医学精品课件：第八章泌尿.ppt

1、第八篇第八篇 尿的生成和排出尿的生成和排出人体的排泄器官及其排泄物人体的排泄器官及其排泄物 排泄排泄：体内物质经血液循环由排泄器官排出体：体内物质经血液循环由排泄器官排出体外的过程。外的过程。排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏脏 水、尿素、肌酐、盐类、水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 coco2 2、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、盐类等水、盐类等 消消 化化 道道 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素胆色素,毒物等毒物等 肾脏的功能肾脏的功能1.1.泌尿功能泌尿功能通过尿的生成和排出：通过尿的

2、生成和排出：排出机体代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物排出机体代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物;调节细胞外液量和血液的渗透压调节细胞外液量和血液的渗透压;调节水、电解质和酸碱平衡。调节水、电解质和酸碱平衡。2.2.内分泌功能内分泌功能:肾素，参与血容量和血压的调节肾素，参与血容量和血压的调节;促红细胞生成素：调节骨髓造血促红细胞生成素：调节骨髓造血;1 1，2525二羟胆骨化醇：调节血钙水平；二羟胆骨化醇：调节血钙水平；激肽、前列腺素：参与局部活全身血管活动的调节。激肽、前列腺素：参与局部活全身血管活动的调节。尿生成的三个基本过程尿生成的三个基本过程 1.1.肾小球的滤过肾小球的

3、滤过 2.2.肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收 3.3.肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌 第二十四节第二十四节 肾的功能解剖肾的功能解剖肾脏的功能单位是肾脏的功能单位是肾单位肾单位肾单位是肾脏的基本功能单位，约有肾单位是肾脏的基本功能单位，约有100万个，由肾小体和万个，由肾小体和肾小管组成。肾小管组成。(一一)肾单位肾单位肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小近端小管管髓袢细段髓袢细段远端小远端小管管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小远曲小管管袢降粗段袢降粗段近曲小近曲小管管袢降细段袢降细段肾脏的工作原理皮质肾单位皮质肾单位 近髓肾单位近髓肾单位 两类

4、肾单位两类肾单位数量数量%分分 布布 体积体积 小动脉小动脉口径口径出球小动脉出球小动脉血管分支布血管分支布髓袢髓袢作用作用皮质肾皮质肾单位单位8090中、中、外皮外皮质层质层较小较小 入球入球出球出球2：1网状毛细血网状毛细血管分布于皮管分布于皮质部分肾小质部分肾小管周围管周围甚短、甚短、只达外只达外髓质层髓质层尿的尿的生成生成近髓肾近髓肾单位单位1015内皮内皮质层质层较大较大 入球入球出球出球网状毛细血网状毛细血管和直小血管和直小血管，后者可管，后者可深入髓质深入髓质甚长、甚长、可深入可深入内髓质内髓质层甚至层甚至达乳头达乳头部部尿的尿的浓缩浓缩与稀与稀释释（二）（二）球旁器球旁器:颗粒

5、细胞、球外系膜细胞和致密斑颗粒细胞、球外系膜细胞和致密斑（二）滤过膜的构成（二）滤过膜的构成外层中层内层內內:血管内皮血管内皮中中:基膜基膜外外:上皮细胞上皮细胞1.1.组成组成机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。肾小囊脏层足细胞的足突肾小囊脏层足细胞的足突毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层基膜基膜(RBC)(血浆蛋白血浆蛋白)1 1）机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通）机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：透性不同：2.2.滤过屏障的通透性特征：

6、滤过屏障的通透性特征：2.0nm能自由通过能自由通过 半径半径 2.04.2nm能部分通过能部分通过 4.2nm完全不能通过完全不能通过分子量分子量9600096000单体可通过单体可通过(白蛋白白蛋白:3.6nm,96000,负电荷负电荷)X带正电荷的溶质最易通带正电荷的溶质最易通过；中性溶质次之；负过；中性溶质次之；负电荷溶质不能通过。电荷溶质不能通过。2 2）电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，）电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同，通透性不同通透性不同：肾炎时带负电荷的糖蛋肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋白减少或消失，出现蛋白尿。白尿。主要分布在皮质肾单位主要分布在皮质肾单位致密

7、斑（化学感受器）致密斑（化学感受器）远曲小管的始段的管壁上皮细胞密集而呈高柱状颗粒细胞（分泌颗粒细胞（分泌肾素）肾素）出入球小动脉的平滑肌细胞球外系膜细胞（有吞噬功能）球外系膜细胞（有吞噬功能）入球小动脉和出球小动脉之间的细胞颗粒细胞系膜细胞球旁器球旁器1.1.颗粒细胞：颗粒细胞：肾素（肾素（reninrenin)；对牵张刺激敏感对牵张刺激敏感 肾交感肾交感N N支配支配2.2.致密斑：致密斑：对远曲小管中的对远曲小管中的Na+Na+、ClCl-敏感，并将信息经间敏感，并将信息经间质细胞传递至颗粒细胞，调节肾素的释放。质细胞传递至颗粒细胞，调节肾素的释放。3 3、球外系膜细胞：有吞噬和收缩功能

