医学精品课件：儿科急诊气道管理（内部培训）.pptx

1、妇儿中心妇儿中心儿科急诊气道管理主讲人：卢嘉铭 2013年9月妇儿中心 气道管理是儿科急诊医师最重要的技术之一。气道不能通气，氧合就不能进行，所以对于大多数儿科急诊患者来说，通畅气道是抢救的关键。精确的评估，及时、有效、果断的气道管理能产生截然不同的结果。妇儿中心纲要纲要总总结结43儿科急诊常用的气道管理技术儿科急诊常用的气道管理技术2儿科急诊气道分级儿科急诊气道分级 1小儿气道的解剖与生理特点小儿气道的解剖与生理特点妇儿中心 1小儿气道的解剖与生理特点小儿气道的解剖与生理特点妇儿中心小儿气道的解剖与生理特点小儿气道的解剖与生理特点小儿鼻短、软、平，鼻孔小，气道阻力大。口腔小，舌头相对较大，更

2、靠近上腭，容易阻塞气道。小儿气管直径小，其支撑的软骨发育尚未成熟。青少年及成人声门开口位于第3或4颈椎水平。成人喉部整体形状接近圆筒状，其最狭窄段为声带水平。小儿喉部整体形状为圆锥结构，其最狭窄处为声门下环状软骨环处。小儿声门开口位于第2或3颈椎水平。妇儿中心2儿科急诊气道分级儿科急诊气道分级妇儿中心儿科急诊气道分级儿科急诊气道分级根据气道的通畅性分三级v 通畅（Clear/Open）：气道开放良好，无阻塞地正常呼吸。v 可维持（Maintainable）：气道部分阻塞，出现三凹征、异常呼吸音与异常呼吸体位等呼吸做功增加的表现，但可以通过简单的措施改善来维持呼吸。v 不可维持（Not main

3、tainable）：气道几乎或完全阻塞，或气道的完整性受到破坏，若不建立人工气道，不能维持呼吸。妇儿中心3儿科急诊常用的气道管理技术儿科急诊常用的气道管理技术妇儿中心儿科急诊常用的气道管理技术儿科急诊常用的气道管理技术v 气囊/面罩通气（bag and mask ventilation，BMV）v 口咽通气道（oropharyngeal airway，OPA）v 鼻咽通气道（nasopharyngeal airway，NPA）v 快速诱导插管（rapid-sequence intubation，RSI）v 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）妇儿中心气囊气囊/面罩通气（面

4、罩通气（BMV）无论遇到何种紧急气道，在建立起高级人工气道之前，都需要马上给予氧气供应，BMV无疑是目前被证实最有效的手段。在困难气道中，BMV也是获得进一步解决方案之前，短期内保证通气的必要手段。妇儿中心气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV）v 自充气气囊：依靠气囊的弹性回复自充气，压力释放阀通常设置在3545cmH2O。如顺应性很差或气道阻力很高，可临时关闭压力释放阀以提供较高的通气压力。妇儿中心气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV）v 麻醉气囊：需要正压气源以膨胀气囊。妇儿中心气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV）O.口腔轴线 P.咽腔轴线 T.喉腔轴线应用要点v 合适的体位：气道轴处于

5、最佳的直线状态，头部不要过伸，否则会压迫气道。妇儿中心气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV）v 合适的设备大小：大小不合适的设备，不但不能解决通气，反而可加重病情。v 如单纯BMV不能通气，应放置口咽通、鼻咽通以打开上气道。妇儿中心口咽通气道口咽通气道v 儿童的舌大于口咽部，神志不清者舌后坠，更容易阻塞上气道，放置口咽通气道可将舌根前移，在咽后壁将舌根与硬腭分开，从而解除上气道梗阻。结合BMV通气应用于神志不清的上气道梗阻患者。注意：不能用于神志清楚的患者，否则可刺激咽喉引起呕吐。妇儿中心口咽通气道口咽通气道v 长度：从面部一侧测量，从门牙到下颌角。过长可插入喉上部引起喉痉挛，过短可将舌后部后

