休克诊治中常见失及防治-课件.ppt

1、 休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱及功能受损为主要病理生理改变的综合征。外科休克不仅在临床上经常遇到，在麻醉和手术中也常发生。如未能及时识别或处理不当，延误了时机，可造成严重后果。实践证明，若在休克的早期，及时采取措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围；相反，若已发生的代谢紊乱无限制地加重，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能不全（MODS）发展成不可逆性休克。因此，休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS发展的连续过程；而认识休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防治十分重要。在休克的诊治中，要求做到：早期诊断早期诊断 早期

2、处理早期处理 正确治疗正确治疗 但由于人们在临床上对休克的认识不足或重视不够，在休克诊治过程中常出现一些失误，致使患者病情加重，有时甚至造成严重后果。有无休克 休克的程度 休克的原因（类型）有无内脏器官的继发性损害 临床上除严重致命的创伤失血性休克可立即出现血压剧降外，一般的休克早期血压可相对正常，有时收缩压不但不降，还略有上升。这时主要表现为舒张压升高、脉压差变小、心率增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。只依据血压绝对值的高低来判断休克，往往是休克早期最常见的诊断失误。休克的早期诊断休克的早期诊断 1 病史 对有大量失血、失液、感染和严重创伤等病人，应警惕发生休克的可能。2 脉搏 休克

3、时，脉搏加快早于BP的改变。因此，不明原因的脉搏加快也是早期诊断的指标之一。3 脉压差 休克早期，收缩压正常或稍高，但舒张压升高。因此，脉压差变小。4 末梢循环情况 四肢发凉，常常是休克发生的早期表现之一。5 口渴 提示血容量不足。6 尿量 是反应微循环状况的灵敏、可靠的指标。如尿量30ml/h，应考虑早期休克。-综综 合合 判判 断断 休克时早期即可出现心输出量下降。原因 有效血容量不足 缺氧、心肌抑制因子等使心功能障碍 心源性休克 低血容量性休克和心源性休克的处理原则大相迳庭，因而两者不容混淆，需严加鉴别。三、三、对少尿或无尿认识不足对少尿或无尿认识不足 少尿或无尿是休克的常见症状。但是严

4、重休克常并发肾功能不全，也可发生少尿或无尿。休克和肾功能不全引起少尿或无尿的处理原则截然相反，必须加以鉴别。应予强调指出的是，休克期间发生少尿，首先应考虑和处理休克；只有完全排除休克因素后，方可按肾功能衰竭处理。四四、忽视对意识障碍的全面分析忽视对意识障碍的全面分析 休克病人常有意识障碍，严重者甚至躁动。病因较为复杂。病因 血液灌流不足引起的脑缺氧 气道不畅所致的呼吸道梗阻 脑外伤或其他中毒情况 原发性肺疾病 休克引起的肺功能损害 病病 例例 1 女性28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。查体：神清，面色苍白，BP100/80 mmHg，P124bp

5、m，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。普外科值班医生（实习生）看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150bpm，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。病病 例例 2 男性50y，因反复呕吐一周入院。诊断胃小弯溃疡并幽门梗阻。BP100/80mmHg，P128bpm，R16次/分，四肢稍凉。抽血检验，同时急诊手术。硬膜外麻

6、醉，注入1.5%利多卡因后6min，血压进行性下降。立即加速输液、静滴麻黄素和多巴胺，输入5%NaHCO3。SBP40 20mmHg。1h后出现室早，继而出现室颤。病病 例例 3 男性28y，外伤致右股骨中段开放向骨折，休克（轻度），拟在全麻下行切开复位内固定术。入手术室时，病人神清，面色较苍白，右下肢明显肿胀、发凉，BP 80/65 mmHg，HR 120 bpm，R 16 次/分。入室后即开始补液治疗，手术历时3 h，术中出血量估计为1000ml。共输入电解质液2000 ml，代血浆500ml，全血400ml。尿量50ml。术毕血压不稳，SBP波动在10070 mmHg之间，尿少，Hb70

