4期K+外流 Na+内流相对加速自动去极化加速钾电导钾电导 Em 0期Na+内流减慢 0期去极化速度减慢幅度降低轻度：膜对Ca2+通透性；钠泵细胞内 Na+Na+/Ca2+交换 复极2期Ca2+内流 收缩性重度或慢性：心肌代谢障碍收缩性减弱心率加快心率加快/心律失常心律失常/心室纤颤心室纤颤低钾低钾（2 2）对

10、心脏影响）对心脏影响(Purkinje细胞细胞)(Purkinje细胞细胞)(Purkinje细胞细胞)ST段压低段压低T波压低和增宽波压低和增宽出现明显出现明显U波波2)2)心电图改变心电图改变（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响低钾低钾K+e 抑 复极2期(复极3期延长P-R间期延长间期延长QRS增宽增宽 1 1）心肌生理四性改变）心肌生理四性改变 兴奋性兴奋性 或或 :与神经与神经/肌肉同肌肉同 自律性自律性 (Purkinje细胞细胞)：传导性传导性 ：收缩性收缩性 ：钾电导钾电导 复极4期K+外流 ，Na+内流相对缓慢自动去极化减慢急性轻度轻度兴奋性重度重度甚至消失消失Em0期去极化

11、速度减慢幅度变小高钾高钾EmEt（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响K+eCa2+内流；钠泵胞外Na+Na+/Ca2+交换Ca2+外运收缩性传导阻滞/心室纤颤/心跳骤停P波压低，波压低，P-R间期延长，间期延长，QRS增宽增宽T波狭窄高耸波狭窄高耸Q-T间期缩短间期缩短心房内、房室间或心室内传导延缓复极3期钾外流加速高钾高钾2)2)心电图改变心电图改变（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响动作电位时间缩短（3 3）对酸硷平衡的影响）对酸硷平衡的影响（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响心肌生理四性改变心肌生理四性改变心电图改变心电图改变（1 1）对神经肌肉的影响）对神经肌肉的影响K+K+H+K+低

12、钾血症低钾血症本身本身代谢性碱中毒，反常性酸性尿代谢性碱中毒，反常性酸性尿肾小管液肾小管液血液血液低钾低钾（3 3）对酸硷平衡的影响）对酸硷平衡的影响K+K+H+H+代谢性酸中毒，反常性碱性尿代谢性酸中毒，反常性碱性尿肾小管液肾小管液血液血液高钾高钾（3 3）对酸硷平衡的影响）对酸硷平衡的影响1)1)功能变化功能变化尿浓缩功能障碍多尿尿浓缩功能障碍多尿/低比重尿低比重尿机理：机理：远端集合管上皮受损，远端集合管上皮受损，ADH反应反应重吸收水重吸收水髓袢升支粗段重吸收髓袢升支粗段重吸收NaCl 髓质渗透梯度形成髓质渗透梯度形成 障碍障碍肾小管上皮细胞产氨肾小管上皮细胞产氨重吸收重吸收HCO3-

13、碱中毒碱中毒近端肾小管上皮细胞空泡变性等缺钾性肾病近端肾小管上皮细胞空泡变性等缺钾性肾病低钾低钾（4 4）对肾脏的影响）对肾脏的影响2)2)形态结构变化形态结构变化（5 5）对糖代谢影响）对糖代谢影响低钾低钾胰岛素分泌胰岛素分泌血糖血糖 钾代谢紊乱钾代谢紊乱（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）积极补钾）积极补钾 血钾3.0mmol/L或伴心律失常/肌肉瘫痪 原则：原则：1）口服优先）口服优先 2）静脉）静脉滴注滴注补钾补钾 （尿量（尿量 500 ml/d,浓度浓度 40 mmol/L，速度，速度 10 mmol/h,总量总量 120 mmol/24h，监测心律、心率、血钾）监测心律、心率

14、、血钾）3）严重缺钾需慢补）严重缺钾需慢补低钾低钾（3 3）纠正其他电解质紊乱）纠正其他电解质紊乱 1）促进钾移入细胞）促进钾移入细胞 静脉注射碱性药物，滴注胰岛素和葡萄糖 2）使钾排出体外）使钾排出体外 口服阳离子树脂，腹膜或血液透析高钾高钾（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）降低血清钾）降低血清钾 静脉注射钙剂、钠盐静脉注射钙剂、钠盐 钙-提高心肌细胞阈电位，钠-促进去极化时钠内流提高心肌兴奋性、传导性和收缩性（3 3）减轻高钾对心脏的毒性）减轻高钾对心脏的毒性 低钾血症低钾血症 高钾血症高钾血症血钾血钾 5.5mmol/l原因原因 摄入少，丢失过多摄入少，丢失过多 输入多，输入多，

15、排出少排出少 胞外胞外 胞内胞内 胞内胞内 胞外胞外神经肌肉神经肌肉 兴奋性兴奋性 呈双向变化呈双向变化的变化的变化 5-7mmol/l 兴奋性兴奋性 7-9mmol/l兴奋性兴奋性心四性变化心四性变化 三高一低三高一低 三低一高或四性均低三低一高或四性均低心电图变化心电图变化 T波低平、增宽波低平、增宽 T波高耸、狭窄波高耸、狭窄 有有U波波 无无U波波心律失常心律失常 心动过速、心率加快心动过速、心率加快 心动过缓、心率减慢心动过缓、心率减慢 早搏、室颤早搏、室颤 室颤、心搏骤停室颤、心搏骤停酸碱平衡酸碱平衡 继发性代碱继发性代碱 继发性代酸继发性代酸的变化的变化 反常性酸性尿反常性酸性尿 反常性碱性尿反常性碱性尿低钾血症与高钾血症的区别低钾血症与高钾血症的区别F低钾血症的概念、原因和机制，对神经肌肉、心脏和酸碱平衡的影响F高钾血症的概念、原因和机制，对神经肌肉、心脏和酸碱平衡的影响本节重点