8、、球外系膜细胞：有吞噬和收缩功能（四）肾脏的神经支配（四）肾脏的神经支配肾脏主要受肾脏主要受交感神经支配交感神经支配，支配肾动脉、肾小，支配肾动脉、肾小管和球旁细胞。管和球旁细胞。末梢释放末梢释放NE，调节肾血流量、肾小球滤过率、调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素的分泌。肾小管的重吸收和肾素的分泌。肾动脉肾动脉叶间动脉叶间动脉弓形动脉弓形动脉小叶间动脉小叶间动脉入球小动脉入球小动脉肾静脉肾静脉叶间静脉叶间静脉弓形静脉弓形静脉小叶间静脉小叶间静脉肾小球肾小球 毛细血管毛细血管管周管周 毛细血管毛细血管二、肾脏的血液供应特点二、肾脏的血液供应特点(一一)肾脏的血管分布特点肾脏的血管分

9、布特点两次形成毛细血管网两次形成毛细血管网肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网 管周围毛细血管网管周围毛细血管网压力高压力高 有利于滤过有利于滤过血压较低血压较低 血浆胶渗压高血浆胶渗压高 有利于重吸收有利于重吸收(二二)肾血流量及其调节肾血流量及其调节肾血流量的特点肾血流量的特点1 1、血流量大：心输出量的、血流量大：心输出量的1/51/41/51/42 2、分布不均、分布不均:约约94%94%供应皮质，约供应皮质，约5 5供应外髓部，剩余供应外髓部，剩余不到不到1 1供应内髓。供应内髓。肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节 概念概念:在没有外来神经支配的情况下，肾血流量在动在没有外来神经支配的

10、情况下，肾血流量在动脉血压一定的范围内能保持相对恒定的现象脉血压一定的范围内能保持相对恒定的现象-autoregulationautoregulation机制：机制：1 1、肌源性机制、肌源性机制 入球小动脉舒缩与跨壁压变化直接相关入球小动脉舒缩与跨壁压变化直接相关 生理意义：生理意义：使肾血流量与使肾血流量与泌尿机能相适应，使泌尿机能相适应，使GFRGFR不不会因血压波动而改变，有利会因血压波动而改变，有利于维持肾小球滤过率的相对于维持肾小球滤过率的相对稳定稳定 当当A压压A管壁平滑肌紧张性管壁平滑肌紧张性而收缩而收缩血流阻力血流阻力肾血流肾血流量保持稳定量保持稳定801802.2.管管-球

11、反馈球反馈概念：肾小管内液体量变化影响肾小球滤过率和肾血概念：肾小管内液体量变化影响肾小球滤过率和肾血 流的现象。流的现象。机制：肾血流机制：肾血流、肾小球滤过率、肾小球滤过率 小管液流量小管液流量 到到达致密斑的达致密斑的NaCl致密斑发出信息致密斑发出信息肾血流肾血流、肾、肾小球滤过率小球滤过率 意义：保持肾血流、肾小球滤过率、小管液相对恒定。意义：保持肾血流、肾小球滤过率、小管液相对恒定。管管-球反馈示意图球反馈示意图（三）肾血流量的神经和体液调节（三）肾血流量的神经和体液调节神经调节神经调节 肾交感神经兴奋时肾交感神经兴奋时,肾血管收缩肾血管收缩,肾血流量减少肾血流量减少;肾肾交感神经

12、活动减弱时交感神经活动减弱时,肾血管舒张肾血管舒张,肾血流量增加。肾血流量增加。体液调节体液调节 血管收缩血管收缩:肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素II II、血管升压素等、血管升压素等 舒张肾血管：前列腺素、舒张肾血管：前列腺素、NONO、心房利尿钠肽、心房利尿钠肽神经神经-体液调节体液调节：在应急状态下，全身血液需要重新分配时，要由神经在应急状态下，全身血液需要重新分配时，要由神经体液调节来完成。体液调节来完成。应急时交感应急时交感N N兴奋兴奋 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量；应急时应急时NE,Adr等分泌等分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾

13、血流量目的：使肾血流量全身血液循环相配合目的：使肾血流量全身血液循环相配合三、研究肾功能的一些实验技术三、研究肾功能的一些实验技术(一一)清除率清除率1.1.清除率清除率（clearanceclearance，C C）是指两肾在）是指两肾在1 1分钟内能将多少毫分钟内能将多少毫 升血浆中的某一物质完全清除（排出），这个被完全清除升血浆中的某一物质完全清除（排出），这个被完全清除 了该物质的血浆毫升数，就是该物质的清除率。了该物质的血浆毫升数，就是该物质的清除率。2.测定血浆中、尿中某物质的浓度和单位时间的尿量测定血浆中、尿中某物质的浓度和单位时间的尿量 就能计算其清除率就能计算其清除率 某物质