7、g/L，Hct20%，酸中毒。虽经积极治疗，但病人术后仍出现急性肾衰。病病 例例 4 男性65y，冠心病、肺心病。因心慌气喘加重、呕吐腹泻一周入院。病人呈半坐位，呼吸浅快，口唇发绀，皮肤凉，脉搏细弱，静脉萎 陷，BP 90/60 mmHg，HR130 bpm，血Na+117 mmol/L，K+4.6 mmol/L。ECG 示房颤、陈旧性前壁心肌梗死、右心室肥大。诊断为心 衰、心源性休克。给予抗感染治疗，输液500ml/日。输液后病人精神烦躁，冷汗淋漓，呼吸、心跳更快。严格限制液体入量。第二天加用利尿剂和10%GS+Regitine10mg。在输液过程中血压下降至 80/60 mmHg，脉搏快而

8、弱，呼吸更困难，加用多巴胺和氨茶碱静滴，病情毫无好转，最终死亡。危危 害害 抑制呼吸，加重缺氧。掩盖脑外伤病人的病情变化。部分镇静药物有扩张血管的作用，使组织灌流量更加减少。对烦躁的处理原则对烦躁的处理原则 弄清原因，分别处理 二、不吸氧或长期吸高浓度氧二、不吸氧或长期吸高浓度氧 有人认为低血压时吸氧对纠正缺氧并无帮助。因为组织缺氧的主要原因是灌流不足。但对于少数休克患者，其血氧饱和度低于正常者，则早期吸氧有助于提高动脉血氧分压和增加血液中氧溶解量，特别是伴一氧化碳中毒、伤前有慢性阻塞性肺疾患、胸部外伤等。严重休克病人常有持续性低氧血症，遇此情况盲目长期吸入高浓度氧是临床上常见的治疗错误。较长

9、时间吸入60%以上的氧，即可并发氧中毒，导致呼吸功能衰竭。除了一氧化碳中毒外，一般吸入氧浓度不宜超过40%。休克并发持续性低氧血症者，应进一步查明原因，必要时应用机械辅助或控制呼吸。1.1.早期补液不及时、输液速度太慢或补液早期补液不及时、输液速度太慢或补液量不足量不足 一般血容量减少1525%时SBP才下降至12 kPa以下；而血容量减少4050%时即可能致死，两者仅相差20%的血容量（约1000ml血液）。若早期补液不及时，发生较长时间的血液灌流不足，则将转变为不可逆性休克，或产生多器官功能障碍。液体治疗 早早 快快 足足 在休克早期血压无明显下降前，未及时补液。选用较细的静脉建立输液通道

10、，使补液速度太慢。对体液的丢失量估计不足，补液总量不够。担心补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度，贻误治疗时机，加重休克。2.按固定计划进行，不根据实际按固定计划进行，不根据实际情况予以调整情况予以调整 休克的病因不同，患者的个体差异很大，且每个病人休克的进程及演变也不一样，因此任何液体治疗计划只能作为参考。不能机械地执行补液计划，必须密切观察病情变化，据此做必要的调整。担心补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度；而休克后期因低血压又盲目加量加速输液，导致心衰和肺水肿。这种早期补液不足而补液总量不小，是当前休克治疗中的常见失误。应改变此种早期小心而后期盲目

11、大胆补液的情况，而易之以早期积极后期小心的治疗方针。调整液体治疗方案总的原则：调整液体治疗方案总的原则：根据病人病情及对治疗的反应，以尽快纠正休克为目的。3.遵循错误的输液概念遵循错误的输液概念 以往的输液概念是“丢多少、补多少”、“丢什么、补什么”。此概念仅适用于休克早期。休克过程中，除丢失的体液外，体内的液体将发生重新分布，大量液体淤滞在扩张的毛细血管、第三间隙，或转移至细胞等，因而实际补液量要大大超过丢失量。在补充的液体中，除补充丧失的血或血浆等外，还需要补充电解质液，方能有效地纠正休克。因此较完善的补液概念应该是“需要多少需要多少、补充多少补充多少”，“需要需要什么什么、补充什么补充什

