神经梅毒广西皮肤病防治研究所培训课件.pptx

1、2015版版STD治疗指南的意义治疗指南的意义 指导临床医生制定最有效的：指导临床医生制定最有效的：风险评估风险评估 诊断性评价诊断性评价 治疗方案治疗方案 预防和疫苗接种策略预防和疫苗接种策略 提倡以患者为中心的医疗服务提倡以患者为中心的医疗服务 治疗指南不应被视为规则，而应被临床医生当作工具治疗指南不应被视为规则，而应被临床医生当作工具 提出预防提出预防STD的重要方法的重要方法治疗指南的制定过程治疗指南的制定过程 基于对现有临床证据的系统性综述基于对现有临床证据的系统性综述 由学识渊博的多学科专家组和重要临床医生代表共同制定由学识渊博的多学科专家组和重要临床医生代表共同制定 适当地考虑了

2、重要的患者组间差异和患者选择偏好等因素适当地考虑了重要的患者组间差异和患者选择偏好等因素 制定过程保持清晰透明，从而最大程度降低了研究中失真、制定过程保持清晰透明，从而最大程度降低了研究中失真、偏倚和利益冲突所产生的影响。偏倚和利益冲突所产生的影响。清晰地解释了可选治疗方案与治疗结果之间的逻辑关系，并清晰地解释了可选治疗方案与治疗结果之间的逻辑关系，并对临床证据的质量和治疗建议的推荐强度进行评分对临床证据的质量和治疗建议的推荐强度进行评分 若有新的重要临床证据表明需要对推荐治疗方法作出调整，若有新的重要临床证据表明需要对推荐治疗方法作出调整，则适当地对已有的指南进行重新考量并做出修订则适当地对

3、已有的指南进行重新考量并做出修订治疗指南制定过程中的循证医学方法治疗指南制定过程中的循证医学方法论题专家论题专家的招募的招募提出关键提出关键性问题性问题召开治疗指南召开治疗指南3日会议日会议（2013年四月）年四月）绘制表格绘制表格列出临床列出临床证据及其证据及其研究背景研究背景对临床证对临床证据进行系据进行系统性综述统性综述明确需要填补的明确需要填补的研究空白（制定研究空白（制定研究议程）研究议程）根据根据USPSTF评评分标准对临床证分标准对临床证据进行评分据进行评分回答关键性问题回答关键性问题制定制定2015版治版治疗指南疗指南对性传播性疾病诊断治疗的必要性对性传播性疾病诊断治疗的必要性

4、 美国每年有美国每年有19,000,000例例STDs新增病例新增病例 未经治疗的未经治疗的STDs所引发的健康问题所引发的健康问题 影响女性生殖健康影响女性生殖健康 未经治疗的衣原体或淋球菌感染可以导致盆腔感染性疾未经治疗的衣原体或淋球菌感染可以导致盆腔感染性疾病（病（PID）在美国不孕症病例中，在美国不孕症病例中，STDs是主要的感染性因素是主要的感染性因素 致使婴儿死亡致使婴儿死亡/患病患病 新生儿新生儿HIV、HSV感染以及先天性梅毒感染以及先天性梅毒 增加增加HIV的传播的传播 医疗成本增加医疗成本增加$15,600,000,000STDs感染风险最大的人群感染风险最大的人群 青年人

5、青年人 据估计，大约据估计，大约50%的的STDs发生于发生于1425岁人群中岁人群中 少数人种少数人种/少数民族少数民族 STDs 是造成种族间健康差异的最重要原因之一是造成种族间健康差异的最重要原因之一 非裔美国人：非裔美国人：衣原体：发病率为白人的衣原体：发病率为白人的5.8倍倍 淋球菌：发病率为白人的淋球菌：发病率为白人的12.4倍倍 一期二期梅毒：发病率为白人的一期二期梅毒：发病率为白人的5.6倍倍 男男-男性行为者（男性行为者（MSM）占占2013年梅毒病例的年梅毒病例的75%同时伴有同时伴有HIV感染的比例很高感染的比例很高STDs的预防的预防关键性原则关键性原则 提供健康咨询以

