女性盆底功能障碍性疾病防治与展望课件.ppt

1、女性盆底功能障碍性疾女性盆底功能障碍性疾病防治与展望病防治与展望 主讲内容主讲内容盆底功能障碍性疾病的发病情况盆底功能障碍性疾病的发病情况盆底功能障碍性疾病的种类盆底功能障碍性疾病的种类防治策略防治策略盆底康复治疗技术和评价盆底康复治疗技术和评价全国妇女盆底功能障碍防治中心项目的意义全国妇女盆底功能障碍防治中心项目的意义项目开展的模式项目开展的模式PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctionpelvic floor dysfunction，PFDPFD）盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic orga

2、n prolapse,POPpelvic organ prolapse,POP）尿失禁尿失禁(urinary incontinence,UI)(urinary incontinence,UI)粪失禁（粪失禁（fecal incontinence,FIfecal incontinence,FI）性功能障碍（性功能障碍（sexual dysfunctionsexual dysfunction）子宫脱垂的发病情况子宫脱垂的发病情况1979-19971979-1997年间，在美国已实施年间，在美国已实施200,000 200,000 例子宫脱垂例子宫脱垂修复手术修复手术1 1患病风险比率为患病风险比率

3、为1:10 1:10 2 2妇女妇女8080岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%11%；需重复需重复2 2次手术占次手术占29%29%、需重复、需重复3 3次手术次手术14%14%2 2在美国用于盆腔器官脱垂在美国用于盆腔器官脱垂(POP)(POP)手术的治疗费用已超手术的治疗费用已超过十亿美金过十亿美金3 3压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUISUI）流行病学调查）流行病学调查国外大样本国外大样本SUISUI流行病学调查显示流行病学调查显示 12.512.5妇女患有妇女患有 SUISUI 60 60 岁以上老年妇女岁以上老年妇女 SUI SUI 患病率

4、高达患病率高达 26.726.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI SUI 发病率分别为发病率分别为 9.19.116.3%16.3%和和 18.518.5 老年妇女老年妇女 SUI SUI 发病率高达发病率高达 2929 盆底解剖盆底解剖 骨盆 盆底筋膜组织 盆底肌肉 坐骨支Ischial ramus坐骨结节 Ischial tuberosity坐骨棘Ischial spine坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus)闭孔(Obturator foramen)截石位观 髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcyg

5、eus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观 肛提肌肛提肌 (Levator ani muscles Levator ani muscles)-耻骨阴道肌 (pubiovaginus)-耻骨直肠肌 (Puborectalis)-耻骨尾骨肌 (Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-闭孔内肌Obturator internus梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)上面观盆底肌肉(muscles of pelvic)盆筋膜腱弓(白线)(Arcus tendineus fasci

6、ae pelvis)肛提肌腱弓(Arcus tendineus levator ani)耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)盆底损伤的原因盆底损伤的原因妊娠妊娠阴道分娩阴道分娩绝经绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。-正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向 妊娠盆底动力学改变妊娠盆底动力学改变妇科手术引起的

7、盆底损伤妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后子宫切除术后 压力性尿失禁压力性尿失禁 阴道前、后壁脱垂阴道前、后壁脱垂 穹隆脱垂穹隆脱垂子宫根治术后子宫根治术后 压力性尿失禁压力性尿失禁 充盈性尿失禁充盈性尿失禁 盆底器官脱垂盆底器官脱垂产后尿失禁产后尿失禁孕期妇女孕期妇女25%-55%有尿失禁症状有尿失禁症状产后产后3个月存在尿失禁个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年年SUI产病率产病率19%；初产后；初产后3个月内有尿失禁者，个月内有尿失禁者，5年后仍然存在年后仍然存在SUI者者 92%产后早期的盆底损伤产后早期的盆底损伤阴道

8、分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱 产后产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。Nielsen 34%妇女产后妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。周不能主动有效收缩盆底。Fischer W,B 盆底神经的损伤盆底神经的损伤 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响对尿道控尿机制的影响 尿道关闭压力降低尿道关闭压力降低 有效尿道长度缩短有效尿道长度缩短肥胖与尿失禁肥胖与尿失禁尿失禁患者中，尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖表现超重或肥胖 Brown e

9、t al.1996,1999体重指数增加每体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加个单位，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素因素盆底缺陷的概念盆底缺陷的概念阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂 尿道膨出尿道膨出 膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）阴道顶端缺陷阴道顶端缺陷 子宫脱垂、阴道穹隆脱垂子宫脱垂、阴道穹隆脱垂阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂 肠疝、直肠膨出肠疝、直肠膨出Grade IV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）阴道前壁脱垂（膀胱膨出）直肠膨出阴道穹隆膨出阴道穹隆膨出压力性尿失禁的评估 尿失禁病