14、某物质(X)的清除率的清除率(CX),需要测定三个数值：需要测定三个数值：尿中该物质的浓度，用尿中该物质的浓度，用UX表示，单位为表示，单位为mg/100ml；每分钟尿量，用每分钟尿量，用V表示，单位为表示，单位为ml/min；血浆中该物质的浓度，用血浆中该物质的浓度，用PX表示，单位为表示，单位为mg/100ml。UXV=PXCX，亦即，亦即CX=UXV/PX(二）二）测定清除率可用于研究肾的生理功能测定清除率可用于研究肾的生理功能 1.测定测定菊粉清除率菊粉清除率可以推算肾小球滤过率可以推算肾小球滤过率 如果某物质可自由通过肾小球滤过膜，而在肾小管和集合如果某物质可自由通过肾小球滤过膜，而

15、在肾小管和集合管中，该物质既不被重吸收又不被分泌。菊粉管中，该物质既不被重吸收又不被分泌。菊粉(inulin)符合这符合这个条件。个条件。内生肌酐清除率的值很接近内生肌酐清除率的值很接近GFR，临床上常用它来推测，临床上常用它来推测GFR。由于肾小管和集合管能分泌少量肌酐，也可重吸收少量肌酐，由于肾小管和集合管能分泌少量肌酐，也可重吸收少量肌酐，因此如要准确地测定肾小球滤过率，不能直接用内生肌酐清因此如要准确地测定肾小球滤过率，不能直接用内生肌酐清除率的值来代替。除率的值来代替。2.2.测定对氨基马尿酸的清除率可以推算肾血浆流量和肾血流量测定对氨基马尿酸的清除率可以推算肾血浆流量和肾血流量 如

16、果血浆在流经肾脏后，肾静脉血中某一物质的浓度接近于如果血浆在流经肾脏后，肾静脉血中某一物质的浓度接近于零，则表示血浆中该物质经过肾小球滤过和肾小管、集合管零，则表示血浆中该物质经过肾小球滤过和肾小管、集合管的转运后，被全部从血浆中清除。对氨基马尿酸的转运后，被全部从血浆中清除。对氨基马尿酸(para-aminohippuricacid，PAH）和碘锐特）和碘锐特(diodrast)基本符合这基本符合这个要求。即个要求。即 UXV=RPFPX。根据肾血浆流量和红细胞比容，便可计算肾血流量根据肾血浆流量和红细胞比容，便可计算肾血流量 （renalblood flow,RBF）。）。3.根据不同物质

17、与菊粉的清除率比值可推测肾小管和集合管根据不同物质与菊粉的清除率比值可推测肾小管和集合管对不同物质的处理情况对不同物质的处理情况 通过对各种物质的清除率的测定，可以推测哪些物质能被通过对各种物质的清除率的测定，可以推测哪些物质能被肾小管净重吸肾小管净重吸 (net tubular reabsorption)，哪些物质能被哪些物质能被肾小管净分泌肾小管净分泌(net tubular secretion)，从而从而推论肾小管对推论肾小管对不同物质的转运功能。不同物质的转运功能。CX/CIn1，表明该物质经过滤后有净分泌；，表明该物质经过滤后有净分泌；CX/CIn 1，表明该物质经过滤后有净重吸收。

18、，表明该物质经过滤后有净重吸收。测量清除率还可推测物质在肾小管和集合管的主动测量清除率还可推测物质在肾小管和集合管的主动 转运和被动转运情况。转运和被动转运情况。4.自由水清除率可反应肾产生无溶质水的情况自由水清除率可反应肾产生无溶质水的情况 自由水清除率自由水清除率（free-water clearance）是用清除率的方法是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指标，即对肾产生无溶质水定量测定肾排水情况的一项指标，即对肾产生无溶质水能力进行定量分析的一项指标。能力进行定量分析的一项指标。（三）研究肾功能的一些其他实验技术（三）研究肾功能的一些其他实验技术1.微穿刺技术可收集肾小管各段内的小

19、管液并进性化学微穿刺技术可收集肾小管各段内的小管液并进性化学 分析，判断各段重吸收和分泌功能分析，判断各段重吸收和分泌功能2.微灌流技术用于推断肾小管各段对小管液中物质的转运微灌流技术用于推断肾小管各段对小管液中物质的转运3.电生理技术可用于测量肾小管细胞的膜电位、管内外电电生理技术可用于测量肾小管细胞的膜电位、管内外电 位差和细胞膜的离子通道电流位差和细胞膜的离子通道电流4.分子生物学技术用于研究细胞分子水平的变化与调节分子生物学技术用于研究细胞分子水平的变化与调节5.免疫组织化学可用于特殊功能物质的定位免疫组织化学可用于特殊功能物质的定位尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球的滤过肾小

