老年肾疾病及防治课件.ppt

1、.1肾内科.22014年世界肾脏病日“防治老年慢性肾病”!世界肾脏病日，由国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立，定为每年3月份的第二个星期四。目的在于提高人们对慢性肾脏疾病及与其相关的心血管疾病的高发病率和高死亡率的认识;让人们认识到早期检测和预防慢性肾病是目前全球急切需要解决的问题。.3慢性肾脏病是指慢性肾损伤(包括尿液、血液、影像学等检查异常)伴或不伴有肾小球滤过率的降低的一组疾病。它的发病率很高，正常人群约-10%。最常见的临床表现有水肿，常以眼睑开始，严重时波及全身，高血压也是肾脏病的表现之一，患者还可有尿频尿急尿痛、腰痛、尿量异常、血尿、泡沫尿、食欲不佳、乏力等不同的表现。.

2、4目前我国约有1亿慢性肾脏病患者，但是实际知晓自己患病及进行治疗者很少，因此有很多病人未发现自己患病，直到发展严重时才发现，此时治疗已非常困难，甚至无力进行治疗。因为肾脏病的最终结果是肾功能衰竭，尿毒症的治疗费用巨大。.5因此，一旦您出现上述症状，建议立即咨询肾科医生并行相关检查，如无明显表现，也建议定期进行“肾脏体检”，基本内容包括尿常规、肾功能、超声（肾脏以及肾脏血管）检查，患高血压、糖尿病、痛风和高尿酸血症、高脂血症等慢性疾病者则需要更为细致的检查，包括微量白蛋白尿检查。.6国际肾脏病学会、国际肾脏基金联盟确定“世界肾脏病日”。旨在提高人们对慢性肾脏疾病及与其相关的并发症的高发病率和高死

3、亡率的认识，让人们认识到早期检测和预防慢性肾病是目前全球急切需要解决的问题，同事呼吁政府和卫生部门关注肾脏病对公众健康造成的危害，通过制定相应的政策和法规减少肾脏病的危害，减少肾脏病的发生率。.7p0-14岁：19.4%p15-59岁：69%p60岁或以上：11.6%，其中65岁或以上：8.1%p10年中我国老年人口增长5000万，现正以年均近1000万人的增幅“跑步前进”p2008年，中国老年人口总数达1.59亿，占总人口的12%.8.9肾脏大体解剖结构的老年改变两肾的平均重量:正常成人 230-300g 40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小60-69岁 190-260g70-79岁

4、 180-230g80岁以上 150-210g70-80岁时，肾脏重量下降约20%-30%总体积也下降了20%左右 肾脏的长径平均缩短2cm 肾体积减少主要与肾皮质变薄有关.10肾脏功能的老年改变随着年龄的增加，肾脏血浆流量(renal plasma flow,RPF)开始减少RPF从40岁以后约每10年下降10%至90岁时，RPF仅只有青年人的一半.11 肾小球的老年改变随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少 正常成人每侧肾脏的肾小球数:33万-110万个 25%的人群低于每肾50万个 25%的人群则高于74万个肾小球数与出生时体重明显相关:出生时体重每增加1kg可多出257,42

5、6个肾小球肾小球数与病人对高血压和肾脏疾病的易感性明显相关出生时低体重的老年人肾脏的老化改变可能更明显.12肾小球的老年改变肾小球体积与肾小球数目呈现明显的负相关关系我院尸检资料表明老年人硬化肾小球数与代偿肥大的肾小球数相平行，且硬化肾小球的百分数越大,代偿肥大的肾小球也越多出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽人体40岁左右时，系膜区面积仅占肾小球面积的8%，到70岁时，此比例上升至12%.13 随年龄增加，硬化性肾小球数(肾皮质外带)逐渐增多 正常成人30岁后 25%肾小球硬化的比例(%)=(年龄/2)-10%肾内血管狭窄和动脉粥样硬化程度与肾小球硬化呈正相关关系出现肾小球毛细血管基底膜局灶或

6、弥漫的分层、增厚等.1440岁以后，肾小球滤过率（GFR）每10年减少8-10ml/min Baltimore纵向调查：20年内，1/3的人群GFR并无随龄变化，1/3的人则随龄出现GFR加速恶化，其主要与平均动脉压的升高明显相关GFR随龄减退在临床上无任何表现，除非其他急性或慢性肾脏疾病进一步损害GFR。老年人肌肉组织明显减少，内源性肌酐产生减少，肾小管分泌肌酐代偿增多，故随龄增加的GFR降低，血清肌酐值不会明显升高。老年患者中估计GRF采用一些基于年龄、体重等因素校正血清肌酐的推算公式比单纯采用24小时肌酐清除率的测定更为可靠 如Cockcroft-Gault公式以及MDRD公式等，但是否

7、适用于中国人群尚待证实.15肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少 40岁以后，功能性肾小管组织也按照1%/年的速度递减，近曲肾小管的体积也明显缩小肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润.16钠的吸收和排泄障碍 易造成机体的钠平衡失调水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍 容易造成血容量不足和脱水状况肾小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害 可能引起代谢性酸中毒肾小管对各种物质转运的储备功能降低 引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等肾小管间质产生激素类功能损

