医学精品课件：弥散性血管内凝血.pptx

1、disseminated intravascular coagulation 概念 病因和影响因素 发生发展的机制 临床表现 分期及分型 防治原则DICDIC概念概念继发于继发于特定基础疾病特定基础疾病的、因的、因凝血系统过度激活凝血系统过度激活和微血管广和微血管广泛损伤导致弥散性泛损伤导致弥散性微血栓微血栓形成，并伴有纤溶形成，并伴有纤溶系统异常系统异常亢进亢进的获得性临床综合征的获得性临床综合征高凝高凝低凝低凝功能障碍功能障碍凝血系统激活凝血系统激活凝血因子和血小板消耗凝血因子和血小板消耗+纤溶系统激活纤溶系统激活DICDIC的病因的病因分分 类类 常见原发疾病或病理过程常见原发疾病或病理

2、过程感染性疾病 败血症、ET血症 （31-43%）广泛组织损伤 大手术、严重创伤、大面积挫伤或烧伤 (1-5%)产科意外 羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎 (4-12%)恶性肿瘤 急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见 （24-34%）肝、肾疾病 急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎 休克 大出血、变应性或ET性休克胶原性疾病 类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症 代谢性疾病 糖尿病、高血脂血症心血管疾病 急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤血管内溶血 不适输血其他 主A气囊装置，体外循环，动物毒素等。1.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损2.肝功能严重障碍

3、肝功能严重障碍3.血液高凝状态血液高凝状态4.微循环障碍微循环障碍5.其他：其他：纤溶抑制剂纤溶抑制剂 Mo/Mf f 系统功能系统功能 清除促凝物质 反复感染严重肝疾病 长期过量使用糖皮质激素1.1.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损损害损害不能2.2.肝功能严重障碍肝功能严重障碍合成抗凝物质合成抗凝物质清除活化凝血因子清除活化凝血因子损伤病因（病毒、药物、损伤病因（病毒、药物、Ag-Ab复合物等复合物等）激活凝血因子激活凝血因子枯否细胞枯否细胞实质细胞实质细胞释放凝血因子释放凝血因子（TF）1)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab 复合物）激活凝血因子 2)肝细胞大量坏死释放

4、TF 3)生成抗凝因子（PC,AT-III,纤溶酶原）和灭 活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降2.肝功能严重障碍肝功能严重障碍酸中毒酸中毒妊妊 娠娠3.3.血液高凝状态血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加血小板及凝血因子逐渐增加AT-III,t-PA,u-PA逐渐减少逐渐减少损伤内皮细胞损伤内皮细胞pH 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 凝血因子酶活性凝血因子酶活性 血小板聚集性血小板聚集性 4.4.微循环障碍微循环障碍休克休克导致微循环障碍导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损纤溶功能

5、受损1.血液流变学改变：血流缓慢，血粘度、血液高凝状态2.内皮细胞损伤 感染、内毒素、缺氧、H+3.组织因子和溶酶体酶释放入血 创伤、烧伤、内毒素、缺氧、H+4.应激、免疫反应的影响和血管舒缩活性的失调5.炎症反应和炎症介质：促组织因子释放6.器官功能障碍引起内环境严重紊乱休克DIC形成机制凝血功能失常凝血功能失常 凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管结构和功能血细胞 流动性流动性 出血性疾病出血性疾病 凝固性凝固性血栓性疾病血栓性疾病 止血止血 凝固性正常循环正常循环 流动性Blood血管内血管内异常异常正常正常血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡，从而维持血液的流动性和凝

6、固性 血管外血管外 内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）外源性凝血系统外源性凝血系统（组织因子激活开始）（组织因子激活开始）凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶a纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白a a(a+Ca2+PL)、Ca2+a 胶原胶原酶酶、血液凝固过程血液凝固过程因子激活方式：因子激活方式：固相激活：固相激活：带负电荷物质与带负电荷物质与接触而激活接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶性激活：酶使酶使蛋白缬蛋白缬AA和精和精AA之间之间的链裂解的链裂解