6、移，加重气道阻塞妇儿中心口咽通气道口咽通气道妇儿中心口咽通气道口咽通气道v 并发症：喉痉挛、口腔黏膜或牙齿损伤、咽反射存在时患者不能耐受可诱发呕吐等。v 禁忌症：面部创伤畸形、口咽部烫伤、化学性损伤、口咽部脓肿、肿瘤等。妇儿中心鼻咽通气道鼻咽通气道v 原理同口咽通气道，从鼻孔通过咽后壁延伸至舌根远端。用于牙关紧闭、下颌关节活动受限，不能置入口咽通气道的上气道梗阻患者，半清醒患者也能耐受。结合/或不结合BMV通气。妇儿中心鼻咽通气道鼻咽通气道v 长度：鼻孔到耳垂，直径：顺利通过鼻孔。插入前需要充分润滑。妇儿中心鼻咽通气道鼻咽通气道v 并发症：鼻部溃疡、出血、淋巴组织撕裂、咽部脓肿的破裂、喉痉挛、

7、颅骨骨折患者可能通过筛骨小孔进入颅腔等。v 禁忌症：严重凝血障碍、脑脊液漏、颅底骨折。妇儿中心快速诱导插管（快速诱导插管（RSI）v RSI（rapid sequence intubations）是在应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者进入无意识和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。是急诊气道管理的基础。妇儿中心快速诱导插管（快速诱导插管（RSI）v 优势：插管成功率高，减少插管时误吸、缺氧和其他生理并发症。v 适应症：大部分有气管插管指征的情况，首选RSI，但意识丧失、心跳呼吸骤停或只有濒临死亡的心肺活动，预计到对喉镜无反应的不可维持气道，应直接气管插管，不适用RSI；部分困难

8、气道亦可选择RSI，能否选择关键在于病人在BMV下能否保障通气。v 成功的关键：术前全面评估气道状况、制定可靠的后备方案、规范的准备。妇儿中心RSI操作程序的操作程序的7个个P1.操作前准备 Preparationv 应用SAMPLE法进行气道基本评估。S，症状及体征（signs and symptoms）A，过敏因素（allergies）M，药物（medications）P，过去史（past history）L，最近一次进餐（last meal）E，导致插管的事件或原因（events leading to intubation）妇儿中心妇儿中心v 应用Mallampati评分进行困难插管程度

9、评估v 准备设备、人员及药品。妇儿中心RSI操作程序的操作程序的7个个P一般注意事项（手套、面罩和防护眼镜）心电、血氧、血压监护仪呼气末二氧化碳（etCO2）检测仪静脉和骨内输注设备供氧、气囊面罩（适当型号）经口/气管吸引设备（适当尺寸）；确认设备运行正常口咽通及鼻咽通气道（适当型号）气管导管（各种尺寸，带或不带套囊），与预期尺寸0.5mm，导丝喉镜（弯型或直型）和/或可视喉镜；准备备用喉镜3、5、10ml注射器，用于测试气管导管套囊充气套囊压力监测仪胶带或气管插管固定器毛巾或垫子棘手的气道处理或预期并发症所需的专业设备（声门上气道、经气管通气和/或环甲膜穿刺设备）插管前设备表插管前设备表妇儿

10、中心RSI操作程序的操作程序的7个个P2.预吸氧 Preoxygenationv 通过面罩预先给予100%的氧气3-5分钟（首选非重复呼吸面罩）妇儿中心RSI操作程序的操作程序的7个个P3.预给药 Premedicationv 阿托品 0.01-0.02mg/kgv 地西泮 0.3-0.5mg/kgv 枸橼酸芬太尼 14ug/kg妇儿中心RSI操作程序的操作程序的7个个P4.诱导麻醉 Paralyzev 维库溴铵（仙林）0.1-0.2mg/kgv 罗库溴铵(爱可松)0.6mg/kgv 评估呼吸暂停、下颚松弛以及无运动妇儿中心RSI操作程序的操作程序的7个个P5.置管 Pass the tube