10、史 尿垫试验 既往病史 体检 排尿日记 膀胱尿道造影 尿动力学检查排尿日记 测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量，昼夜排尿分布，尿失禁次数和排尿前或尿失禁前的伴随症状。对尿失禁类型有初步了解 可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量尿垫试验 方案：1小时，1小时，2小时，12小时，24小时，48小时 ICS推荐1小时方案,大于1克为阳性 1.试验开始前饮水500毫升2.散步和爬梯30分钟3.下蹲起立10次，跑步1分钟，弯腰10次，洗手1分钟 24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性最佳，大于4克为阳性 有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力性尿失禁的可靠性护垫试验评价护垫试验评价 护垫重

11、量护垫重量 评价评价50g 大量大量棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。完全性膀胱测压PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大测压容积完全性膀胱测压的参数充盈期膀胱稳定性稳定膀胱不稳定膀胱或反射亢进（统称膀胱过度活动症）储尿功能评估VLPPVLPP的参考值范围的参考值范围VLPP90 cmH2O:尿道功能正常尿道功能正常VLPP90 cmH2O:尿道功能处于正常与异常的尿道功能处于正常与异常的交界区，或合并尿道移动性过高交界区，或合并尿道移动性过高压力性尿失禁分度压力性尿失禁分度 轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少 每周发作2次 中度：尿

12、失禁发生在快步行走等日常活动时 重度：在站立位时即发生尿失禁Fgure-1 Six site(point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL)used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q)Reproduced with permission from Bump RC,et al:The standardization of terminology of female pelvic organ prola

13、ps floor dysfunction,Am J Obstet Gynecol 75:10,1996 POP-QPOP-Q评估指示点及范围参照点参照点解剖描述解剖描述定位范围（定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘阴道前壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，点无法测量，D点用于鉴

14、别宫颈延长的程度）点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘阴道后壁中线距处女膜缘3cm处处-3+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值无限定值tvl当当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值无限定值注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 POP-QPOP-Q分度标准POP-Q 具具

15、 体体 标标 准准分度分度 解剖描述解剖描述 定位描述定位描述0无脱垂无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在均在3cm处，处，C点点或或D点位置在点位置在 tvl（tvl2）cm处。处。范围大于范围大于0级，脱垂的最远端在处女级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘距处女膜缘1 cm，但小于（，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘缘（tvl

16、-2）cm脱垂的最远端定位于脱垂的最远端定位于（阴道全长（阴道全长2）cm6-point&3-distance(length/high)patient POP-Q 9 grid6-point&3-distance(length/high)patient POP-Q 9 gridanterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perineal body pb T o t a l v a g i n a l length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Post

17、erior fornix D 女性盆底功能障碍的防治策略女性盆底功能障碍的防治策略加强宣教及生活方式干预加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗盆底功能康复技术盆底功能康复技术盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）生物反馈辅助的盆底肌肉训练生物反馈辅助的盆底肌肉训练低频电刺激低频电刺激膀胱训练（行为治疗）膀胱训练（行为治疗）家庭功能康复器家庭功能康复器第一届国际尿失禁咨询委员会第

18、一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的建议的SUI诊疗原则诊疗原则盆底康复盆底康复(pelvic floor rehabilitation，PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。为尿失禁首选的基本治疗方法。目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。力性尿失禁。优点：优点：并发症少并发症少 风险小风险小 尤其适合老年患者尤其适合老年患者 大部分患者可减轻症状大部分患者可减轻症状盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegelkegel训练）训练）1948年由年由Arnold Kegel 首次提出首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主有意识地对

19、以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操练可用手法操练为最传统的非手术治疗方法为最传统的非手术治疗方法 实际操作盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegelkegel训练）训练）使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善 轻度尿失禁患者，轻度尿失禁患者，68%明显改善明显改善 重度尿失禁患者，重度尿失禁患者，13%明显改善明显改善 Elia G，Berghmans A，1993盆底肌肉训练方法（盆底肌肉训练方法（kegelkegel训练）训练）做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于每次收

20、紧不少于3秒后放松秒后放松连续做连续做15-30分钟分钟每日进行每日进行2-3次，或每日做次，或每日做150-200次次6-8周为周为1个疗程个疗程4-6周患者有改善周患者有改善3个月明显效果个月明显效果盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegelkegel训练）训练）目的：加强盆底肌肉目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能改善尿道、肛门括约肌的功能适应症：适应症：轻轻-中度尿失禁中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗术前术后的辅助治疗 改善性生活质量改善性生活质量 产后盆底康复产后盆底康复无副作用及并发症无副作用及并发症盆底肌纤维类型盆底肌纤维类型

21、类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳 耻骨耻骨-阴道肌和耻骨阴道肌和耻骨-直肠肌直肠肌70%耻骨耻骨-尾骨肌尾骨肌90%髂骨髂骨-尾骨肌尾骨肌68%类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳 a类纤维和类纤维和b类纤维：浅层肌类纤维：浅层肌盆底肌肌力下降的临床表现盆底肌肌力下降的临床表现盆底深层肌纤维盆底深层肌纤维 类肌力类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿持续漏尿 类肌力类肌力的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿漏尿盆底浅

22、层肌纤维盆底浅层肌纤维类肌力类肌力 表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频尿频Mechanical,Electrical and physiological Properties of Muscle FibresMechanical,Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征类纤维 类纤维a 类纤维b 特征 紧张性纤维 紧张相位性纤维a 相位纤维b 疲劳度+收缩力 2g10g50g收缩时间 100ms50ms30ms神经传导速

