病历书写规范培训龙信课件.ppt

1、2一、病历书写的意义一、病历书写的意义3（一）病历的质量体现（一）病历的质量体现1 1、在形式质量上、在形式质量上：纸质病历主要体现在病历的纸质厚薄、纸质病历主要体现在病历的纸质厚薄、书写的字迹是否工整等方面。书写的字迹是否工整等方面。打印病历主要体现在打印的清晰度、打印病历主要体现在打印的清晰度、墨水的质量、字体的规格大小等方面。墨水的质量、字体的规格大小等方面。42 2、在内容质量上、在内容质量上：主要体现在主要体现在医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度（共十五项）的落实（共十五项）的落实等方面。等方面。5（二）病历的医疗价值体现（二）病历的医疗价值体现病历不但真实地反映患者的病情病历

2、不但真实地反映患者的病情，也也直接反映医院的医疗质量、学术水平直接反映医院的医疗质量、学术水平及管理水平及管理水平。病历不但为医疗、教学、科研提供极病历不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。供不可缺少的医疗信息。61 1、病历是医学资料的收集和保存。、病历是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载将患者的医疗信息记载于一定的载体体（如纸张、计算机数据库等），如纸张、计算机数据库等），加以保存，这加以保存，这已经是法已经是法律律的要求。的要求。72 2、病历是医学资

3、料的传递和共享。、病历是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。这是最重要的病历价值。现代医学已进入工业化时代现代医学已进入工业化时代，病历是，病历是串联医疗机构的最重要的手段串联医疗机构的最重要的手段之一。之一。83 3、病历是医学思维的训练与养成。、病历是医学思维的训练与养成。这是最高端的病历价值。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中病历体现着医务人员在医疗活动中的的思维逻辑，思维逻辑，清晰的清晰的医学思维模式医学思维模式是写好病历的关键。是写好病历的关键。9（三）病历书写的自我价值体现（三）病历书写的自我价值体现一份好的病历，它包含着一份好的病历，它包含着医师的书写医

4、师的书写态度、医学专业知识水平、临床实践态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度律意识、对有关病历书写的规章制度的理解与执行情况等的理解与执行情况等。10要写好病历，就应该树立要写好病历，就应该树立科学的态科学的态度、严谨的作风、敬业的精神度、严谨的作风、敬业的精神。病历书写是医师的病历书写是医师的基本功之一基本功之一。11病历写得好，就一定会成为好医师；病历写得好，就一定会成为好医师；病历写得不好，很难成为出色的医病历写得不好，很难成为出色的医师。师。（协和医院理念）协和医院理念）12 总之，病历单纯为医

5、院医疗、教学、总之，病历单纯为医院医疗、教学、科研服务的时代已经结束，而科研服务的时代已经结束，而在处在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用医保医疗付费时的凭据作用日显突日显突出。出。13 对病历书写的质量要求不再只是医对病历书写的质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。以及法律的约束。14 因此，医务人员必须要重新审视病因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价

6、值，树立历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，法律观念，从法律的高度来看待病从法律的高度来看待病历历，将其作为证据来对待。，将其作为证据来对待。15二、病历书写的法律二、病历书写的法律依据依据16法律法规：法律法规：中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例 护士条例护士条例 卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范卫生部卫生部电子病历基本规范（试电子病历基本规范（试 行）行）山西省山西省病历书写规范病历书写规范17注意：注意：卫生部卫生部病历书写基本规范（试行）病历书写

7、基本规范（试行）（卫医发（卫医发2002190号），于号），于2002年年8月月16日颁布，于日颁布，于2003年年7月月1日起开日起开始施行，于始施行，于2010年年3月月1日废止。日废止。卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政（卫医政发发201011号），于号），于2010年月年月2月月4日颁布，于日颁布，于2010年年3月月1日起开始施行。日起开始施行。18三、病历书写的要求三、病历书写的要求19几句并非多余的话几句并非多余的话临床医师在书写病历时必须严格按临床医师在书写病历时必须严格按照卫生部的照卫生部的病历书写基本规范病历书写基本规范和山西省和山西省病历书写规范病历书写