7、激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶 组织因子组织因子(tissue factor,TF)为跨膜为跨膜糖蛋白，活性部位糖蛋白，活性部位为磷脂为磷脂,是是因子因子的辅因子的辅因子 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在血液中存在组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管结构和功能血细胞1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类2 2、血栓调节蛋白、血栓调

8、节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)作用过程：作用过程：TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性血管结构和功能血细胞纤溶酶原激活物形成纤溶酶原激活物形成纤溶酶形成纤溶酶形成纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（FDP）形成）形成纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）碎片（碎片（FDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)激肽释放酶激肽释放酶a、a凝血酶凝血酶组织

9、型纤溶酶组织型纤溶酶原激活物原激活物(tPA)尿激酶纤溶酶尿激酶纤溶酶原激活物原激活物(uPA)血管结构和功能血细胞30白细胞白细胞红细胞红细胞一一、DIC广泛广泛微微血栓血栓形成形成的机制：的机制：1、凝血系统的激活、凝血系统的激活2、抗凝功能减弱、抗凝功能减弱3、纤溶功能降低、纤溶功能降低4、血管舒缩性和血液流动学的改变、血管舒缩性和血液流动学的改变 二、二、DIC止凝血功能障碍的机制：止凝血功能障碍的机制：1、凝血物质的大量消耗、凝血物质的大量消耗 2、继发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进 1 1、凝血系统激活、凝血系统激活 组织严重损伤组织严重损伤TFTF严重创伤严重创伤,烧伤烧伤,大手术大

10、手术,产科意外产科意外 白血病化疗放疗白血病化疗放疗大量大量 TF 入血入血过多组织破坏过多组织破坏细菌病毒内毒素细菌病毒内毒素抗原抗体复合物抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒缺血缺氧酸中毒恶性肿瘤恶性肿瘤血管血管ECEC受损受损肿瘤组织坏死肿瘤组织坏死分泌前凝血物质分泌前凝血物质促进凝血促进凝血1 1、凝血系统激活、凝血系统激活 组织严重损伤组织严重损伤TFTF 血管内皮损伤血管内皮损伤细菌病毒内毒素细菌病毒内毒素抗原抗体复合物抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒缺血缺氧酸中毒血管血管ECEC受损受损释放TF激活血小板激活白细胞1 1、凝血系统激活、凝血系统激活 组织严重损伤组织严重损伤TFTF 血管内皮

11、损伤血管内皮损伤 血小板的激活血小板的激活（多为激发作用）（多为激发作用）1）血小板聚集直接形成血小板血栓）血小板聚集直接形成血小板血栓2）血小板活化启动花生四烯酸代谢）血小板活化启动花生四烯酸代谢TAX2血管收缩及血小板聚集血管收缩及血小板聚集3）释放）释放PF3，加速凝血，加速凝血4）ADP和和5-HT血小板聚集和缩血管血小板聚集和缩血管5）激活凝血因子）激活凝血因子XII和和XI1 1、凝血系统激活、凝血系统激活 组织严重损伤组织严重损伤TFTF 血管内皮损伤血管内皮损伤 血小板的激活血小板的激活（多为激发作用）（多为激发作用）其他凝血系统的激活物其他凝血系统的激活物ADP/红细胞红细胞

12、素素肿瘤细胞（转移癌细胞）肿瘤细胞（转移癌细胞）胰蛋白酶胰蛋白酶羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒颗粒蜂毒、蛇毒蜂毒、蛇毒 1、1 1、凝血系统激活、凝血系统激活2 2、抗凝功能减弱、抗凝功能减弱 抗凝血酶抗凝血酶ATAT减少减少 蛋白蛋白C C系统受抑制：系统受抑制：蛋白蛋白C C合成下降，合成下降，VECVEC损伤损伤TMTM TFPITFPI：VCEVCE受损所致受损所致1 1、凝血系统激活、凝血系统激活2 2、抗凝功能减弱、抗凝功能减弱3 3、纤溶功能降低：、纤溶功能降低：PAI-1、t-PA（VEC受损）受损）4 4、血管舒缩性和血液流变学改变：、血管舒缩性