8、伤 肾素血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟维生素D3及红细胞生成素等合成，影响抗利尿激素和利钠因子的反应性。.17肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”）叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄肾动脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞.18全国老龄工作委员会全国老龄工作委员会 20062006 1999 中国已进入老龄化社会中国已进入老龄化社会（7%）2020 老年人口达 2.48亿（17.2

9、%)超过 4.0亿（30以上）高龄增加了慢性肾脏病发病率 65岁以上老年人CKD年发病率 英国:350/百万人口 美国:1200/百万人口 显著高于普通人群发病率 BMJ 2006,332:563-564 中国北京65岁以上老人40%.19Stage 1GFR 90 ml/min/1.73m2 but Hematuria/ProteinuriaStage 2GFR 60-89 ml/min/1.73m2 but Hematuria/ProteinuriaStage 3GFR 30-59 ml/min/1.73m2Stage 4GFR 15-29 ml/min/1.73m2Stage 5GFR

10、15ml/min/1.73m2 or on RRTNKF AJKD 2002:39;supp 1:S1-S266肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据.20北京北京13925 例例发病率发病率 13.0%知晓率知晓率 8.7%广州广州6311例例发病率发病率 12.1%知晓率知晓率 9.6%Am J Kidney Dis,2008,51:373-384Nephrol Dial Transplant,2009,24:12051212Nephrol Dial Transpl

11、ant,2009,24:21172123上海上海2596例例发病率发病率 11.8%知晓率知晓率 8.2%.21Lancet,2008,371:2173-2182.22Lancet,2008,371:2173-2182.23p 原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎p 糖尿病肾病糖尿病肾病p 缺血性肾病缺血性肾病p 心肾交集性肾病心肾交集性肾病p 几个值得注意的问题几个值得注意的问题.24老年患者最常见的病理诊断老年患者最常见的病理诊断膜性肾病 28%系膜增殖性肾炎 24%新月体性肾炎 13%微小病变性肾病 10%局灶节段性肾小球硬化 9%膜增殖性肾小球肾炎 8%与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新

12、月体性肾炎的发生率要高出2-4倍，IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。淀粉样变糖尿病肾小球硬化膜增殖性肾小球肾炎增殖性肾小球肾炎微小病变性肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病.25老年膜性肾病可能与肿瘤有关(约10%左右)，需要认真寻找和鉴别其根底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别老年人微小病变性肾病对激素治疗的反应较慢，但是预后较好老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多.26USRDS 2002CKD的病因的病因.

13、27美国老年病房住院的患者美国老年病房住院的患者 伴血肌酐或尿素氮的增高伴血肌酐或尿素氮的增高 4.5%-8.3%其中肾实质性疾病其中肾实质性疾病 30%-40%一项对一项对467例美国老年例美国老年CKD病因的调查发现：病因的调查发现：肾硬化肾硬化 46.5%糖尿病肾病糖尿病肾病 26.8%肾小管间质疾病肾小管间质疾病 9.6%肾小球疾病肾小球疾病 8.6%梗阻性肾病梗阻性肾病 7.2%.28的病因0102030405060原因不明原因不明其它其它尿道疾病尿道疾病多囊肾多囊肾肾炎肾炎高血压高血压糖尿病糖尿病美国美国中国中国.29 中国人 白人*黑人*西班牙裔*调查总数 13626 9006

14、3447 4626男：女 1.17:1 0.94:1 0.81:1 1.00:1超重（%）42.32 64.19 72.60 70.41糖尿病（%）11.58 23.00 27.02 24.87高血压（%）31.89 36.74 42.48 23.80吸烟（%）32.82 24.90 25.73 21.90白蛋白尿(%)9.27 12.10 16.33 14.16CRI（%）1.38 9.46 5.18 3.11CKD（%）10.25 19.03 19.00 15.99 Nephrol Dial Transplant,2009,24:12201226*National Health and N

15、utrition Examination Survey(NHANES)1999-2006.30Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431糖糖尿尿病病人人数数（百万）（百万）.31高热量高热量 高脂肪食物的摄取高脂肪食物的摄取)老年人群的增多老年人群的增多低体力活动的生活习惯低体力活动的生活习惯 (看电视看电视,上网上网).32糖尿病基底膜增厚、蛋白尿 肾衰竭(leading cause of mortality in DM)病理:弥漫性全球性基底膜增厚 结节性硬化(K-W)动脉硬化 血浆蛋白滴改变临床:蛋白尿(in 50%diabetics)终末期肾病(30%).33

16、2007年年NKF在在K/DOQI将糖尿病导致的将糖尿病导致的CKD命名为命名为DKD 糖尿病肾脏疾病（糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease,DKD）糖尿病肾小球病（糖尿病肾小球病（diabetic glomerulopathy,DG）使用使用DKD作为糖尿病所致肾脏疾病的推论性诊断术语作为糖尿病所致肾脏疾病的推论性诊断术语糖尿病患者的糖尿病患者的CKD可能是可能是DKD，也可能不是，也可能不是DKD多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖尿病肾小球多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖尿病肾小球病变的高危患者，无需行肾活检病变的高危患者，无需行肾活检Am J Kid