20、球的滤过2.2.肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收3.3.肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌 第二十五章第二十五章 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能一、肾小球的滤过一、肾小球的滤过：（一）滤过（一）滤过指血液流过肾小球指血液流过肾小球时时,血浆中水分和血浆中水分和小分子物质通过滤小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形过膜进入肾小囊形成原尿（超滤过液）成原尿（超滤过液）的过程。的过程。滤过三要素滤过三要素:屏障、动力、阻力屏障、动力、阻力 血浆、肾小球滤液与尿液成分的比较血浆、肾小球滤液与尿液成分的比较 成分成分 血浆（血浆（g/L）滤液（滤液（g/L）尿（尿（g/L）尿中浓缩倍数）尿

21、中浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1 蛋白质蛋白质 7090 0.3 微量微量 葡萄糖葡萄糖 1.00 1.00 极微量极微量 Na+3.3 3.3 3.5 1.10 K+0.20 0.20 1.50 7.50 Cl-3.70 3.70 6.00 1.60 H2PO4-HPO42-0.04 0.04 1.50 37.50 尿素尿素 0.30 0.30 18.00 60.00 尿酸尿酸 0.04 0.04 0.50 12.50 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.00 100 氨氨 0.001 0.001 0.40 400滤过的实验证据滤过的实验证据:肾 小 囊 微 穿肾 小 囊 微

22、穿刺抽取液体分析刺抽取液体分析发现发现,除除蛋白质蛋白质外，外，所含的成分及其所含的成分及其浓度与血浆基本浓度与血浆基本一致一致,而且渗透压而且渗透压和和pHpH值也与血浆值也与血浆近似。近似。原尿原尿 =血血 浆浆的超滤液的超滤液。肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标 1.滤过率（滤过率（glomerular filtration rate,GFR)概念：单位时间内两肾生成的超滤液量概念：单位时间内两肾生成的超滤液量(125ml/min)。2.滤过分数滤过分数(glomerular filtration fraction,GFF)概念：概念：GFR与肾血浆流量的百分比。与肾血浆流

23、量的百分比。GFF 19(125/660)GFR的大小取决于有效滤过压和滤过系数（即滤的大小取决于有效滤过压和滤过系数（即滤过膜的面积及其通透性的状态）过膜的面积及其通透性的状态）(二二)不同物质通过不同物质通过滤过膜滤过膜的能力取决于该物质分子的大小、的能力取决于该物质分子的大小、所带的电荷以及形状、硬度等性质所带的电荷以及形状、硬度等性质 有效半径小于有效半径小于2.0nm的中性物质可以的中性物质可以被自由滤过；被自由滤过；有效半径大于有效半径大于4.2nm的物质则不能滤的物质则不能滤过；过；有效半径在有效半径在2.04.2nm之间的各种物之间的各种物质，随有效半径增加其滤过量逐渐质，随有

24、效半径增加其滤过量逐渐降降低。低。有效半径相同，带正电荷的右旋糖有效半径相同，带正电荷的右旋糖酐较易通过，而带负电荷的右旋糖酐较易通过，而带负电荷的右旋糖酐则较难通过。酐则较难通过。入球端入球端有效滤过压有效滤过压=45(25+10)=45(25+10)=10 mmHg=10 mmHg)0 0有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 =45(35+10)=45(35+10)=0 mmHg=0 mmHg0 0无滤液生成无滤液生成(三三)有效滤过压是滤过的动力有效滤过压是滤过的动力有效滤过压有效滤过压=（毛细血管压（毛细血管压囊内胶体渗透压囊内胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压（血浆胶

25、体渗透压+囊内压）囊内压）特点：特点：正常时，毛细血管正常时，毛细血管血压和囊内压基本不变，胶血压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤体渗透压易变（胶体物质滤不出）。不出）。特点：特点：正常时，出球段除正常时，出球段除血浆流量快时外，一般无滤血浆流量快时外，一般无滤出，故为滤过的贮备段（贮出，故为滤过的贮备段（贮备面积）。备面积）。0影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素（一）滤过膜（一）滤过膜 面积面积通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用静电屏

26、障作用蛋白尿蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m=1.5m2 2急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR 尿量尿量如：大失血如：大失血交感交感N N+、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤（

27、二）有效滤过压（二）有效滤过压（三）肾血浆流量（三）肾血浆流量肾小球毛细血管自入肾小球毛细血管自入 球端向出球端血浆胶体渗透压逐渐升高，可出现滤过球端向出球端血浆胶体渗透压逐渐升高，可出现滤过平衡现象。当滤过阻力等于滤过动力时，平衡现象。当滤过阻力等于滤过动力时，有效滤过压降低到零有效滤过压降低到零，称为滤过平，称为滤过平衡，滤过就停止。衡，滤过就停止。肾血浆流量的改变通过改变滤过平衡点影响肾血浆流量的改变通过改变滤过平衡点影响GFR，而不是改变有效滤过压。肾血浆流量增加，滤过平衡而不是改变有效滤过压。肾血浆流量增加，滤过平衡 点向出球小动脉端移动，点向出球小动脉端移动，GFR增加；反之，滤过

