精神卫生法培训第三章合集课件.ppt

1、中山市第三人民医院精神卫生法医务人员培训精神卫生法 医务人员培训卫生部疾病预防控制局第一章 总则第二章心理健康促进和精神障碍预防 第三章精神障碍的诊断和治疗第三章精神障碍的诊断和治疗 第四章精神障碍的康复 第五章保障措施 第六章法律责任第七章附则 中国法制出版社中国法制出版社内容提纲 第一节 概述、重要概念与定义 第二节 自愿医疗 第三节 非自愿医疗 第四节 非自愿住院治疗中的权益保障 第五节 其他相关问题第三节 非自愿医疗主要内容 概述 重点问题 实务指南概述 概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断

2、患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括或治疗。包括 非自愿就诊和接受医学检查非自愿就诊和接受医学检查 非自愿入院观察非自愿入院观察 非自愿住院治疗非自愿住院治疗 实施保护性医疗措施实施保护性医疗措施 严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用8可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为 常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安

3、全无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案10各国非自愿住院状况比较各国非自愿住院状况比较国家国家年份年份非自愿住院非自愿住院调查例数调查例数占入院比例占入院比例 每万人口比例每万人口比例丹麦 200017924.634比利时 199847995.847法国 19996106312.511荷兰 1999700013.244英国19992382213.548德国200016355117.7175瑞典19981010430.0114中国2002233381.5-111990年代非自愿住院率的变化年代非自愿住院率的变化1992 1993

4、1994199519961997199819992000英格兰英格兰 9.2 9.2 9.2 9.2 9.8 9.8 10.4 10.4 10.5 10.5 10.0110.01121213.613.6 13.513.5德国德国 13.5 13.5 14 14 14.2 14.2 14.9 14.9 15.4 15.4 15.4 15.4 15.915.917.717.712我国患者非自愿入院的主要原因我国患者非自愿入院的主要原因 变量变量B BWaldWaldP POROR生活不能自理生活不能自理0.69513.940.0002.000暴力攻击暴力攻击0.8398.710.0032.314危

5、害社会危害社会1.65814.650.0005.250出走出走1.23010.320.0013.422自知力缺乏自知力缺乏1.928160.470.0006.877抗拒服药抗拒服药0.83116.100.0002.29313一些国家约束隔离的使用情况一些国家约束隔离的使用情况国家国家约束约束隔离隔离平均时间平均时间德国德国10.47.8瑞士瑞士6.617.8加拿大加拿大27.790.3小时小时澳大利亚澳大利亚23英国英国15.385分钟分钟14我国我国500例住院病人的调查例住院病人的调查约束使用率约束使用率42.6%42.6%（入院（入院2 2周内占周内占78.4%78.4%）隔离使用率隔离

6、使用率11.7%11.7%精神分裂症精神分裂症/分裂样精神障碍分裂样精神障碍87.6%87.6%情感性精神障碍情感性精神障碍5.4%5.4%约束隔离方式：约束隔离方式：完全限制活动完全限制活动36.13%36.13%部分限制活动部分限制活动52.11%52.11%15平衡以下（常常相互冲突的）利益平衡以下（常常相互冲突的）利益:l患者的自主权患者的自主权l公共安全公共安全l患者的医疗权（治疗需要）患者的医疗权（治疗需要）l正常公民人身自由？正常公民人身自由？16非自愿医疗的核心问题非自愿医疗的核心问题对哪些患者采取非自愿医疗（对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（在哪里提

7、供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（费用如何解决（保障）出口如何解决（出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）17存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活 住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）精神卫生法规定的适用对象精神卫生法规定的适用对象 第二十八条第二十八条对疑似患者的非自愿送诊对疑似患者的非自愿送诊 第二十九条第二十九条对疑似患者实施住院留观以对疑似患者实施住院留观以确诊确诊 第三十条第三十条对已经确

8、诊的严重精神障碍患对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗者实施非自愿住院治疗 第四十条第四十条对在院精神障碍患者实施约束、对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施隔离等保护性医疗措施标准标准 有关的学术讨论参阅第一节有关的学术讨论参阅第一节 无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件神卫生法都规定必须同时满足两个条件 疑似精神障碍者疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者确诊为严重精神障碍者 发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险害自身、危害他