8、规范的要求的要求认真书写，不得随意杜撰。认真书写，不得随意杜撰。医疗机构必须按照上述的法律法规医疗机构必须按照上述的法律法规的要求认真保管病历资料。的要求认真保管病历资料。20病历书写基本规范病历书写基本规范第一章第一章 基本要求基本要求 第一条第一条 病历病历是指是指医务人员医务人员在医疗在医疗活动过程中形成的文字、符号、图活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。21 第二条第二条 病历书写病历书写是指医务人员通是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治

9、疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的医疗活动记录的行为行为。22 第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、客观、真实、准确、及时、完整、规范准确、及时、完整、规范。23 第四条第四条 病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨蓝黑墨水、碳素墨水水、碳素墨水，需复写的病历资料，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。存的要求。24 第五条第五条 病历书写应当使用中文，病历书写应当使用中文，通

10、用的外文缩写和无正式中文译名通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。用外文。25 第六条第六条 病历书写应规范使用医病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。26 第七条第七条 病历书写过程中出现错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹涂等方法掩盖或

11、去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。医务人员书写的病历的责任。27 第八条第八条 病历应当按照规定的内容病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签构注册的医务人员审阅、修改并签名。名。进修医务人员由医疗机构根据进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写病历。28 第九条第九条 病历书写病历书写一律使用阿拉

12、一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。29解释：解释：时间与日期的区别：时间与日期的区别：时间：时间：即时刻，其基本单位是秒。即时刻，其基本单位是秒。日期：日期：发生某一事情的确定的日子发生某一事情的确定的日子 或时期。或时期。30日期的正确书写格式：日期的正确书写格式：公历日期标准格式为：公历日期标准格式为：20072007年年2 2月月6 6日；或日；或2007-02-062007-02-06。中文（农历）日期标准格式为：二中文（农历）日期标准格式为：二七年二月六日；或丙戌年腊月七年二月六日；或丙戌年腊月十九日。十九日。日期书写不得以小

13、数点或顿号代替日期书写不得以小数点或顿号代替年月日，如年月日，如2007.2.62007.2.6或或20072007、2 2、6 6。31年月日中的年号必须写全，不年月日中的年号必须写全，不能简写成：能简写成：0707年年2 2月月6 6日；或日；或07-07-02-0602-06。日期和时间不能混写：如日期和时间不能混写：如2010-2010-01-12-8:0001-12-8:00。32 第十条第十条 对需取得患者书面同意方对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者人签署知情同意书。患者不具备完不具备完全民事行为能力全民事行为能

14、力时，应当由其时，应当由其法定法定代理人代理人签字；患者因病无法签字时，签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签构负责人或者授权的负责人签 字。字。33 因实施保护性医疗措施不宜向因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况患者说明情况的，应当将有关情况告知患者告知患者近亲属近亲属，由患者近亲属签，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲

15、属无法签无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。或者关系人签署同意书。34解释解释民事行为能力民事行为能力为能力人为能力人:无民事行为能力人：无民事行为能力人：不满不满10周岁的未成年人；周岁的未成年人；（民法通则第（民法通则第12条）条）不能辨认自己行为的精神病人不能辨认自己行为的精神病人。（民法通则第（民法通则第13条）条）能力民事行为能力35 限制民事行为能力人：限制民事行为能力人：10周岁以上的未成年人；周岁以上的未成年人；（民法通则第（民法通则第12条条）不能完全辨认自己行为的精神不能完全辨认自己行为的精神病人。

16、病人。（民法通则第（民法通则第13条）条）人人36法定代理人法定代理人民法通则民法通则第第63条：公民、法人可以通条：公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。过代理人实施民事法律行为。民法通则第民法通则第64条：代理包括委托代理、条：代理包括委托代理、法定代理和指定代理。法定代理和指定代理。l委托代理人：按照法定代理人的委托行委托代理人：按照法定代理人的委托行使代理权。使代理权。l法定代理人：依照法律的规定行使代理法定代理人：依照法律的规定行使代理权。权。l指定代理人：指定代理人：按照人民法院或者指导单按照人民法院或者指导单位的指定行使代理权。位的指定行使代理权。37监护监护 监护的概念：监