13、和血液流变学改变：扩血管扩血管：NO/PGI2 缩缩血管血管：ET 血管通透性增加血管通透性增加血液粘滞度增加血液粘滞度增加一、一、DIC广泛微血管形成的机制：广泛微血管形成的机制：1 1、凝血物质大量被消耗、凝血物质大量被消耗 前期的凝血系统激活、广泛微血栓形成前期的凝血系统激活、广泛微血栓形成2 2、继发性纤溶系统亢进、继发性纤溶系统亢进 凝血酶及活化的凝血因子凝血酶及活化的凝血因子 相对正常的相对正常的VECVEC释放释放t-PAt-PA TMTM激活蛋白激活蛋白C CAPCAPC二、二、DIC止、凝血功能障碍的止、凝血功能障碍的机制：机制：出血出血休克休克MODS贫血贫血DIC 可导致

14、四大后果可导致四大后果:1.1.凝血与抗凝功能紊乱凝血与抗凝功能紊乱 -2.2.微循环障碍微循环障碍-3.3.多器官功能多器官功能障碍障碍-4.4.微血管病性溶血微血管病性溶血 -为 DIC 最常见、最突出、最早的表现DICDIC出血的特点出血的特点 :(1)发生率高(7090%)(2)多部位多类型，难以原发疾病进行解释 (3)发生较突然，常伴有DIC的其他表现 (4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂.一、出一、出 血血皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血（一）凝血物质大量消耗（一）凝血物质大量消耗（主要原因）（主要原因）

15、广泛的微血栓形成广泛的微血栓形成各种凝血因子和血小板消各种凝血因子和血小板消耗性减少耗性减少血液凝固性血液凝固性（二）纤溶系统（二）纤溶系统激活激活1.纤溶酶水解凝血因子纤溶酶水解凝血因子2.溶解微血栓溶解微血栓易出血易出血3.水解纤维蛋白水解纤维蛋白FDP强大抗凝强大抗凝DIC引起出血的机制引起出血的机制FDP抗凝作用抗凝作用大部分大部分FDP抑制血小板粘附、聚集、释放抑制血小板粘附、聚集、释放Y,E碎片碎片抑制凝血酶抑制凝血酶A,B,C碎片碎片激活组胺、激肽激活组胺、激肽血管扩张血管扩张X,Y,D碎片碎片抑制纤维蛋白多聚体形成抑制纤维蛋白多聚体形成(三三)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(

16、FDP)的形成的形成(四四)血管损伤血管损伤1、发生率：、发生率：3335%2、特点：多突然发生、特点：多突然发生;常伴有出血倾向常伴有出血倾向;常早期出现脏器功能衰竭常早期出现脏器功能衰竭;休克顽固，常规治疗效果差休克顽固，常规治疗效果差.二、休克二、休克通透性通透性，血浆外渗，血浆外渗shockECBV 回心血量回心血量心输出量心输出量外周阻力外周阻力 FDP(A,B,C)微血管大量微血栓形成微血管大量微血栓形成广泛出血广泛出血微血管舒张微血管舒张激肽、组织胺激肽、组织胺 心肌心肌DIC缺血损害缺血损害DIC引起休克机制：引起休克机制：DIC通过启动休克的通过启动休克的3个始动环节引起休克

17、个始动环节引起休克血管床容积血管床容积通透性通透性 心泵功能心泵功能 有效循环血量有效循环血量 血液灌流/缺血-再灌注损伤WBC激活/炎症介质多器官功能障碍常为多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因的主要死亡原因肺、肾、脑、心、肝肾上腺、消化道MODS组织缺血、局灶性坏死组织缺血、局灶性坏死三三、多器官、多器官功能功能障碍障碍(MODS)1 1、器官内广泛微血栓形成、器官内广泛微血栓形成l栓塞来源：局部形成或来自他处栓塞来源：局部形成或来自他处l阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严重阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严重或持续过久或持续过久坏死性病变坏死性病变脏器功能障碍脏器功能障碍2 2、D