11、v 进行气管插管。如果插管期间氧合不足，停止操作，开始气囊面罩通气监测脉搏血氧，确保氧合充足后重新尝试插管，如果未能成功，则准备放置抢救气道。妇儿中心RSI操作程序的操作程序的7个个P6.确认放置 Proof of placementv 直接看到导管通过声门v 随每次通气（双侧）胸廓起伏v 5点听诊v 寻找导管上的水蒸气v 监测O2饱和度及呼气末CO2水平妇儿中心RSI操作程序的操作程序的7个个P7.置管后处理 Post intubation carev 防止脱管v 气管套囊充气至最小闭合量v 使用胶带或气管插管固定器v 继续固定颈椎（如需要）v 继续给予镇静剂，（如需要）给予肌松剂妇儿中心快

12、速诱导插管（快速诱导插管（RSI）v 并发症1.即时并发症：如误吸、损伤牙齿、气道损伤、误入食管插管；2.技术问题：如主干插管、套囊漏气、食管插管；3.生理变化：如气胸、纵隔积气、心脏停博、节律改变。妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 喉罩（Laryngeal Mask Airway,LMA）是功能上介于面罩与气管插管之间的一种通气道。v 喉罩与气管内插管相比有以下优势：1.简单易学，无需喉镜和肌松药；2.不插入气管，对患者的刺激小，血流动力学稳定；3.在插管困难的患者中使用，能快速建立人工气道。妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 因此喉罩成为紧急开放气道的替代工具。v 使用前提：意识丧失或濒危的患者

13、，否则插入喉罩前必须提供麻醉诱导和维持，以防止呼吸道反射的发生。妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）喉罩由英国医生Brain于1981年根据成人咽喉结构所研制。1991年获FDA批准用于临床。根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类：v 第一代为普通喉罩（LMA）v 第二代为插管式喉罩（LMA-Fastrach,ILMA）v 第三代为加强喉罩或双管喉罩（ProSeal-LMA）妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 双管喉罩（ProSeal-LMA）妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）适应症：v 急诊科、ICU和各科室急救复苏时的快速气道建立v 困难气道（不能插管，不能BMV通气）v 短小非头

14、面部手术v 其他不希望使用气管插管的患者妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）禁忌证：v 饱食未禁食的患者及具有反流危险的患者v 咽喉部有病变的患者v 手术中气管可能受压的患者v 肺顺应性差且需要机械通气的患者v 不建议长时间使用妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）使用流程及操作要点v 评估气道 术前根据SAMPLE法和Mallampatti评分，综合评估气道，是否有适应证，有没有禁忌证。妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 选择合适的型号妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 喉罩的性能测试妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 置管妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 喉罩固定：检查喉罩位置是否正确，确定位置正确后，给气囊充气直至不漏

15、气，放置牙垫并固定。v 喉罩给氧：球囊加压给氧或接呼吸机通气，观察通气情况。妇儿中心喉罩（喉罩（LMA）v 经喉罩气管插管妇儿中心其他气道装置及设备其他气道装置及设备v可视喉镜妇儿中心其他气道装置及设备其他气道装置及设备v光导管芯妇儿中心其他气道装置及设备其他气道装置及设备v光学纤维气管插管妇儿中心总结总结4妇儿中心评估气道通畅可维持改变体位、鼻导管、面罩、头罩不可维持BMV+OPA/NPA神智不清、濒死状态紧急经口气管插管意识清楚/半清醒RSIBMV寻求帮助插管后处理插管后处理代表“成功”代表“失败”LMA光导管芯/视频喉镜/光学纤维插管环甲膜穿刺妇儿中心不要犹豫不要犹豫，精确评估，果断选择

16、！，精确评估，果断选择！妇儿中心v 参考文献及参考文献及书籍书籍1.American Heart Association.Pediatric Advanced Life Support.2010.2.Ron M.Walls,Michael F.Murphy,Robert C.Luten,etc.al.Manual of Emergency Airway Management.2nd.Edition,2008.3.American Society of Anesthesiologists.Practice Guideline for Management of the Difficult Airway.2013.妇儿中心妇儿中心