17、护的概念：是指为无民事行为能是指为无民事行为能力的人或者限制民事行为能力人设力的人或者限制民事行为能力人设立保护人的一种制度。立保护人的一种制度。监护人的概念：监护人的概念：无民事行为能力人、无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。（民法通则第的法定代理人。（民法通则第14条）。条）。38未成年人的监护人：未成年人的监护人：是未成年人的是未成年人的父母。未成年人的父母已经死亡或父母。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由以下人员中者没有监护能力的，由以下人员中有监护能力的人担任监护人：有监护能力的人担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（

18、一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（二）兄、姐；（三）关系密切的其他亲属、朋（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人友愿意承担监护责任，经未成年人的父母的所在单位或者未成年人住的父母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同所地的居民委员会、村民委员会同意的。意的。39精神病人的监护人：精神病人的监护人：精神病人的监精神病人的监护人由下列人员担任：护人由下列人员担任：（一）配偶；（一）配偶；（二）父母；（二）父母；（三）成年子女；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精

19、神病人所愿意承担监护责任，经精神病人所在单位或者住所地的居民委员会、在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。村民委员会同意的。40近亲属近亲属 近亲属是个法定概念。近亲属是个法定概念。1988年年4月月2日最高人民法院关于贯彻执行日最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）规定为：问题的意见（试行）规定为：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。女。41第二章第二章 门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求第十一条第十一条 第十二条第十二条

20、 第十三条第十三条 第十四条第十四条 第十五条第十五条 42第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第十六条第十六条 住院病历住院病历内容包括住院内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。医学影像检查资料、病理资料等。43 第十七条第十七条 入院记录入院记录是指患者入院是指患

21、者入院后，由经治医师通过问诊、查体、后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可资料归纳分析书写而成的记录。可分为分为入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录、录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时小时内入院死亡记录内入院死亡记录。44 入院记录、再次或多次入院记录应入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院小时内入出院记录应当于患者出院后后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死

22、亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内小时内完成。完成。45 第十八条第十八条 入院记录入院记录的要求及内容的要求及内容 （一）（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。病史陈述者。（二）（二）主诉主诉是指促使患者就诊的主是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要症状（或体征）及持续时间。46（三）（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括

23、发应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。性或阴性资料等。471.1.发病情况：发病情况：记录发病的时间、地点、记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。或诱因。2.2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续

24、时间、程度、缓部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。解或加剧因素，以及演变发展情况。483.3.伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系随症状与主要症状之间的相互关系4.4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患记录患者发病后到入院前，在院内、外接者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。495.5.发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者

25、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病史后另起一段予以记录。50（四）（四）既往史既往史是指患者过去的健康和是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。或药物过敏史等。51（五）（五）个人史，婚育史、月经史，家个人史

26、，婚育史、月经史，家族史族史。1.1.个人史：个人史：记录出生地及长期居留地，记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。无冶游史。522.2.婚育史、月经史：婚育史、月经史：婚姻状况、结婚婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天女性患者记录初潮年龄、行经期天数数、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间(或或闭经年龄闭经年龄)、月经量、痛经及生育等、月

27、经量、痛经及生育等情况。情况。53 3.3.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病。54（六）（六）体格检查体格检查应当按照系统循序进应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，

28、神肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。经系统等。55（七）（七）专科情况专科情况应当根据专科需要记应当根据专科需要记录专科特殊情况。录专科特殊情况。56（八）（八）辅助检查辅助检查指指入院前入院前所作的与本所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结应分类按检查时间顺序记录检查结果，如果，如系在其他医疗机构所作检查，系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号应当写明该机构名称及检查号。57（九）（九）初步诊断初步诊断是指经治医师根据患是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊

29、断为多项时，应当诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。性较大的诊断。（十）书写入院记录的（十）书写入院记录的医师签名医师签名。58山西省山西省病历书写规范病历书写规范对对入院记入院记录录的书写要求的书写要求1 1、患者一般情况、患者一般情况2 2、主诉、主诉3 3、现病史、现病史4 4、既往史、既往史5 5、个人史、婚育史、月经史、家族、个人史、婚育史、月经史、家族史史596 6、体格检查、体格检查7 7、专科情况、专科情况8 8、辅助检查、辅助检查9 9、初步诊断、初步诊断对对待查病例待查病例，应列出可能性较大的，应列出可能性

30、较大的诊断，如诊断，如“X“XX X待查待查”。应在应在“XXXX待查待查”下写出临床首先考下写出临床首先考虑的虑的至少二个诊断至少二个诊断。601010、诊断、诊断（1 1）疾病诊断构成的基本成分：）疾病诊断构成的基本成分：病因解剖部位病理改变临病因解剖部位病理改变临床表现分期和分型床表现分期和分型 举例：举例：结核性脊柱后突结核性脊柱后突 病因（结核性）部位（脊柱）病因（结核性）部位（脊柱）临床表现（后突）临床表现（后突）61肺鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌部位（肺）病理改变（鳞状细胞部位（肺）病理改变（鳞状细胞癌）癌）右下肺炎右下肺炎部位（右下肺）临床表现（炎）部位（右下肺）临床表现（炎）62（

31、2 2）其他诊断按下列顺序排列：）其他诊断按下列顺序排列：本科疾病在前，它科疾病在后；本科疾病在前，它科疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；损伤与中毒疾病在前，此非类疾病在损伤与中毒疾病在前，此非类疾病在后；后；传染性疾病在前，非传染性疾病在后；传染性疾病在前，非传染性疾病在后；63急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；在后；花费医疗费用多的、精力多的、住院花费医疗费用多的、精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在

32、后。时间长的在前，少的、短的在后。64（3 3）诊断须写疾病的全称，诊断必）诊断须写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断要有中文对照。须写中文，英文诊断要有中文对照。65（4 4）其他：）其他：对入院时诊断不明确或诊断不全面者，对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，随着住院期间病情的明朗化，在日常在日常病程记录中记录病程记录中记录“修正诊断修正诊断”或或“补补充诊断充诊断”的内容，并在患者出院时据的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断。诊断、出院诊断。66入院记录中不要求再写入院记录中不要求再写“修正诊修正诊

33、断断”、“补充诊断补充诊断”、“最后诊断最后诊断”等等。67 第十九条第十九条 再次或多次入院记录，再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。本次入院的现病史。68 第二十条第二十条 患者

34、入院不足患者入院不足24小时出小时出院的，可以书写院的，可以书写24小时内入出院记小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。医嘱，医师签名等。69山西省山西省病历书写规范病历书写规范对对2424小时小时内入出院记录内入出院记录的书写要求的书写要求2424小时内入出院记录后应有首次病小时内入出院记录后应有首次病程记录；危重患者应有上级医师查程记录；危重患者应有上级医师查

35、房记录；进行抢救的患者应有抢救房记录；进行抢救的患者应有抢救记录。记录。2424小时内入出院记录的书写格式小时内入出院记录的书写格式（见下）。（见下）。702424小时内入出院记录小时内入出院记录 姓名：姓名：职职 业：业：性别：性别：入院时间：入院时间：年龄：年龄：出院时间：出院时间：主主 诉：诉：入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：71诊疗经过：诊疗经过：包括患者入院后病情变化包括患者入院后病情变化的记录、医务人员对患者所采取的的记录、医务人员对患者所采取的各种诊断及治疗措施的记录、各项各种诊断及治疗措施的记录、各项辅助检查的记录等。辅助检查的记录等。72出院情况：出院情况：指患者出院