9、人安全的危险标准 实施保护性医疗措施须满足三个条件实施保护性医疗措施须满足三个条件 在医疗机构内的精神障碍患者在医疗机构内的精神障碍患者 发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为医疗秩序行为 没有其他可替代措施没有其他可替代措施提供非自愿医疗的场所有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续22提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）（如社会工作者等）检查评估

10、：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议立的检查和评估，提出建议 作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构审议委员会等独立机构 收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼途径诉讼 精神卫生法的相关条款“送送”：第二十八条：第二十八条“诊诊”：第二十九条：第二十九条“治治”：第三十条：第三十条-四十三条四十三条“出出”

11、：第四十四条：第四十四条-四十五条四十五条送诊主体送诊主体近亲属：近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都应当无论亲属还是单位，都应当“立即制止立即制止”，都有权请求，都有权请求公安机关予以协助公安机关予以协助监护人：监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）疑似精神障碍患者的定义 精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，不是临床诊断概念，也无专业判断标准

12、，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断而是普通人根据个人经验和社会常识的判断因此才需要专业人士进行检查以确诊因此才需要专业人士进行检查以确诊有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能或行为异常表现的，均可能被被认为是认为是“疑似精神障碍者疑似精神障碍者”虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑疑似似”既往病历和诊断不能单独作为诊断依据既往病历和诊断不能单独作为诊断依据接诊主体接诊

13、主体医疗机构医疗机构职责职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目标：目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗严重程度以及是否需要非自愿住院治疗接诊后如何履行职责接诊后如何履行职责检查评估检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务告知相关权利义务28患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号尊敬的患者、患者家属：

14、患者 作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息：住院时限住院时限紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，紧急观察住院最长将延期至14日。如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受

15、鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。诊断与治疗诊断与治疗疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的书面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系。附件八附件八紧急住院观察入院同意书29信息公开信息公开疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。疑似患者或者负有监护责任的

16、近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。知情同意知情同意疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：1.疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。2.疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。3.参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。4.接受导致人体器官丧失功

17、能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。5.有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。6.对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：1.因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。2.告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。3.疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。附件八附件八紧急住院观察入院同意书30隐私保护隐私保护疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：1.疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断

18、。2.疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。3.疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。4.疑似患者的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：1.当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。2.当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。3.如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客通讯与会客疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离约束与隔离疑似患者在住

19、院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人或负有监护责任的近亲属。其他事项其他事项疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。（此处各医院自己定）（此处各医院自己定）附件八附件八紧急住院观察入院同意书（续）31为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度，请予合作。规章制度，请予合作。

20、（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）（此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定）患方意见：患方意见：本人（监护人或送诊者姓名）已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察入院同意书（入院须知及入院宣教共 页）提供的信息，同意（疑似患者姓名）自 年 月 日起在 医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。患者姓名（打印体）患者签名 日期 患者家属或监护人姓名（打印体）患者家属或监护人签名 日期 其他代理决定人姓名（打印体）单位 其他代理决定人签名 日期 医护人员陈述：医护人员陈述：我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与注意事项向患者以及（监护人，近亲属，

21、其他代理决定人）详细告知。医护人员签名 签名日期 年 月 日附件八附件八紧急住院观察入院同意书（续）解读第二十九条第二款 对对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生似精神障碍患者，法律赋予医院和医生 1、暂时滞留权、暂时滞留权 2、违背本人意愿进行精神检查的权利、违背本人意愿进行精神检查的权利 3、及时及时出具诊断结论的义务出具诊断结论的义务 实际属于实际属于“紧急观察住院紧急观察住院”的范畴。留院的的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，目

22、的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而而不是治疗不是治疗对“及时”诊断的理解“紧急观察住院紧急观察住院”的国际通用时限为的国际通用时限为24-72小时小时 我国香港特别行政区规定为我国香港特别行政区规定为7天天“精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定：第十七条规定：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时小时内作出诊内作出诊断结论。断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至延期至

23、14日内日内做出诊断结论做出诊断结论 如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。第三十条：非自愿住院治疗的标准“诊断诊断结论、病情结论、病情评估评估表明，就诊者为严重精表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者（二）已经发生危害他人安