6、减少提供健康咨询以减少STD的传播的传播 对无症状者进行筛查对无症状者进行筛查 诊断和治疗诊断和治疗STD的临床症状的临床症状 对患者的性伴侣进行管理对患者的性伴侣进行管理 疫苗接种疫苗接种 HPV疫苗疫苗 甲肝甲肝/乙肝疫苗乙肝疫苗MSM筛查 性生活活跃的性生活活跃的MSM（至少每年一次）包括（至少每年一次）包括HIV筛查筛查 HIV 血清学检测血清学检测 梅毒血清学检测梅毒血清学检测 尿道感染（插入式性交方），筛查淋球菌尿道感染（插入式性交方），筛查淋球菌/衣原体（核衣原体（核酸扩增法），尿液标本酸扩增法），尿液标本 直肠感染（肛交接受方），筛查淋球菌直肠感染（肛交接受方），筛查淋球菌/衣

7、原体（核酸衣原体（核酸扩增法）扩增法）咽部感染（口交接受方），筛查淋球菌（核酸扩增法咽部感染（口交接受方），筛查淋球菌（核酸扩增法）甲肝甲肝/乙肝（如果尚未产生免疫应对其进行疫苗接种）乙肝（如果尚未产生免疫应对其进行疫苗接种）丙肝的性传播（丙肝的性传播（HIV阳性阳性MSM）新诊断出的或同时合并新诊断出的或同时合并HIV感染的感染的STI患者患者 新出现的问题新出现的问题 生殖器支原体生殖器支原体 是尿道炎明确的病因 在宫颈炎和盆腔感染性疾病（PID）中的重要性日益明显 FDA尚未确定诊断性试验尚未确定诊断性试验 -一些大型医疗中心和商业性实验室可进行核酸扩增试验 对于持续性/复发性尿道炎、持

8、续性宫颈炎及盆腔感染性 疾病的患者，应怀疑是否存在生殖器支原体感染 推荐治疗药物推荐治疗药物 -阿奇霉素优于多西环素 -已出现对阿奇霉素的耐药性 -复发患者可给予莫西沙星治疗非淋球菌性尿道炎（非淋球菌性尿道炎（NGU）的治疗）的治疗 阿奇霉素或多西环素阿奇霉素或多西环素 有研究结果表明，多西环素对生殖器支原体的疗效不理想有研究结果表明，多西环素对生殖器支原体的疗效不理想，但因研究数量有限，仍将多西环素列为推荐治疗药物，但因研究数量有限，仍将多西环素列为推荐治疗药物 持续性持续性/复发性尿道炎复发性尿道炎 生殖器支原体是最常见的原因 增加阿奇霉素剂量并不提高疗效 阿奇霉素治疗失败，可改用莫西沙星

9、400mg7天 阴道毛滴虫性 甲硝唑（与高发病率地区妇女发生性行为的男性）若患者经治疗后感染仍持续存在，应向泌尿科转诊淋球菌感染淋球菌感染淋球菌感染淋球菌感染推荐疗法及备选疗法的改动：推荐疗法及备选疗法的改动：1.1.尿道、宫颈和直肠部位尿道、宫颈和直肠部位的的淋球菌感染淋球菌感染 2010版：版：首选：首选：头孢曲松（250mg 单次肌注）+阿奇霉素（1g 顿服）或多西环素（100mg 每日两次口服连续7日）备选：备选：头孢克肟（400mg顿服）或其他注射用头孢菌素（头孢唑肟/头孢塞肟）+阿奇霉素（1g 顿服）或多西环素（100mg 每日两次口服连续7日）2015版：版：首选：首选：头孢曲松

10、（250mg 单次肌注）+阿奇霉素（1g 顿服）（阿奇霉素过敏时可改用多西环素）备选：备选：头孢克肟（400mg顿服）+阿奇霉素（1g 顿服）（阿奇霉素过敏时可改用多西环素）病毒学检查(virologic tests)2015版的更改：2.Persons with genital herpes should be tested for HIV infection.2015版强调：生殖器疱疹患者应同时进行HIV检测。颅神经麻痹，眼球运动障碍，面部感觉异常等包括患者自己使用的外用药和临床医生进行的局部治疗。阿莫西林降级为怀孕患者的替代性治疗方案 体外研究表明，青霉素可导致非感染性衣原体持续存活，后