36、时的症状、体指患者出院时的症状、体征、辅助检查结果，重点记录入院征、辅助检查结果，重点记录入院时的阳性体征变化情况。患者自动时的阳性体征变化情况。患者自动要求出院的，要详细记录出院时的要求出院的，要详细记录出院时的病情、要求出院的理由、医务人员病情、要求出院的理由、医务人员向患者及其家属交代的出院后可能向患者及其家属交代的出院后可能发生的情况及应承担的责任，并要发生的情况及应承担的责任，并要求患者或法定代理人签字。求患者或法定代理人签字。出院诊断：出院诊断：73出院医嘱：出院医嘱：（1 1）继续用药治疗：要具体写出药）继续用药治疗：要具体写出药品的名称、剂量、用法、疗程。品的名称、剂量、用法、

37、疗程。（2 2）复查时间。）复查时间。（3 3）功能锻炼及注意事项。）功能锻炼及注意事项。（4 4）出院后休息及休息时间。）出院后休息及休息时间。（5 5）根据患者情况应该提出的其他）根据患者情况应该提出的其他建议等。建议等。医师签名：医师签名：74 第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小时小时死亡的，可以书写死亡的，可以书写24小时内入院死小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死经过（抢救经

38、过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。亡诊断、医师签名等。75山西省山西省病历书写规范病历书写规范对对2424小时小时内入院死亡记录内入院死亡记录的书写要求的书写要求24小时内入院死亡记录后应有首次小时内入院死亡记录后应有首次病程记录、上级医师查房记录、抢病程记录、上级医师查房记录、抢救记录。救记录。病历中应有死亡病例讨论记录。病历中应有死亡病例讨论记录。24小时内入院死亡记录的书写格式小时内入院死亡记录的书写格式（见下）。（见下）。762424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 姓名：姓名：职职 业：业：性别：性别：入院时间：入院时间：年龄：年龄：死亡时间：死亡时间：主主 诉：诉：入院情况

39、：入院情况：入院诊断：入院诊断：77抢救经过：抢救经过：应详细记录抢救经过，内应详细记录抢救经过，内容包括病情变化情况、抢救时间及容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救时间要具体专业技术职务等。抢救时间要具体到分钟。到分钟。死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：医师签名：医师签名：78 第二十二条第二十二条 病程记录病程记录是指继入院是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检者的病情变化情况、重要的辅助检

40、查结果及临床意义、上级医师查房查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。告知的重要事项等。79 病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录（一）首次病程记录是指患者入院后是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院次病程记录，应当在患者入院8小时小时内完成。首次病程记录的内容包括内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据

41、及病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。鉴别诊断）、诊疗计划等。801.病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等征等。812.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措断并进行分析；并对下一步

42、诊治措施进行分析。施进行分析。3.诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗提出具体的检查及治疗措施安排。措施安排。82山西省山西省病历书写规范病历书写规范对对首次病程首次病程记录记录的书写要求的书写要求1 1、病历病历中间位置标明中间位置标明“首次病程记录首次病程记录”，另起一行顶格书写另起一行顶格书写时间时间，再起一行记，再起一行记录具体内容。录具体内容。83 2 2、诊断依据是能够支持疾病诊断、诊断依据是能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征的发病特点、典型症状、主要体征及辅助检查。应达到语言精练、重及辅助检查。应达到语言精练、重点突出、特点鲜明。点突出、特点鲜明。843 3、鉴别

43、诊断不少于三种；鉴别诊断不少于三种；诊断明确诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断；后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断；已经有明确的病理检查结果也可以已经有明确的病理检查结果也可以不写鉴别诊断不写鉴别诊断；不允许只写不允许只写“诊断诊断明确，无需鉴别明确，无需鉴别”的字样。的字样。85 4 4、诊疗计划要有针对性，要写具、诊疗计划要有针对性，要写具体内容，不能用套话，不得过于简体内容，不能用套话，不得过于简单。单。86（二）日常病程记录（二）日常病程记录是指对患者住院期间是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经诊疗过程的经常性