28、平衡增加；反之，滤过平衡 点移向入球小动脉端，点移向入球小动脉端，GFR减少。减少。影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结小结(四）肾小球毛细血管的滤

29、过有其独特的特点四）肾小球毛细血管的滤过有其独特的特点1.1.毛细血管血压较高毛细血管血压较高 2.对蛋白质的通透性较低对蛋白质的通透性较低 3.血浆胶体渗透压逐渐升高血浆胶体渗透压逐渐升高 4.4.肾小囊的静水压较高肾小囊的静水压较高 （一（一）安静时安静时肾血流量能保持相对恒定，肾血流量是肾血流量能保持相对恒定，肾血流量是 通过自身调节通过自身调节 1.肌源性自身调节使肾血流量和肾小球滤过率保持稳定肌源性自身调节使肾血流量和肾小球滤过率保持稳定 2.管管-球反馈（球反馈（tubuloglomerular feedback,TGF）使肾血）使肾血 流量和肾小球滤过率保持稳定流量和肾小球滤过率

30、保持稳定 （二）神经和体液因素也参与对（二）神经和体液因素也参与对GFR的调节的调节 1.神经因素参与对神经因素参与对GFR的调节的调节 感神经节后纤维末梢感神经节后纤维末梢 释放递质去甲肾上腺素，作用于血管平滑肌的释放递质去甲肾上腺素，作用于血管平滑肌的a a-肾肾 上腺素受体，引起血管收缩。上腺素受体，引起血管收缩。2.体液因素参与对肾小球滤过率的调节体液因素参与对肾小球滤过率的调节 血管阻力和血管阻力和Kf,从而影响从而影响RBFRBF和和GFR。在不同生理状态下，不同的体。在不同生理状态下，不同的体 液因素对液因素对RBF和和GFR产生调节作用。产生调节作用。血管紧张素血管紧张素 An

31、g 使入球小动脉和出球使入球小动脉和出球 小动脉平滑肌产生收缩作小动脉平滑肌产生收缩作用，从而改变用，从而改变RBF和和GFR，但入球小动脉和出球小动脉，但入球小动脉和出球小动脉平滑肌对平滑肌对ANG的敏感性不同，出球小动脉对的敏感性不同，出球小动脉对Ang的的敏感性高。敏感性高。心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANP）ANP与相应受体结合后，入球小动脉阻力减小，而出球小与相应受体结合后，入球小动脉阻力减小，而出球小动脉阻力增加，其结果是肾小球毛细血管血压升高，滤过动脉阻力增加，其结果是肾小球毛细血管血压升高，滤过分数增大。分数增大。ANP使肾小球系膜细胞舒张，使肾小球系膜细胞舒张，Kf值增大，故值增

32、大，故GFR增加。增加。内皮素（内皮素（ETET）对肾脏产生三方面作用：）对肾脏产生三方面作用：调节肾调节肾 血管和系膜细胞张力，血管和系膜细胞张力，调节肾小管钠的转运调节肾小管钠的转运 调调 节肾小球系膜细胞的增生和有丝分裂。节肾小球系膜细胞的增生和有丝分裂。ETET引起入球小引起入球小 动脉和出球小动脉都收缩，但入球小动脉收缩更显著；动脉和出球小动脉都收缩，但入球小动脉收缩更显著；ETET还引起系膜细胞收缩，还引起系膜细胞收缩，K Kf f 减小，结果是减小，结果是RBFRBF和和GFRGFR减少。减少。前列腺素前列腺素 PGE2和和PGI2使肾小动脉舒张，使肾小动脉舒张，RBF增加增加;

33、但但GFR无明显变化，因无明显变化，因PGE2和和PGI2也使系膜细胞收缩，也使系膜细胞收缩，Kf降低。降低。缓激肽缓激肽 缓激肽可直接引起肾血管舒张，还刺激缓激肽可直接引起肾血管舒张，还刺激 NO和前列腺素的生成，有间接引起肾血管舒张，和前列腺素的生成，有间接引起肾血管舒张，结果是结果是RBF和和GFR增加。增加。NO 使入球小动脉和出球小动脉都舒张。使入球小动脉和出球小动脉都舒张。第二十六章第二十六章 肾小管和集合管中的物质转运肾小管和集合管中的物质转运肾小管与集合管的转运功能是指重吸收和分泌作用。肾小管与集合管的转运功能是指重吸收和分泌作用。重吸收重吸收:指小管上皮细胞将物质从原尿中重新