11、者在停药后转变为复制型继而引发感染 早期关于阿莫西林治疗怀孕患者的研究具有很大的局限性 Kacmar等的随机对照试验表明，阿奇霉素的疗效由于阿莫西林（前者为95%，后者为80%）性生活活跃的MSM（至少每年一次）包括HIV筛查 HIV 血清学检测 梅毒血清学检测 尿道感染（插入式性交方），筛查淋球菌/衣原体（核酸扩增法），尿液标本 直肠感染（肛交接受方），筛查淋球菌/衣原体（核酸扩增法）咽部感染（口交接受方），筛查淋球菌（核酸扩增法）少数人种/少数民族 STDs 是造成种族间健康差异的最重要原因之一 非裔美国人：衣原体：发病率为白人的5.对于晚期或病程未知的隐性梅毒患者，应给予苄星青霉素G 2

12、40万单位，每周一次肌注，连续治疗3周。型特异性血清学检查(type-specific serologic tests)-血清学检查旨在检测出不同亚型HSV 的糖蛋白G2015版新增：HerpeSelct HSV-2 Elisa是目前最常HSV-2血清学检测法。The HerpeSelect HSV-1 Elisa is insensitive for detection of HSV-1 antibody.2015版新增：HerpeSelct HSV-2 Elisa是目前最常HSV-2血清学检测法。治疗指南制定过程中的循证医学方法为防止肛门生殖器疣和上皮内新生物在CO2激光以及电切术过程中的

13、病毒传播，应采取适当的方法控制感染，比如使用局部废气通风-烟雾疏散器。头痛、恶心、呕吐、颈项强直，克氏征阳性Boys and men aged 1321 years who have not started or completed the vaccine series should receive the vaccine.以后每6 个月检查一次，直到脑脊液变化转为正常HPV感染：HPV疫苗淋球菌感染淋球菌感染 2015版新增：版新增：随机对照研究结果提示：庆大霉素（庆大霉素（240mg单次肌注）单次肌注）+阿奇霉素（阿奇霉素（2g顿服）顿服）、吉米沙星（吉米沙星（320mg顿服顿服+阿奇霉素

14、（阿奇霉素（2g顿服顿服）两种方案皆对泌尿生殖系统淋球菌感染的治愈率很高，或可两种方案皆对泌尿生殖系统淋球菌感染的治愈率很高，或可用作头孢曲松过敏患者，但它们对直肠、咽部淋球菌感染的用作头孢曲松过敏患者，但它们对直肠、咽部淋球菌感染的疗效有待研究。疗效有待研究。In a recent clinical trial,dual treatment of uncomplicated,urogenital gonorrhea with single doses of oral gemifloxacin 320 mg plus oral azithromycin 2 g was associated w

15、ith cure rates of 99.5%(lower one-sided 95%CI bound=97.6%),and dual treatment with single doses of intramuscular gentamicin 240 mg plus oral azithromycin 2 g cured 100%of cases(lower one-sided 95%CI bound=98.5%).This trial was not powered to provide reliable estimates of the efficacy of these regime

16、ns for treatment of rectal or pharyngeal infection,but both regimens cured the few extragenital infections among study participants.Either of these regimens might be considered as alternative treatment options in the presence of cephalosporin allergy.淋球菌感染淋球菌感染推荐治疗方案及备选治疗方案的改动：推荐治疗方案及备选治疗方案的改动：2.2.咽

17、咽部位部位的淋球菌的淋球菌感染感染2010版：版：头孢曲松（250mg 单次肌注）+阿奇霉素（1g 顿服）或多西环素（100mg 每日两次口服连续7日）2015版：版：头孢曲松（250mg 单次肌注）+阿奇霉素（1g 顿服）淋病治疗标准淋病治疗标准对抗菌药物的耐药性影响了推荐治疗药物的选择对抗菌药物的耐药性影响了推荐治疗药物的选择 对抗菌药物耐药性进行检测（对抗菌药物耐药性进行检测（GISP）当耐药发生率当耐药发生率5%时，需更换抗菌药物时，需更换抗菌药物药药代代动力学动力学/药药效效动力学因素动力学因素 血药浓度在达峰后血药浓度在达峰后10小时内至少保持小时内至少保持MIC90的的4倍以上倍