24、全的行为，或者有危害他人安全的危险的。有危害他人安全的危险的。”解读：解读：诊断疾病，评估病情和危险性诊断疾病，评估病情和危险性非自愿住院治疗的必要性 也是一个需要更新观念的问题也是一个需要更新观念的问题 严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定 非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容院通知中的必需内容 必须符合必须符合“严重精神障碍严重精神障碍”和和“伤害伤害/危害危害”两个两个基本标准基本标准 在在“危险性危险性

25、”的判断中，要妥善把握的判断中，要妥善把握“即将发生即将发生”和和“后果严重后果严重”两个原则两个原则36危险性（风险）评估方法危险性（风险）评估方法临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）37风险评估工具举例风险评估工具举例行为状态目录行为状态目录，Behavioral Status Index(BSI)历史临床风险历史临床风险2020项（第二版）项（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20)NovacoNovaco愤怒量表愤怒量表，Novaco Anger Scale 精神病态清单精神病态清单，P

26、sychopathy Checklist(PCL)风险评估管理和审查系统风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System(RAMAS)暴力风险评估指南暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide(VRAG)暴力风险量表暴力风险量表，Violence Risk Scale(VRS)必要性判断实例 例一例一 诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗 风险：患者本次发病中风险：患者本次发病

27、中2次砸毁邻居玻璃，多次次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁 例二例二 诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗 风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分分第三十一条：非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗患者实施住院治

28、疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。对在家居住的患者做好看护管理。”解读：解读：对伤害自身对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责 因监护人不同意住院导致的后果，医院免责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责非自愿住院的决定人之二 精神卫生法第三十二条第一款、第三十五精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款，条第二款和第三款、第三十六条第二款，联合赋予联合赋予精神卫

29、生机构有非自愿住院的决精神卫生机构有非自愿住院的决定权定权 适用对象是适用对象是“已经发生已经发生危害他人安全危害他人安全的行的行为，或者有危害他人安全的危险的为，或者有危害他人安全的危险的”严重严重精神障碍患者精神障碍患者 实际类似英国的实际类似英国的“医院管理者医院管理者”决定决定第三十二条第一款“精神障碍患者有本法第三十条第二款精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定再次诊断和鉴定。”第三十五

30、条第二、三款“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其其监护人应当同意监护人应当同意对患者实施住院治疗。监对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采可以由公安机关协助医疗机构采取措施取措施对患者实施住院治疗。对患者实施住院治疗。在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规

31、范的要求对患者实施住院治疗诊疗规范的要求对患者实施住院治疗”第三十六条第二款“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。历中予以记录。”非自愿住院治疗程序小结 疑似疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊断危险的，紧急入院观察，及时作出诊断 确诊严重精神障碍患者确诊严重精神障碍患者+危险的危险的伤害自身伤害自身/危险的，由监护人决定是否住院

32、；危险的，由监护人决定是否住院；危害他人危害他人/危险的，如评估为必须非自愿住院，危险的，如评估为必须非自愿住院，监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会人不办理住院手续，由单位或居委会/村委会办村委会办理理45自愿住院非自愿住院救济发生伤害自身行为或具有危险发生危害

33、他人安全行为或具有危险严重患者监护人同意监护人同意监护人不同意单位/村、居委会办理办理住院手续办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理特例强制住院触犯刑法/治安法非自愿住院治疗的适用界限 如果精神障碍者的危害行为触犯如果精神障碍者的危害行为触犯刑法刑法应按照应按照精神卫生法第五十三条的规定，精神卫生法第五十三条的规定，“依照相关法律依照相关法律的规定处理的规定处理”按按刑法刑法第十八条和第十八条和2013年年1月月1日开始实行的日开始实行的刑刑事诉讼法事诉讼法专设第四章专设第四章“依法不负刑事责任的精神病依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗

34、程序人的强制医疗程序”进行处理（最高人民法院进行处理（最高人民法院“新刑新刑诉法司法解释诉法司法解释”专设第二十三章）专设第二十三章）如果精神障碍者的危害行为触犯如果精神障碍者的危害行为触犯治安管理处罚治安管理处罚法法，原则上也要依据该法进行处理，原则上也要依据该法进行处理 具体执行中的界限，可能具体执行中的界限，可能“具体情况具体分析具体情况具体分析”警察法警察法第十四条也是相关法律第十四条也是相关法律精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗在必要的时候，由政府强制医疗47公安机关的人民警察对严重