12、么”。4.输血的失误输血的失误 休克时输血的目的是为了维持有效血容量和良好的带氧能力。休克病人在血容量未补足之前，往往有血液浓缩现象，这时如输以血液过多，将加重血液浓缩，增加血液粘稠度。输入过多库存血将严重影响血液释放氧的能力，加重组织缺氧。因红细胞2、3DPG（二磷酸甘油酸盐）含量下降。库存血中有大量细胞碎片等微粒存在，一般输液滤器难以全部阻断，输入体内后易存积在肺循环内，并发肺功能衰竭。一般主张控制HCT在30%为宜，最高不超过 35%。输血的适应症输血的适应症 失血量超过血容量的2030%HCT低于25%贫血病人（Hb7.25即可。即可。碱中毒时，氧离曲线左移，氧的释放减少，加重了组织缺

13、氧。酶反应受阻，乳酸增加，脑血管收缩，使脑组织缺血缺氧，加重脑组织酸中毒。心肌缺血缺氧，心输出量下降。低钾血症，可引起心律失常。游离Ca2+减少，引起抽搐。3.无动脉血气监测或监测不及时，单无动脉血气监测或监测不及时，单纯按公式补碱。纯按公式补碱。4.输注输注NaHCO3溶液的同时忽视对呼溶液的同时忽视对呼吸的管理。结果在通气不足的情况下，吸的管理。结果在通气不足的情况下，NaHCO3 分解出的分解出的CO2不能及时有效不能及时有效的排出，反而加重酸中毒。的排出，反而加重酸中毒。1.在补液量不足的情况下，依靠血管收在补液量不足的情况下，依靠血管收缩药来提高血压，这是最常见的失误。缩药来提高血压

14、，这是最常见的失误。低血容量性休克时，血管已处于收缩状态，再应用血管收缩药，将更使血管收缩，血流进一步下降，缺氧性损害加剧。所以低血容量性休克应用血管收缩药，弊多利少。使用血管收缩药的指征使用血管收缩药的指征 血压过低有心跳骤停的危险 血管源性休克（过敏性、神经源性休克）休克后期伴心功能障碍时，应用小剂量有强心作用而血管收缩作用较弱的药物 高动力型感染性休克，低阻力型心源性休克 2.在血容量不足的情况下，应用血管扩在血容量不足的情况下，应用血管扩张药张药 人们在纠正应用血管收缩药治疗休克的错误观念后，又过分热衷于用血管扩张药治疗休克。但是，低血容量性休克血容量尚未补足时，使用血管扩张药将使血管

15、内容积增大，更加剧了有效循环血容量的不足，使代偿性血管收缩机制丧失，可致血压剧降或心跳骤停。3.为了减慢心率而使用肾上腺能为了减慢心率而使用肾上腺能 受体阻受体阻滞剂滞剂 休克时的心率增快是机体代偿的表现之一，随着有效血容量和血压的恢复，心率会自然减慢。除非有快速型心律失常外，一般勿需处理。为了减慢心率而使用肾上腺能 受体阻滞剂，不仅削弱了机体的代偿机制，而且使心肌受到明显抑制，进一步加重休克。糖皮质激素的抗休克作用，特别是它在临床应用疗效方面仍有争议。肾上腺皮质激素一般用于严重休克、特别是严重的感染性休克的治疗 注意事项注意事项 早期使用 一般应在休克发生后4小时内使用 大剂量短疗程 伍用对