18、以上 至少是最小有效剂量的两倍以上至少是最小有效剂量的两倍以上其他因素其他因素 药物作用机理药物作用机理 药物副作用及安全性药物副作用及安全性 治疗成本治疗成本淋病治疗淋病治疗 推荐双药治疗推荐双药治疗 强化治疗效果强化治疗效果 防止耐药病原体的传播防止耐药病原体的传播 由于四环素类耐药发生率高（由于四环素类耐药发生率高（2013年为年为23.7%），阿奇霉素优于多西环素，阿奇霉素优于多西环素 尚无临床数据支持双药治疗时需增加头孢曲松或阿奇尚无临床数据支持双药治疗时需增加头孢曲松或阿奇霉素的剂量霉素的剂量 头孢曲松治疗失败较少见，且这些病例均未发生在美头孢曲松治疗失败较少见，且这些病例均未发生

19、在美国国 不推荐阿奇霉素单药治疗，因为该药易产生耐药性不推荐阿奇霉素单药治疗，因为该药易产生耐药性 泌尿生殖道或直肠感染患者无需治疗后随访（泌尿生殖道或直肠感染患者无需治疗后随访（test of cure）；而咽部感染患者则建议其治疗后随访）；而咽部感染患者则建议其治疗后随访加快伴侣的治疗（加快伴侣的治疗（EPT）加快伴侣的治疗（加快伴侣的治疗（EPT）：指临床医生在未对衣）：指临床医生在未对衣原体原体/淋球菌感染患者的性伴侣进行直接检查的情淋球菌感染患者的性伴侣进行直接检查的情况下，即同时给予其伴侣药物治疗，借此降低患况下，即同时给予其伴侣药物治疗，借此降低患者本身的再感染率。者本身的再感染

20、率。EPT有效降低女性患者衣原体和淋球菌再感染率有效降低女性患者衣原体和淋球菌再感染率 当临床医生无法确保患者在感染衣原体当临床医生无法确保患者在感染衣原体/淋球菌之淋球菌之前前60天内的性伴能得到治疗，在法律法规允许的天内的性伴能得到治疗，在法律法规允许的前提下，应当常规对异型性行为患者予以前提下，应当常规对异型性行为患者予以EPT。怀疑治疗失败怀疑治疗失败 大多数治疗失败可能是由于再感染大多数治疗失败可能是由于再感染 如果怀疑治疗失败，可进行细菌培养或药敏试验如果怀疑治疗失败，可进行细菌培养或药敏试验 如果可能是再感染（首次以头孢曲松如果可能是再感染（首次以头孢曲松+阿奇霉素治疗阿奇霉素治

21、疗），应予头孢曲松），应予头孢曲松250mg+阿奇霉素阿奇霉素1g 如果如果可能是再感染（首次以头可能是再感染（首次以头孢克肟孢克肟+阿奇霉素治疗阿奇霉素治疗），），应予头孢曲松应予头孢曲松250mg+阿奇霉阿奇霉素素2 g 如果怀疑治疗失败，应予以吉米沙星如果怀疑治疗失败，应予以吉米沙星320mg+阿奇阿奇霉素霉素2g 或或 庆大霉素庆大霉素240mg 肌注肌注+阿奇霉素阿奇霉素 2g 向州或当地健康部门作出报告向州或当地健康部门作出报告 重新治疗重新治疗7-14天后进行治疗后随访（细菌培养天后进行治疗后随访（细菌培养/药敏试验药敏试验+核酸扩增试验）核酸扩增试验）确保性伴侣得到治疗确保性伴

22、侣得到治疗衣原体感染衣原体感染衣原体感染衣原体感染常规筛查：常规筛查：无症状的衣原体感染很常见，但女性感染者未经治疗可出现盆腔感染（PID）、异位妊娠和不孕等严重的并发症，因而对高感染率的女性人群进行常规筛查十分重要。在高感染率地区，如果医疗资源充足，也可同时对年轻男性进行筛查。修改：修改：15版的指南对进行衣原体常规筛查的女性群体版的指南对进行衣原体常规筛查的女性群体年龄范围年龄范围做了细微调整。做了细微调整。CDC continues to recommend annual chlamydia screening of sexually active women aged 25 years