44、、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。记录时间，另起一行记录具体内容。对对病危患者应当根据病情变化随时书写病病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少程记录，每天至少1次，记录时间应当次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少具体到分钟。对病重患者，至少2天记天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天记录一次病程记录。天记录一次病

45、程记录。87山西省山西省病历书写规范病历书写规范对对日常病程日常病程记录记录的书写要求的书写要求1 1、日常病程记录由经治医师书写，也可日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有经治医师审核签名。书写，但必须有经治医师审核签名。882 2、书写日常病程记录及其他记录时、书写日常病程记录及其他记录时首先顶格标明时间，需要时标明标首先顶格标明时间，需要时标明标题（如题（如“腰椎穿刺记录腰椎穿刺记录”、“交班交班记录记录”、“接班记录接班记录”、“阶段小阶段小结结”、“抢救记录抢救记录”等），另起一等），另起一行记录具体内容。行记录

46、具体内容。893 3、对病危患者应当根据病情变化随、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少时书写病程记录，每天至少1 1次，记次，记录时间应当具体到分钟。对病重患录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少者，至少2 2天记录一次病程记录。对天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少3 3天记录一次天记录一次病程记录。病程记录。904 4、患者入院后及手术后须连续记录患者入院后及手术后须连续记录三天病程记录（不包括术后首次病三天病程记录（不包括术后首次病程记录），术后三天内要有术者或程记录），术后三天内要有术者或上级医师查房记录。上级医师查房记录。5 5、患者出院当

47、日或前一天应有上级患者出院当日或前一天应有上级医师同意其出院的病程记录，并有医师同意其出院的病程记录，并有上级医师签名上级医师签名。916 6、辅助检查结果均应在病程记录中记载辅助检查结果均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗上的意义。并分析其在诊断与治疗上的意义。7 7、所有用药及更改原有治疗方案或增加、所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应在病程中详细记其他治疗措施，均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由录更改的具体内容及理由。928 8、会诊病例（包括其他科会诊、院、会诊病例（包括其他科会诊、院内外大会诊）应内外大会诊）应在病程记录中纪录在病程记录中纪录会诊意见的执行情况

48、。会诊意见的执行情况。另页填写会另页填写会诊记录单。诊记录单。939 9、各种诊断、治疗性操作，必须在操作各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者的一般准备、操作过程、结果及患者的一般情况、术后注意事项等情况、术后注意事项等（包括腰椎穿（包括腰椎穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、各种脏器活检及各种插管等操作）。各种脏器活检及各种插管等操作）。941010、输血或使用血液制品，当天病程输血或使用血液制品，当天病程记录中应有记录，内容包括输血指记录中应有记录，内容包括输血指征、输血

49、种类、输血量及有无输血征、输血种类、输血量及有无输血不良反应等。不良反应等。1111、交接班记录、阶段小结等也是病、交接班记录、阶段小结等也是病程记录的重要组成部分。程记录的重要组成部分。951212、对于确定诊断有困难或治疗不顺利、对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，的病例，必须有科主任或主（副主）必须有科主任或主（副主）任医师查房记录任医师查房记录，同时要有由科主任，同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑难病例或主（副主）任医师主持的疑难病例讨论记录。讨论记录。961313、上级医师查房记录应根据不同患、上级医师查房记录应根据不同患者的病情进行重点分析，不能写者的病情进行重点分析，不

50、能写“同意目前诊断及治疗同意目前诊断及治疗”代替查房代替查房意见。意见。查房应体现教学意识查房应体现教学意识，副高，副高职称以上的医师的姓名及职称，并职称以上的医师的姓名及职称，并列有标题，由记录者签名，并有查列有标题，由记录者签名，并有查房的上级医师签名确认。房的上级医师签名确认。971414、手术前要有手术者查看患者的病程手术前要有手术者查看患者的病程记录，包括患者的一般情况和精神状记录，包括患者的一般情况和精神状态、确认病变部位、手术方式和术前、态、确认病变部位、手术方式和术前、术中的注意事项及同意手术的记录等术中的注意事项及同意手术的记录等。1515、麻醉医师在患者术前、术后进行访、麻