34、转运到血液中指小管上皮细胞将物质从原尿中重新转运到血液中的过程。的过程。分分 泌泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔中的过程指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔中的过程。重吸收和分泌的证据：重吸收和分泌的证据：比较原尿与终尿量：比较原尿与终尿量：原尿量原尿量:180L/d :180L/d 终尿量终尿量:1.5L/d:1.5L/d，提示提示99%99%被重吸收被重吸收,1%,1%排排 出体外出体外 比较原尿与终尿中成分的质和量可见：比较原尿与终尿中成分的质和量可见：蛋白质、葡萄糖原尿中有蛋白质、葡萄糖原尿中有终尿中无终尿中无(=(=重吸收重吸收)；肌酐、氨原尿中微量肌酐、氨原尿中微量终尿中大

35、量终尿中大量(=(=分泌分泌)。重吸收特征重吸收特征:具有选择性具有选择性:有用的全部、大部、部分重吸收有用的全部、大部、部分重吸收,无用或有害的则不吸收。无用或有害的则不吸收。具有一定限度：具有一定限度：肾阈值（肾糖阈）肾阈值（肾糖阈）1 1、被动转运、被动转运 (passive transport)单纯扩散单纯扩散易化扩散易化扩散渗透渗透：水分子从渗透压低的一侧向渗透压高的一侧移动。：水分子从渗透压低的一侧向渗透压高的一侧移动。溶剂拖曳溶剂拖曳：当水分子重吸收时，有些溶质随水分子一起转运。：当水分子重吸收时，有些溶质随水分子一起转运。重吸收部位重吸收部位:近球小管近球小管肾小管和集合管中物

36、质转运的方式肾小管和集合管中物质转运的方式2、主动转运主动转运(active transport)原发性主动转运原发性主动转运:继发性主动转运继发性主动转运:同向转运同向转运(symport)：Na+-葡萄糖葡萄糖、Na+-氨基酸氨基酸逆向转运逆向转运(antiport)：Na+-H+、Na+-K+3、入胞入胞(endocytosis)跨细胞转运途径细胞旁转运途径跨细胞转运途径细胞旁转运途径（二）肾小管和集合管对不同物质的重吸收率、部位和机制不同（二）肾小管和集合管对不同物质的重吸收率、部位和机制不同 1.Na+和和 Cl-在肾小管和集合管各段都被重吸收，但参与在肾小管和集合管各段都被重吸收，

37、但参与 的载体或通道的种类不同的载体或通道的种类不同 近端小管：平均吸收滤过量的近端小管：平均吸收滤过量的70%70%Na+近端小管前半段：近端小管前半段：Na+-H+交换交换 Na+-葡萄糖同向转运体葡萄糖同向转运体 Na+-氨基酸同向转运氨基酸同向转运体体 近端小管后半段：细胞旁路近端小管后半段：细胞旁路 近端小管前半段的近端小管前半段的Na+转运示意图转运示意图 在顶端膜，在顶端膜，Na+与葡萄与葡萄糖和氨基酸同向转运和糖和氨基酸同向转运和Na+-H+-逆向交换进入上皮细胞逆向交换进入上皮细胞内。进如细胞内的内。进如细胞内的Na+经基经基底侧膜上的底侧膜上的Na+-K+泵泵出细泵泵出细胞

38、。胞。近端小管前半段：近端小管前半段：Cl-不被重吸收不被重吸收近端小管后半段近端小管后半段:Na+-H+交换交换 Cl-HCO3-逆向转运体逆向转运体HCO3-K+-Cl-同向转运体同向转运体近端小管后半段近端小管后半段Cl顺浓度梯度顺浓度梯度Na+顺电势梯度顺电势梯度近端小管重吸收近端小管重吸收Na+的特点的特点 等比重吸收等比重吸收 6570%，与机体是否需要，与机体是否需要Na+无关无关 2/3 跨细胞跨细胞 主动形式主动形式 1/3 细胞旁路细胞旁路 被动形式被动形式 伴随伴随H+的分泌以及营养物质重吸收的分泌以及营养物质重吸收髓袢髓袢:Na和水的重吸收分离和水的重吸收分离髓袢降枝细

39、段：对髓袢降枝细段：对Na不通透，对水通透不通透，对水通透渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高髓袢升枝粗段：髓袢升枝粗段：Na-K-2Cl，对水不通透，对水不通透渗透压逐渐降低渗透压逐渐降低髓袢升支粗段髓袢升支粗段 在顶端膜，在顶端膜，Na+-K+-2Cl-同同向转运体使小管液中向转运体使小管液中1个个Na+、1个个K+和和2个个Cl-同向转运进入上皮同向转运进入上皮细胞细胞 内。内。而而K则顺浓度梯度则顺浓度梯度经管腔膜返回小管液中，并使小经管腔膜返回小管液中，并使小管液呈正电位。这一电位差又使管液呈正电位。这一电位差又使小管液中的小管液中的Na+、K+和和Ca2+等正等正离子经细胞旁途径而重吸收。