18、ICDIC原发病因的影响原发病因的影响3 3、器官系统之间相互影响、器官系统之间相互影响发生机制：发生机制：（1）浅表部位栓塞）浅表部位栓塞多发性粘膜血栓性坏死多发性粘膜血栓性坏死u 肾：肾：最易受累最易受累-急性肾衰急性肾衰u 肺：肺：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭u 胃肠粘膜：灶性溃疡胃肠粘膜：灶性溃疡u 脑：精神障碍脑：精神障碍u 肾上腺皮质出血、坏死肾上腺皮质出血、坏死：华华-弗弗综合征综合征u 垂体坏死垂体坏死：希恩希恩综合征综合征（2）深部组织器官栓塞）深部组织器官栓塞脏器功能衰竭脏器功能衰竭Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrom

19、e特点：特点：RBC机械性损伤机械性损伤微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 外周血涂片检查可见形态特殊的外周血涂片检查可见形态特殊的RBC碎片：碎片：如三角形、多角形、盔形等如三角形、多角形、盔形等四、贫血四、贫血典型典型DICDIC的的3 3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期凝血凝血纤溶纤溶系统系统凝血凝血抗凝抗凝凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血因子凝血因子和和PLT消耗消耗纤溶活性渐纤溶活性渐 纤溶活性明显纤溶活性明显 纤溶酶大量生成纤溶酶大量生成FDP产生产生实验室实验室检查检查血液血液凝固性凝固性高，形成血栓高，形成血栓低

20、、低、出血出血纤溶酶纤溶酶出血更显出血更显凝血时间凝血时间 PLT粘附粘附性性 血小板血小板，Fg 凝血酶原时间凝血酶原时间 出、凝血时间出、凝血时间 血小板血小板 ，Fg ,FDP，3P试验试验(+)D-二聚体二聚体治疗治疗肝素抗凝为主，肝素抗凝为主，关键、效好关键、效好补充消耗补充消耗抗纤溶抗纤溶 “3P3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。DICDIC患者患者“3P3P”试验阳性。试验阳性。D-D-二聚体检查二聚体检查 反映

21、继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶凝血酶FbgFbgFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-D-二聚体二聚体 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义根据发病速度快慢根据发病速度快慢急性型：急性型：严重感染等，严重感染等，多在数小时或多在数小时或1-21-2天内发生，表现天内发生，表现 以休克和出血为主以休克和出血为主 亚急性型：亚急性型：肿瘤转移等，临床表现肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，介于急性与慢性之间，多在数天内逐渐形成多在数天内逐渐形成 慢性型：慢性型：自身免疫病等，自身免疫病等，多在数月多在数月-数年间发生，常表现数年间发

22、生，常表现 为某器官功能障碍为主为某器官功能障碍为主失代偿型：失代偿型：消耗消耗 生成，急性生成，急性DICDIC代偿型：代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度消耗与生成处于平衡，轻度DICDIC过度代偿型：过度代偿型：生成生成 消耗，慢性消耗，慢性DICDIC根据代偿情况（根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成凝血物质消耗与代偿生成之间的对比之间的对比）补充血容量，补充血容量，应用血管活性药物应用血管活性药物 1、抗凝、抗凝治疗治疗 肝素肝素AT 2、补充凝血物质、补充凝血物质 3、抗纤溶治疗、抗纤溶治疗 6-氨基己酸氨基己酸1 1.掌握掌握DICDIC的的概念、概念、发病机制、影响发病机制、影响DICDIC发生发展发生发展的因素的因素2.2.掌握掌握DICDIC的分期、临床表现及其机制的分期、临床表现及其机制本章重点本章重点