35、危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人48实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗49根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院可以作出强制医疗的决定对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施50强制医疗机构应

36、当定期对被强制医疗的人进行诊断评估对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗51何为强制住院？何为强制住院？实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的公安申请并送检察院，检察院向法院申请人民法院法院决定之前，由公安采取医疗机构定期进行医疗机构对不具人身危险性、不需继续强制医疗的，应及时提出解除意见被强制医疗的人及其近亲属人民法院52刑事诉讼法刑事诉讼法（2012年修正案）53保护性医疗措施保护性医疗措施约束通过物理或机械装置、

37、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法54保护性医疗措施保护性医疗措施隔离将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为实施前实施前实施中实施中实施后实施后不能作为惩罚或方便工作人员而滥用应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱告知患者本人采取的理由在病历上记录理由和告知及观察等过程告知患者的监护人必须出于医疗需要发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为为保证治疗、保护本人

38、或他人的安全没有其他可以替代的措施应尽最大努力劝说和避免如何下医嘱？如何通知监护人？约束/隔离时限是多少？如何巡视、交接班？实施者资质有无限制？5657对病情的判断和对危险行为（风险）的科学评估 社区非自愿医疗制度 服务和保障体系的完善偿付制度的引导自愿住院治疗的患者，自己可以随时要求伤害自身的患者，监护人可以随时要求医疗机构认为不宜出院的，应告知理由不宜出院的患者或者其监护人仍要求出院的，医师应在病历资料中详细记录告知过程，提出出院后的医学建议，患者或其监护人签字确认伤害他人的患者，医疗机构检查评估后认为可以出院的，应立即告知本人及其监护人患者本人没有能力办理的，由监护人办理58“不宜”的决

39、定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况 原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，甚至加重 原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断或者病情改变，且不继续住院治疗则存在潜在危险，比如病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险住院期间多长时间作一次评估：至少7天通知出院前需要有什么准备：出院讨论第四十五条：出院手续“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续手续的，监护人应当为其办理出院手续”解读：如果患者有能力办理（如痊愈后），可以解读：如果患者有能力办理（如痊愈后），可

40、以自己办理出院手续自己办理出院手续 此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律依据依据有能力办理的患者，自己办理；无能力有能力办理的患者，自己办理；无能力办理的，医院可以起诉监护人办理的，医院可以起诉监护人需要讨论的缺陷和应对 按第三十五条第三款的规定，在再次诊断结论、鉴按第三十五条第三款的规定，在再次诊断结论、鉴定报告前，医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患定报告前，医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗；而第三十五条第一款同时规定：者实施住院治疗；而第三十五条第一款同时规定：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊再次诊断结论或者鉴定报

41、告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。的，医疗机构不得对其实施住院治疗。”问题在于：如果再次诊断和评估的结论与最初的诊问题在于：如果再次诊断和评估的结论与最初的诊断不符，但此期间的治疗行为已经依照本条法律的断不符，但此期间的治疗行为已经依照本条法律的第三款进行，法律在这里形成一个结；如果此期间第三款进行，法律在这里形成一个结；如果此期间的治疗造成了不良后果，医院可能面临法律诉讼，的治疗造成了不良后果，医院可能面临法律诉讼，这对临床的确诊率提出了最高标准的这对临床的确诊率提出了最高标准的挑战！

42、挑战！医护人员是否可以参与送诊 按精神卫生法第二十八条的规定，按精神卫生法第二十八条的规定，“疑似疑似精神障碍患者精神障碍患者”的送诊有两种情况的送诊有两种情况 1、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由近亲属或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊近亲属或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊 2、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并非自愿的送诊非自愿的送诊 因此，医护人员不能参与送诊因此，医护人员不能参与送诊无伤害/危害行为的严重精神障碍者，拒绝治疗，是否非自愿住院治疗？实际上涉及如何评估实际上涉及如何评估“伤害伤害/危害危险的危害