40、这离子经细胞旁途径而重吸收。这一部分重吸收属被动转运。一部分重吸收属被动转运。速尿速尿（呋塞米）（呋塞米）远曲小管、集合管远曲小管、集合管(12%)：远曲小管始段远曲小管始段 噻嗪类噻嗪类Na-Cl同向转运体同向转运体远曲小管后段、集合管远曲小管后段、集合管重吸收重吸收NaNa特点：特点：跨细胞主动重吸收跨细胞主动重吸收受醛固酮调节受醛固酮调节 伴伴K K+的分泌的分泌 驱使驱使ClCl经细胞旁途经细胞旁途径被动重吸收径被动重吸收(电位差电位差)阿米洛利阿米洛利Cl-的重吸收：伴随的重吸收：伴随Na的主动重吸收而被重吸收的主动重吸收而被重吸收近端小管：对近端小管：对Na的重吸收造成的负电位电位

41、差的重吸收造成的负电位电位差 由于水的重吸收浓度差（细胞旁路）由于水的重吸收浓度差（细胞旁路）髓袢：髓袢：Na-K-2Cl同向转运体同向转运体远端小管：远端小管：Na-Cl同向转运体同向转运体 2.水通过渗透被动重吸收水通过渗透被动重吸收 水在近端小管的重吸收水在近端小管的重吸收 近端小管上皮细胞含大量水近端小管上皮细胞含大量水 通道，水在渗透压差的作用下通过跨上皮细胞和紧密通道，水在渗透压差的作用下通过跨上皮细胞和紧密 连接两条途径进入细胞间隙而被吸收。近端小管中物连接两条途径进入细胞间隙而被吸收。近端小管中物 质的重吸收为等渗重吸收，小管液为等渗液。质的重吸收为等渗重吸收，小管液为等渗液。

42、水在髓袢的重吸收水在髓袢的重吸收 水主要在髓袢降支细段通过渗透重吸收的。该段上皮水主要在髓袢降支细段通过渗透重吸收的。该段上皮 细胞含细胞含AQP1，肾小球滤过的水大约，肾小球滤过的水大约20%经水孔通道被重经水孔通道被重 吸收。吸收。髓袢升支细段和粗段对水相对不通透。髓袢升支细段和粗段对水相对不通透。水在远端小管和集合管的重吸收水在远端小管和集合管的重吸收 该段水的重吸收为可该段水的重吸收为可 调节性重吸收，受膜对水通透性的影响，对体内水平衡调节性重吸收，受膜对水通透性的影响，对体内水平衡 的调节极为重要，重吸收的量直接影响尿量和渗透压。的调节极为重要，重吸收的量直接影响尿量和渗透压。血管升

43、压素的作用机制示意图血管升压素的作用机制示意图 AQP2分布于集合管的顶分布于集合管的顶端膜上。机体缺水时，端膜上。机体缺水时，VP分泌增加，分泌增加，VP与上皮细胞与上皮细胞膜上膜上V2受体结合，经受体结合，经cAMP-PKA，后者胞质囊泡内的，后者胞质囊泡内的AQP2插入顶端膜上，形成插入顶端膜上，形成水通道，使膜对水的通透性水通道，使膜对水的通透性增加。增加。作用：对维持机体的酸碱平衡起调节作用作用：对维持机体的酸碱平衡起调节作用近端小管近端小管HCO3-的重吸收：的重吸收：HCO3-几乎全部被重吸收，其中近端小管占几乎全部被重吸收，其中近端小管占80以以CO2的方式重吸收，优先于的方式

44、重吸收，优先于Cl-的重吸收的重吸收3.肾小管和集合管以肾小管和集合管以CO2的形式重吸收的形式重吸收HCO3-正常情况下，高达正常情况下，高达85%的的HCO3-是由近端小管重吸收是由近端小管重吸收的。的。HCO3-是以是以CO2的形式的形式重吸收的，与重吸收的，与H+-Na+交换相交换相联系。联系。髓袢对髓袢对HCO3-的重吸收主的重吸收主要发生在升支粗段。其机制要发生在升支粗段。其机制同近端小管。同近端小管。乙酰唑胺乙酰唑胺 4.K+在近端小管在近端小管，髓袢和远端小管的重吸收髓袢和远端小管的重吸收 近端小管近端小管 大约大约65%70%的钾在近端小管被重吸收。的钾在近端小管被重吸收。髓