23、.（2010版）Annual screening of all sexually active women aged 25 years is recommended（2015版）衣原体感染衣原体感染治疗：阿奇霉素（治疗：阿奇霉素（1g顿服）或多西环素（顿服）或多西环素（100mg bid.p.o.）新增：新增：多西环素缓释片（多西环素缓释片（Doryx）（200mg，qd,p.o.，7d）经随机双盲临床试验证实）经随机双盲临床试验证实其其疗效等同疗效等同于传统的多西环素治疗方案，这一新剂型可提高服于传统的多西环素治疗方案，这一新剂型可提高服药依从性，药依从性，有望有望成为新的替换方案。成为新的

24、替换方案。A double-blinded randomized control trial,a doxycycline delayed-release 200 mg tablet administered daily for 7 days was as effective as generic doxycycline 100 mg twice daily for 7 days for treatment of urogenital C.trachomatis infection in men and this regimen is more costly than those that in

25、volve multiple daily doses(518).Delayed-release doxycycline(Doryx)200 mg daily for 7 days might be an alternative regimen to the doxycycline 100 mg twice daily for 7 days for treatment of urogenital C.trachomatis infection.衣原体感染的治疗衣原体感染的治疗 阿奇霉素的疗效优于多西环素阿奇霉素的疗效优于多西环素 数据来源于一项非淋尿道炎的临床试验以及数个直肠衣原体感染的研究 阿

26、莫西林降级为怀孕患者的替代性治疗方案阿莫西林降级为怀孕患者的替代性治疗方案 体外研究表明，青霉素可导致非感染性衣原体持续存活，后者在停药后转变为复制型继而引发感染 早期关于阿莫西林治疗怀孕患者的研究具有很大的局限性 Kacmar等的随机对照试验表明，阿奇霉素的疗效由于阿莫西林（前者为95%，后者为80%）生殖道支原体感染生殖道支原体感染病毒学检查(virologic tests)7%），阿奇霉素优于多西环素红霉素500mg，每日4 次，连服30 d2015版指南指出，10-14天的用药间隔虽然在临床上可以接受，但药理学角度认为用药间隔控制在7-9天疗效更好。清晰地解释了可选治疗方案与治疗结果之

27、间的逻辑关系，并对临床证据的质量和治疗建议的推荐强度进行评分（2010版）Annual screening of all sexually active women aged 5%时，需更换抗菌药物HSV-2 -血清HSV-IgM检测对诊断无意义2015版改动：备选：头孢克肟（400mg顿服）或其他注射用头孢菌素（头孢唑肟/头孢塞肟）+阿奇霉素（1g 顿服）或多西环素（100mg 每日两次口服连续7日）For previously unvaccinated,immunocompromised persons(including persons with HIV infection)and MS

28、M,vaccination is recommended through age 26 years.Serologic and clinical monitoring should be offered along with a reevaluation for HIV infection.复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗1.对抗菌药物的耐药性影响了推荐治疗药物的选择 对抗菌药物耐药性进行检测（GISP）当耐药发生率5%时，需更换抗菌药物生殖道支原体感染生殖道支原体感染新老版指南同时指出，新老版指南同时指出，M.genitalium是非淋的常见是非淋的常见病原体。病原体。M.genitali

29、um,which can be sexually transmitted,is associated with symptoms of urethritis as well as urethral inflammation and accounts for 15%25%of NGU cases in the United States但在版中，但在版中，M.genitalium作为独立的一节，作为独立的一节，被列入被列入“新生问题新生问题”（EmergingIssues）这一）这一章，得到进一步的强调。章，得到进一步的强调。生殖道支原体感染生殖道支原体感染在在M.genitalium的治疗方面

30、，阿奇霉素的疗效优的治疗方面，阿奇霉素的疗效优于多西环素，因为后者更易出现耐药。于多西环素，因为后者更易出现耐药。新增：新增：单剂阿奇霉素治疗同样易出现耐药而使疗效下降；单剂阿奇霉素治疗同样易出现耐药而使疗效下降；低剂量多次服药可能改善这一问题。低剂量多次服药可能改善这一问题。However,resistance to azithromycin appears to be rapidly emerging.A longer course of azithromycin(an initial 500-mg dose followed by 250 mg daily for 4 days)migh