43、危险的”1、避免过宽或过严的危险性评估、避免过宽或过严的危险性评估 2、具体问题具体分析、具体问题具体分析 3、始终牢记自愿原则是第一原则、始终牢记自愿原则是第一原则并非所并非所有严重精神障碍患者都需要非自愿住院治疗，有严重精神障碍患者都需要非自愿住院治疗，多数患者可以在门诊接受治疗，不少患者甚至多数患者可以在门诊接受治疗，不少患者甚至可以自愿住院治疗可以自愿住院治疗疑似精神障碍者是否可拒绝就诊？精神卫生法第二十七条规定，除法律另有规定外，不得违精神卫生法第二十七条规定，除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。虽然

44、第二十八条第一款规定近亲属、民政部门可以送疑似虽然第二十八条第一款规定近亲属、民政部门可以送疑似精神障碍患者就诊，但是与自愿就诊放在一起表述的。精神障碍患者就诊，但是与自愿就诊放在一起表述的。按照第二十八条第二款规定，只有发生伤害自身、危害他按照第二十八条第二款规定，只有发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的疑似精神障碍患者，才可以由近亲属、所在单位、当地公疑似精神障碍患者，才可以由近亲属、所在单位、当地公安机关采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神安机关采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断

45、障碍诊断 因此，没有伤害因此，没有伤害/危害的行为或者危险的疑似精神障碍者，危害的行为或者危险的疑似精神障碍者，可以拒绝前往医疗机构就诊。可以拒绝前往医疗机构就诊。非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前可否拒绝使用抗精神病药物？精神卫生法第二十八、二十九条规定中，对精神卫生法第二十八、二十九条规定中，对疑似精神障碍者送诊到医疗机构的目的均为疑似精神障碍者送诊到医疗机构的目的均为确定诊断，均未提及治疗，因此在确诊前，确定诊断，均未提及治疗，因此在确诊前，原则上是不能使用药物的原则上是不能使用药物的 如果必须使用应当取得其本人同意如果必须使用应当取得其本人同意 在征得近亲属知情同意的情况下，可以在特在

46、征得近亲属知情同意的情况下，可以在特殊情况下为治疗躯体疾病或损伤、防止健康殊情况下为治疗躯体疾病或损伤、防止健康状况恶化而临时使用药物等干预措施状况恶化而临时使用药物等干预措施非自愿住院治疗患者在入院后承诺自我控制，配合治疗，是否可以转为自愿住院治疗？原则：为了保障患者权利，对于符合非自愿原则：为了保障患者权利，对于符合非自愿住院标准的精神障碍者，如果其危险行为的住院标准的精神障碍者，如果其危险行为的风险较低，为确保非自愿住院的必要性，可风险较低，为确保非自愿住院的必要性，可以先尝试自愿住院治疗方式以先尝试自愿住院治疗方式 操作：具体问题具体处理操作：具体问题具体处理 伤害自身的患者，由监护人

47、决定伤害自身的患者，由监护人决定 危害他人的患者，严格风险评估后决定危害他人的患者，严格风险评估后决定疗效欠佳，危险评估达不到出院标准的非自愿住院治疗，是否需要长期住院治疗？因伤害自身因伤害自身/危险而非自愿住院治疗的，由监危险而非自愿住院治疗的，由监护人决定，哪怕医生认为不宜出院护人决定，哪怕医生认为不宜出院 因危害他人因危害他人/危险而非自愿住院治疗的，取决危险而非自愿住院治疗的，取决于医生对患者病情和危险性的定期评估结果于医生对患者病情和危险性的定期评估结果。只有医疗机构认为患者可以出院的，才可。只有医疗机构认为患者可以出院的，才可以通知患者及其监护人办理出院手续。患者以通知患者及其监护人办理出院手续。患者及监护人可以依法提出重新诊断和医学鉴定及监护人可以依法提出重新诊断和医学鉴定，直至提起诉讼，直至提起诉讼标志释义：绿色代表健康，使人对健康的人生与生命的活力充满无限希望；绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对精神病人的理解与爱心的表达，更是一种倾力支持精神卫生工作和不断完善自身精神健康、共创和谐社会的行动标志；轻盈飘动的绿丝带，象征着快乐和愉悦的心情，是我们实现生命价值、创造美好生活的生生不息的源泉。飘扬的绿丝带 中国精神卫生标志