23、度 6080m/s 80100m/s 90130m/s 最小频率 8Hz20Hz40Hz肌肉痉挛时频率 33Hz40Hz80Hz毛细血管+需氧性+厌氧性+去极化时间 320740us 160320us 20160us 盆底肌肉肌力分级盆底肌肉肌力分级一类纤维：用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分一类纤维：用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。级。IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。懂收缩。1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。级：能感觉到肌肉轻微

24、收缩（蠕动），但不能持续。2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。次。4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次次5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上盆底肌康复训练的要点盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底

25、肌肉学习识别并有意识地控制盆底肌肉掌握正确的方法（避免腹肌收缩）掌握正确的方法（避免腹肌收缩）根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练类型）进行有针对性、个体化的训练循序渐进、适时适量、持之有恒循序渐进、适时适量、持之有恒盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegelkegel训练）训练）如何进行正确的盆底训练如何进行正确的盆底训练手法训练手法训练排尿时中止尿流的方法排尿时中止尿流的方法辅助器具辅助器具生物反馈和低频电刺激的辅助生物反馈和低频电刺激的辅助切记：不要收缩腹肌生物反馈治疗生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号采用模拟的声音或

26、视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态患者或医生了解盆底锻炼的正确性患者或医生了解盆底锻炼的正确性获得正确的、更有效的盆底训练方法获得正确的、更有效的盆底训练方法有效率有效率60-70%1类纤维生物反馈2类纤维生物反馈生物反馈治疗生物反馈治疗阴道直肠压力球囊阴道直肠压力球囊阴道直肠肌电图探测仪阴道直肠肌电图探测仪电刺激作用电刺激作用（ElectrostimulationElectrostimulation）唤醒本体感受器唤醒本体感受器肌肉被动锻炼肌肉被动锻炼抑制膀胱逼尿肌收缩抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛镇痛促进局部血液循环促进局部血液循环 肌纤维刺激参数肌纤

27、维刺激参数Fibres I:833 Hz,larg.imp.320740s,R=T,10-15 mn 1类常用：20Hz,larg.imp.500s,R=T,10-15 mn Fibres IIa:2050 Hz,larg.imp.160320s,R=2T,10 mn IIa类常用：50Hz,larg.imp.200s,R=T,10 mn Fibres IIb:4080 Hz,larg.imp.20160s,R=3T,5 mn IIb类常用：70Hz,larg.imp.50-90s,R=T,5 mn盆底电刺激原理及方法盆底电刺激原理及方法原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺原理：提供了对

28、阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度方法：每次方法：每次20-30分钟分钟 1周周2次次 6周为周为1疗程疗程 盆底康复治疗的原则盆底康复治疗的原则先训练先训练类纤维，提高综合肌力类纤维，提高综合肌力在在类纤维肌力达到三级以上才开始类纤维肌力达到三级以上才开始类纤维的类纤维的训练训练整体肌肉功能增强（整体肌肉功能增强（类类+类）类）随意控制能力的训练及随意控制能力的训练及A3反射的训练反射的训练场景反射（条件反射）的训练场景反射（条件反射）的训练腹部与盆底肌肉收缩协调性训练腹部与盆底肌肉收缩协调性训练12 12个反射个反射充盈阶段

29、：充盈阶段：A类有类有4个反射个反射排尿预备阶段：排尿预备阶段：B类有类有2个反射个反射排尿阶段：排尿阶段：C类有类有5个反射个反射排尿完成阶段：排尿完成阶段：D类有类有1个反射个反射盆底电刺激盆底电刺激34%完全治愈，完全治愈，32%明显改善明显改善 Galloway NT，1999治愈率为治愈率为30%-60%，改善率为，改善率为60%-90%Yasuda K，1999生物反馈生物反馈+盆底电刺激盆底电刺激挪威挪威3198例报道：例报道：家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合 61%治愈，治愈，29%明显改善明显改善 Indpekvam S，et al.2001

30、电刺激与盆底肌肉训练结合效果更佳，尤其绝经后的患者生物反馈生物反馈+盆底电刺激盆底电刺激治疗方案推荐治疗方案推荐绝经前：每次绝经前：每次30分钟分钟 疗程疗程10次次 每周每周2次，共次，共5周周绝经后：每次绝经后：每次60分钟分钟 疗程疗程20次次 每周每周2次，共次，共20周周如何增加治疗效果如何增加治疗效果患者治疗的主观愿望患者治疗的主观愿望使治疗更为方便使治疗更为方便-家用治疗仪家用治疗仪医师、训练师的作用医师、训练师的作用 良好的沟通良好的沟通 适时的鼓励适时的鼓励 心理辅导心理辅导可作为产后康复训练的重要内容盆底肌肉训练盆底肌肉训练生物反馈辅助下盆底肌肉训练生物反馈辅助下盆底肌肉训练电刺激治疗电刺激治疗生物反馈生物反馈+电刺激治疗电刺激治疗