31、t be marginally superior to the single dose regimen 生殖道支原体感染生殖道支原体感染新增：新增：据临床报告，莫西沙新可成功治愈阿奇霉素据临床报告，莫西沙新可成功治愈阿奇霉素治疗失败的病例，但尚无临床试验对此作进一步治疗失败的病例，但尚无临床试验对此作进一步证实；同时，关于莫西沙星治疗失败的报告也陆证实；同时，关于莫西沙星治疗失败的报告也陆续出现。续出现。Moxifloxacin(400 mg daily x 7,10 or 14 days)has been successfully used to treat M.genitalium in

32、men and women with previous treatment failures,with cure rates of 100%in initial reports.However,moxifloxacin has been used in only a few cases,and the drug has not been tested in clinical trials.Although generally considered effective,studies in Japan,Australia,and the United States have reported m

33、oxifloxacin treatment failures after the 7 day regimen.梅梅 毒毒梅梅 毒毒 ：诊诊 断断 直接诊断依据：直接诊断依据：暗视野显微镜或其他试验在皮损渗出物或组织中检测到梅毒螺旋体，但标本取样困难、患者症状不明显、缺乏有效检测方法。推断性诊断（推断性诊断（presumptive diagnosis)需要：一种非梅毒螺旋体抗原血清学试验非梅毒螺旋体抗原血清学试验（VDRL或RPR）+一种梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验（FTA-ABS、TP-PA、EIAs或CLIAs）梅梅 毒毒 ：诊诊 断断 部分临床实验室和血库使用梅毒反向筛

34、查方法。梅毒反向筛查方法。早早 期期 梅梅 毒毒 ：治治 疗疗标准标准治疗：治疗：成人：苄星青霉素成人：苄星青霉素G 240万单位，单次肌注万单位，单次肌注 儿童婴儿：儿童婴儿：苄星青霉素苄星青霉素G 50000单位单位/kg，单，单次肌次肌注（最注（最 高剂量高剂量240万单位）万单位）2015版新增：版新增：对青霉素过敏的早期梅毒患者选用其他药物对青霉素过敏的早期梅毒患者选用其他药物时，时，阿奇霉素阿奇霉素除了不可用于孕妇、男男性接触者除了不可用于孕妇、男男性接触者（MSM），），也不应用于也不应用于HIV感染者。感染者。隐隐 性性 梅梅 毒毒 ：治治 疗疗2015版改动：版改动：对于晚期

35、或病程未知的隐性梅毒患者，应给予苄对于晚期或病程未知的隐性梅毒患者，应给予苄星青霉素星青霉素G 240万单位，每周一次肌注，连续治疗万单位，每周一次肌注，连续治疗3周。如遇患者在疗程中未能按时治疗：周。如遇患者在疗程中未能按时治疗：2010版版指南指出，指南指出，10-14天的注射间隔在药理学天的注射间隔在药理学上是可以接受的；上是可以接受的；2015版版指南指出，指南指出，10-14天的用药间隔虽然在临天的用药间隔虽然在临床上可以接受，但药理学角度认为用药间隔控制在床上可以接受，但药理学角度认为用药间隔控制在7-9天疗效更好。天疗效更好。超过超过10-14天用药间隔的患者应考虑天用药间隔的患

36、者应考虑重新治疗重新治疗；孕妇如果未能按时治疗都应重新治疗。孕妇如果未能按时治疗都应重新治疗。隐隐 性性 梅梅 毒毒 ：随随 访访2015版改动：版改动：对于血清滴度不下降的隐性梅毒患者，如果已经对于血清滴度不下降的隐性梅毒患者，如果已经过重复标准治疗且过重复标准治疗且CSF检查阴性，不应考虑对其再次检查阴性，不应考虑对其再次重复治疗和脑脊液检查。重复治疗和脑脊液检查。Serologic titers might fail to decline despite a negative CSF examination and a repeated course of therapy,especia