16、细菌敏感的足量抗生素 病病 例例 5 女孩2.5y，火焰烧伤35/0。在由基层医院送往西南医院途中，患儿呼口渴（未输液），护送人员给予饮用大量白开水（超过1000ml）。入院时，患儿昏迷，全身水肿，呼吸浅慢，满肺湿罗音，血Na+106 mmol/L。患儿很快死亡。尸解发现肺、脑水肿和小脑扁桃体疝。病病 例例 6 男性20y，多发性骨折，重度休克。经基层医院初期处理和补液后即予后送。除继续补液外，因病人疼痛难忍，3h内曾皮下注射吗啡40 mg。入院后经抗休克和手术处理，休克基本纠正，但病人意识障碍加重，呈昏睡状态，呼吸深慢10次/min，检查双侧瞳孔细如针尖。排除脑外伤后，考虑为吗啡中毒。观察数

17、小时后才逐渐恢复。病病 例例 7 男性32y，左腋动脉破裂出血，在譬丛麻醉下行腋动脉修补术。入手术室时，BP90/70 mmHg，HR 115 bpm，广泛四肢挫伤、肿胀。巡回护士多次穿刺后，才在左下肢浅表静脉建立了一条输液通道。术中出血多，SBP波动在6080 mmHg之间，而输液通路时常不通畅，液体和血液输不进。术中2h余，请其他科医师做大隐静脉切开，放置尿管。但术后仍并发急性肾衰。病病 例例 8 男性17y，十二指肠球部溃疡。因反复溃疡出血、此次大出血3天后由消化内科转入普外科手术治疗。入普外科时，病人神清，表情淡漠，面色苍白，静脉萎陷，BP80/60mmHg，HR 114bpm，R20

18、次/分，尿量1015ml/h，Hb75 g/L。查看病历，患者在消化内科时，每天输液3000ml，全血600 ml。禁食。转入普外科后，立即行高位大隐静脉切开，监测CVP。6h内输入全血900 ml，平衡盐液1500ml，代血浆500ml。患者血压升至110/80mmHg，HR 86 bpm，尿量4050ml/h，Hb105g/L。然后在硬膜外麻醉下行胃大部切除术。术后痊愈出院。病病 例例 9 男性23y，打架后腹痛1h就诊。病人神清，血压及心率“正常”。入观察室腹腔穿刺阴性。第1h内BP120/95mmHg，HR100bpm，输入5%GS200ml。从第2h开始血压有所下降，但腹腔穿刺仍为阴

19、性，故继续观察，并在第二瓶液体中加入多巴胺40mg维持血压。第3h后病情明显变化，血压下降至70/50mmHg，HR 140bpm，出汗，腹部隆起。在观察室3h内输液不到1000ml。入手术室后立即开放两条静脉通道，15min内快速输入1500ml平衡液，同时停用升压药物。血压逐渐回升至100/70 mmHg，HR减慢至11090 bpm，尿量明显增多。之后在全麻下行剖腹探查术。开腹后腹腔回收血 1500 ml，丢失血约800ml，共失血约 2300 ml。诊断脾破裂。病病 例例 10 女性68y，肠梗阻，感染性休克。在全麻下行肠粘连松懈术。从肠腔内吸出约1000ml渗出液，术中输入10%GS

20、1500ml，50%GS100ml。术后5h 病人未醒，尿量 3000ml左右，又输入糖盐水1000 ml。术后10小时病人出现抽搐，查血糖25 mmol/L，尿糖（+），酮体（-），血Na+161 mmol/L，血浆渗透压353mOsm/L。给普通胰岛素 50u皮下注射，血糖降至正常，但病人一直昏 迷，最终抢救无效死亡。病病 例例 1111 男性38y，肝脾破裂并重度失血性休克术后。血压用升压药维持，呼吸以呼吸机支持。5h后血气结果：pH7.193，PCO213.7kPa，PO213.7kPa，HCO3-38.5mmol/L，SaO296%，BE10.4。给5%NaHCO3 500ml，1h