45、袢髓袢 25%30%在髓袢重吸收。在髓袢重吸收。远端小管和皮质集合管远端小管和皮质集合管 远端小管和皮质集合管重吸收远端小管和皮质集合管重吸收 钾，也能分泌钾。远端小管后半段和集合管的闰细胞可钾，也能分泌钾。远端小管后半段和集合管的闰细胞可 重吸收重吸收K+。5.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收部位：近端小管部位：近端小管(尤其前尤其前半段）半段）近端小管对葡萄糖的重吸收是近端小管对葡萄糖的重吸收是有一定限度的。当血糖有一定限度的。当血糖 浓度达浓度达180mg/100ml180mg/100ml时，有一部分肾时，有一部分肾小管对葡萄糖的吸收已达极限，小管对葡萄糖的吸收已达极限，尿中开始出现葡萄糖，

46、此时的尿中开始出现葡萄糖，此时的血浆葡萄糖浓度称为血浆葡萄糖浓度称为肾糖阈肾糖阈 （renal threshold for glucose)。每一肾单位的肾糖阈并每一肾单位的肾糖阈并不完全一样。当血糖浓度继不完全一样。当血糖浓度继续升高时，尿中葡萄糖浓度续升高时，尿中葡萄糖浓度也随之增高；当血糖浓度升也随之增高；当血糖浓度升至至300mg/100ml时，全部肾时，全部肾小管对葡萄糖的重吸收均已小管对葡萄糖的重吸收均已达到或超过近球小管对葡萄达到或超过近球小管对葡萄糖的最大转运率糖的最大转运率(maximal rate of transport of glucose，Tm-G)6.Ca2+通过不

47、同的机制经细胞旁途径和跨细胞途径重吸收通过不同的机制经细胞旁途径和跨细胞途径重吸收 钙主要在近端小管重吸收，少部分在升支粗段和远端小管重吸钙主要在近端小管重吸收，少部分在升支粗段和远端小管重吸收经肾小球滤过的收经肾小球滤过的Ca2+,约约70%在近端小管被重吸收，与在近端小管被重吸收，与Na+的的重吸收平行；重吸收平行；20%在髓袢，在髓袢，9%在远端小管和集合管被重吸收，在远端小管和集合管被重吸收，不到不到1%的的Ca2+随尿排出。随尿排出。钙的跨细胞途径重吸收包括顶端膜上钙通道的被动转运钙的跨细胞途径重吸收包括顶端膜上钙通道的被动转运 和基底侧膜上的和基底侧膜上的Na-Ca2+交换和钙泵转

48、运交换和钙泵转运 近端小管钙的重吸收，约近端小管钙的重吸收，约80%由溶剂拖曳方式经细胞由溶剂拖曳方式经细胞 旁途经进入细胞间隙，约旁途经进入细胞间隙，约20%经跨细胞途径重吸收。经跨细胞途径重吸收。髓袢降支细段和升支细段对髓袢降支细段和升支细段对Ca2+不通透，仅升支粗段不通透，仅升支粗段 能重吸收能重吸收Ca2+。升支粗段小管液为正电位，该段膜对升支粗段小管液为正电位，该段膜对Ca2+也有通透性，也有通透性，故可能存在被动重吸收，也存在主动重吸收。故可能存在被动重吸收，也存在主动重吸收。远端小管和集合管，小管液为负电位，故钙的重吸收远端小管和集合管，小管液为负电位，故钙的重吸收 是跨细胞途

49、径的主动转运。是跨细胞途径的主动转运。影响钙重吸收的因素影响钙重吸收的因素 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)PTH促进肾钙的重吸收。促进肾钙的重吸收。细胞外液量增加或动脉血压升高可降低近端小管对细胞外液量增加或动脉血压升高可降低近端小管对Na+和水重吸收，故也减少和水重吸收，故也减少Ca2的重吸收。的重吸收。血浆磷浓度升高可刺激血浆磷浓度升高可刺激PTH分泌，故肾小管对分泌，故肾小管对Ca2的的 重吸收增加，减少重吸收增加，减少Ca2的排泄。的排泄。代谢性酸中毒时，钙重吸增加，而代谢碱中毒时，重代谢性酸中毒时，钙重吸增加，而代谢碱中毒时，重 吸收减少。吸收减少。1,25(OH)2 D3可促进

50、肾小管对钙和磷的重吸收。可促进肾小管对钙和磷的重吸收。(三三)肾小管可根据肾小球滤过量对溶质和水的重肾小管可根据肾小球滤过量对溶质和水的重吸收进行自身调节吸收进行自身调节球球-管平衡管平衡 Glomerulotubular balance:概念：近球小管对溶质和水的重吸收随概念：近球小管对溶质和水的重吸收随GFR的变化而的变化而变化。（变化。（6570）机制：肾血流不改变时，肾小球滤过率机制：肾血流不改变时，肾小球滤过率 毛细血管毛细血管压压、血浆胶体渗透压、血浆胶体渗透压有利于近端小管对有利于近端小管对Na和水的和水的重吸收重吸收 意义：终尿的排出量不会因肾小球滤过率改变出现较意义：终尿的排