37、lly if the initial nontreponemal titer is low(1:8);in these circumstances,the need for additional therapy or repeated CSF examinations is unclear but is generally not recommended.隐隐 性性 梅梅 毒毒 ：随随 访访2015版改动：版改动：对上述对于血清滴度不下降的隐性梅毒患对上述对于血清滴度不下降的隐性梅毒患者，除了临床和血清学监测，还应重新检测是者，除了临床和血清学监测，还应重新检测是否存在否存在HIV感染。感染。

38、Serologic and clinical monitoring should be offered along with a reevaluation for HIV infection.神神 经经 梅梅 毒毒 ：诊诊 断断uCNS异常可出现在梅毒各阶段，在早期梅毒亦很常见，但大多患者无神经症状，也不作为改变各期治疗方案的依据（三期梅毒的治疗需依照CNS检查结果做调整）。u需进行需进行CSF检查的情况包括检查的情况包括：-有神经系统临床症状和/或眼科症状 -血清检查滴度提示治疗失败 -三期梅毒u神经梅毒的诊断（综合判断）神经梅毒的诊断（综合判断）：-神经系统临床症状和/或眼科症状 -CSF

39、检查异常：CSF VDRL(+)高特异性，但敏感度差 CSF VDRL(-)，CSF WBC/蛋白异常 -血液检查（非梅毒螺旋体血清试验）提示梅毒活动性评估中枢神经系统受累及情况评估中枢神经系统受累及情况 临床阳性体征（神经系统、眼部、听觉、脑膜炎、脑卒中等）临床阳性体征（神经系统、眼部、听觉、脑膜炎、脑卒中等）提示需进一步检查提示需进一步检查 中枢神经系统受累在早期梅毒中亦很常见中枢神经系统受累在早期梅毒中亦很常见 脑脊液检查异常脑脊液检查异常 因无临床表现，故其临床意义尚不明确因无临床表现，故其临床意义尚不明确 神经梅毒：脑脊液检查神经梅毒：脑脊液检查+RPR提示疾病活动性提示疾病活动性+

40、临床症状临床症状/体体征征 腰穿指征：神经系统腰穿指征：神经系统/眼部症状、血清学治疗失败、三期梅毒眼部症状、血清学治疗失败、三期梅毒 一些对一些对HIV+梅毒患者的研究显示了脑脊液异常的相关因素梅毒患者的研究显示了脑脊液异常的相关因素 （RPR1：32 和和/或或 CD4计数计数350）神神 经经 梅梅 毒毒 ：治：治 疗疗u标准治疗方案：标准治疗方案：水剂青霉素G 1800-2400万单位/天，每4小时一次或持续静滴，持续10-14天u备选方案：备选方案：普鲁卡因青霉素G（240万单位/日，肌注）+丙磺舒（500mg,每日四次，口服），持续10-14天u青霉素过敏的治疗方案：青霉素过敏的治

41、疗方案：头孢曲松（2g/日，肌注或静滴）持续10-14天 或青霉素皮试+脱敏治疗神神 经经 梅梅 毒毒 ：治：治 疗疗2015版新增：以往认为头孢菌素与青霉素存在交叉过敏（cross-sensitivity)，因而担心青霉素过敏的患者改用头孢菌素后仍会出现过敏。但近年来研究表明，这种交叉过敏大多出现在一代头孢与青霉素之间，而三代头孢（如头孢曲松）与青霉素之间很少出现。Cross-sensitivity between ceftriaxone and penicillin can occur,but the risk for penicillin cross-reactivity between

42、 third-generation cephalosporins is negligible.（2010版）Annual screening of all sexually active women aged 5%时，需更换抗菌药物修改：15版的指南对进行衣原体常规筛查的女性群体年龄范围做了细微调整。脑脊液细胞计数或蛋白定量检测异常：白细胞数10 xl06L，蛋白定量500mgL，且除外其他神经系统疾病包括患者自己使用的外用药和临床医生进行的局部治疗。继以苄星青霉素G，每周240 万uU，肌内注射，共3 次修改：15版的指南对进行衣原体常规筛查的女性群体年龄范围做了细微调整。红霉素500mg，