21、后复查血气：pH6.838，PCO233.6kPa，PO27.87kPa，HCO3-42.3mmol/L，SaO286%，BE9.4。又给 5%NaHCO3 375ml，30min后病人死亡。病病 例例 12 男性25y，左前胸被刀刺伤10min入急诊室。病人昏迷，血压零。立即气管插管、开放静脉通道、开胸心脏按压，发现右心室有破裂口。用手指阻塞破口，快速输血输液，心脏逐渐充盈并复跳，BP60/40mmHg，HR7080bpm。将破口缝合后继续输血输液，但血压一直偏低，HR120 130 bpm，CVP1516cmH2O。考虑到患者心功能不良，用0.5 ug/kg/min的硝普钠静滴。几分钟后血

22、压明显下降，停用硝普钠，加快输液并用多巴胺（510ug/kg/min）维持，血压逐渐回升（SBP110 120 mmHg），心跳有力（100 120 bpm），术后10h病人清醒。病病 例例 13 女性68y，肠梗阻7天，感染性休克。入院后稍作术前准备（仅有血常规和腹部X片）后即在全麻下行剖腹探查术。入手术室时，患者神志淡漠、嗜睡，BP 70/50 mmHg，HR 80 bpm，R28次/分，四肢凉，静脉萎陷，无尿。先行静脉切开，中速补液800ml后，BP升至 90/60 mmHg，HR100bpm，尿量明显增多。手术医师见血压回升，立即开始手术。但手术较为复杂，历时较长，术中血压不稳定，尿量

23、逐渐减少至零。此时部分检查项目结果已回，为严重低血钠、低血钾、酸中毒。虽经全力救治，但终因多器官功能衰竭而死亡。病病 例例 14 女性65y，烧伤60/0。伤后第九天突发大量消化道出血（可能为应激性溃疡），迅速休克，血压测不到。快速输血1000ml后，血压升至80/？mmHg。但患者对治疗反应差，虽继续输血近万毫升，未能纠正休克，也未手术。于出血36h后死亡。危及生命的紧急情况，应立即进行手术，边抗休克边手术。如：气道梗阻，开放性气胸，大血管或实质性脏器的大出血等；虽不立即危及生命，但如不及时进行手术处理，可使休克逆转，威胁病人生命，应迅速进行抗休克治疗，待情况稍有改善后，立即进行手术，此种手

24、术实质上是抗休克的组成部分。如：肠坏死，空腔脏器损伤，急性化脓性梗阻性胆管炎等；不影响休克的进程，也不立即危及病人生命的情况，待休克纠正后再行手术。病病 例例 15 男性37y，脾破裂伴股骨骨折，在全麻下行脾切除和股骨内固定术。在麻醉恢复室内病情基本稳定，次日凌晨 4时病人清醒，5时拔除气管内导管，送回病房。10 时病人呼吸由 24 增快到28次/分，11时呼吸困难加重，R32次/分；pH 7.48，PCO2 4.53kPa，PO2 7.3kPa。用高频呼吸机给氧，病情无明显改善。12时病人呼吸窘迫，PO240 mmHg，出现三凹征，两肺湿罗音。紧急请麻醉科行气管内插管，吸出 大量泡沫痰后接呼

25、吸机行PEEP治疗。经过一周的积极治疗，病人ARDS才得以纠正。病病 例例 16 女性75岁，盲肠癌。术前3天开始行肠道准备，术前晚和术晨各清洁灌肠一次。入手术室时，BP100/80mmHg，CVP0.5cmH2O，CO3.5L/min。手术历时4h，出血较多，术中血压偏低，静滴麻黄素和多巴胺维持血压，尿量少。术中输液2000ml，全血900ml。术后BP125/75mmHg，CVP15cmH2O，CO 2.14L/min。为了便于引流，采取头低脚高位。术后4h，患者血压逐渐下降。考虑有腹腔内渗血、血容量不足，继 续 输 血600ml，液体1500ml。但血压仍波动在6040/4020 mmHg之间。此时请麻醉科测量CVP和CO，CVP 21cmH2O，CO1.43L/min。立即强心、利尿和扩张血管，但仍于1h后心跳停止。