43、每日4 次，连服30 dHPV检测仅用于女性宫颈癌筛查，旨在查找致癌型HPV，并对细胞学/组织学宫颈标本异常的患者的治疗和随访。青年人 据估计，大约50%的STDs发生于1425岁人群中神经症状包括失语、失写、癫痴发作、偏瘫、感觉障碍禁等。诊断主要依靠临床医生的视诊发现皮损而做出判断，必要时可对不典型的皮损进行活检，HPV检测不应用于该病的诊断。提倡以患者为中心的医疗服务建议对下列神经科患者做血清和或脑脊液梅毒螺旋体及相关检查:年轻人出现脑卒中,而无脑血管畸形、高血压和系统性红斑狼疮;有多个性伴史;出现可疑的梅毒性皮疹;其临床表现难以用细菌、病毒及真菌等病原体感染解释;影像学检查CT、MRI

44、提示颅内有周围水肿圈显著的炎症性占位性改变。生殖器HSV感染（生殖器疱疹）：病毒学和血清学检测都应对HSV进行分型（HSV-1/HSV-2），明确HSV亚型将为判断疾病预后和健康咨询提供依据。青霉素过敏者用以下药物：生殖器生殖器HSV 感染：治感染：治 疗疗 复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗2015版新增：版新增：如如2010版指南所述，持续的抑制疗法可使许多患者的复发版指南所述，持续的抑制疗法可使许多患者的复发频率降低，因而临床医生应定期评估这部分患者是否需要继续频率降低，因而临床医生应定期评估这部分患者是否需要继续抑制疗法。抑制疗法。但是，并非所有健康感

45、染者都需要停止抑制疗法，但是，并非所有健康感染者都需要停止抑制疗法，也不必在无症状期间接受实验室监测。也不必在无症状期间接受实验室监测。The frequency of genital herpes recurrences diminishes over time in many persons,potentially resulting in psychological adjustment to the disease.Therefore,periodically during suppressive treatment,providers should discuss the need

46、to continue therapy.However,neither treatment discontinuation nor laboratory monitoring in a healthy person is necessary.生殖器生殖器HSV 感染：治感染：治 疗疗复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗复发性生殖器疱疹的患者的抗病毒治疗2015版新增：版新增：虽然伐昔洛韦（虽然伐昔洛韦（500mg）抑制疗法可降低）抑制疗法可降低HSV-2性传播性传播风险（同风险（同2010版指南），版指南），但但对于同时感染对于同时感染HIV和和HSV的的患者患者，无论抑制疗法还是周期性疗法都不

47、能降低，无论抑制疗法还是周期性疗法都不能降低HSV-2的性传播的性传播风险。风险。Couseling of patients with genital HSV includes effectiveness of daily use of valacyclovir in reducing risk for transmission of HSV-2,and the lack of effectiveness of episodic or suppressive therapy in persons with HIV and HSV infection in reducing risk for t

48、ransmission to partners who might be at risk for HSV-2 acquisitionHPV感染感染HPV感染：感染：HPV疫苗2015版新增：版新增：除了二价疫苗Cervarix（HPV-16/18）和四价疫苗Gardasil（HPV-6/11/16/18），九价疫苗九价疫苗（HPV-6/11/16/18/31/33/45/52/58）也已获批，V9疫苗中新针对的5个HPV型也在宫颈癌发病中占到15%。The bivalent(2-V)and quadrivalent(4-V)vaccines offer protection against H

49、PV types 16 and 18,which account for 66%of all cervical cancers,and the 9-valent vaccine protects against five additional types accounting for 15%of cervical cancers.HPV感染：感染：HPV疫苗2015版改动：版改动：11-12岁男孩应常规使用岁男孩应常规使用4-v或或9-v疫苗预防生殖器疣，最早可于疫苗预防生殖器疣，最早可于9岁使用；岁使用；13-21岁男性应常规接种岁男性应常规接种HPV疫苗（女性常规疫苗（女性常规年龄年龄为为

50、13-26岁）；岁）；免疫抑制（包括免疫抑制（包括HIV感染）和男男性接触（感染）和男男性接触（MSM)的男性接种的男性接种HPV疫苗年龄可延长至疫苗年龄可延长至26岁。岁。The quadrivalent or 9-valent HPV vaccine is recommended routinely for boys aged 1112 years;boys can be vaccinated beginning at 9 years of age.Boys and men aged 1321 years who have not started or completed the vacc