17、Dis,2007,49(2 suppl 2):S1-S182.34危险因素危险因素控制目标控制目标治疗方案治疗方案高血糖高血糖HbA1c6.5-7%胰岛素胰岛素/口服降糖药口服降糖药/生活方生活方式调整式调整高血压高血压收缩压收缩压125mmHg舒张压舒张压 75mmHgACEI/ARB/非二氢吡啶类钙非二氢吡啶类钙拮抗剂拮抗剂/受体阻滞剂受体阻滞剂/生活方生活方式调整式调整:低盐、锻炼低盐、锻炼血脂异常血脂异常LDL115mg/Dl他汀类、贝特类（肾功能衰他汀类、贝特类（肾功能衰竭时慎用）竭时慎用）蛋白尿蛋白尿微量白蛋白筛查微量白蛋白筛查/三级预防三级预防ACEI/ARB、控制蛋白摄入、控制

18、蛋白摄入高蛋白饮食高蛋白饮食6565岁无症状人群中岁无症状人群中:6.8%:6.8%冠脉造影冠脉造影“顺路顺路”检查发现：检查发现：28%28%外周血管疾病造影检出：外周血管疾病造影检出：50%50%肾移植术后：肾移植术后：10%10%肾血管性高血压占全部高血压患者的肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5%1%-5%晚期肾功能不全者晚期肾功能不全者15%-20%15%-20%由肾动脉狭窄所致由肾动脉狭窄所致.41肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化(Atherosclerosis,Atherosclerosis,70709090)肌纤维发育不良肌纤维发育不良(Fibromuscular dyspla

19、sia,18Fibromuscular dysplasia,18)多发性大动脉炎多发性大动脉炎(Takayasuarteritis,10(Takayasuarteritis,10)少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫腹部肿瘤压迫,等。等。.42正常情况正常情况单侧单侧RAS双侧双侧RASARAS.43高血压：高血压：u50岁后发生的高血压，特别是无家族史者u先前血压控制良好者出现中重度高血压u3种以上降压药足量正规治疗难以控制的高血压u使用利尿剂后血压反而升高u腹部血管杂音u双侧肾脏大小不一致（两肾长径相差1.5cm）肾功能损害：肾功能损

20、害：u不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压u应用ACEIs后出现急性肾衰竭Circulation,2006,113:e463-e654.44肾血管彩色多普勒超声肾血管彩色多普勒超声螺旋螺旋CTCT血管造影（血管造影（CTA)CTA)磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA）肾动脉造影肾动脉造影卡托普利肾动态显像卡托普利肾动态显像 肾血管彩色多普勒超声肾血管彩色多普勒超声形态形态功能功能.45多普勒超声多普勒超声(证据证据:I-B):I-B)CTA(CTA(肾功能正常肾功能正常,证据证据:I-B):I-B)MRA MRA(证据证据:I-B):I-B)血管造影术（临床高度怀血管造影术（临床高度

21、怀疑疑,非侵入性检查不能确诊非侵入性检查不能确诊的情况下的情况下,证据证据:I-B):I-B)Circulation,2006,113:e463-e654ACEI肾脏闪烁成像术肾脏闪烁成像术(证证据据:III-C)选择性的肾血管肾素检测选择性的肾血管肾素检测(证据证据:III-B)血浆肾素活性血浆肾素活性(证据证据:III-B)开博通实验开博通实验(服药后测肾服药后测肾素活性素活性,证据证据:III-B)推推 荐荐不推荐不推荐.46 控制血压控制血压 纠正脂质代谢紊乱纠正脂质代谢紊乱 抗凝、抗血小板聚集抗凝、抗血小板聚集 控制血糖，等控制血糖，等原则 解除肾动脉狭窄解除肾动脉狭窄 重建肾血管重

22、建肾血管 恢复肾血流量恢复肾血流量.47Circulation.2007;115:271-276危险因素危险因素 治疗药物治疗药物 治疗目标治疗目标高血压高血压 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血钾和肌酐）（注意血钾和肌酐）BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿）伴糖尿病或蛋白尿）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂血脂血脂 他汀类他汀类 LDL100mg/dl糖尿病糖尿病 HgbA1C60岁）岁）种族种族糖尿病糖尿病心血管疾病（如高血压）心血管疾病（如高血压）其他免疫性疾病（如其他免疫性疾病（如SLE）感染（全身或泌尿系感染）感染（全身或泌尿系感染）肾脏（梗阻

23、、肾实质减少）肾脏（梗阻、肾实质减少）CKD家族史家族史使用某些药物（使用某些药物（NSAIDs）出生时低体重出生时低体重某些化学药物和环境某些化学药物和环境低收入低收入低教育水平低教育水平年龄年龄性别性别糖尿病糖尿病心血管病家族史心血管病家族史 高血压高血压血脂紊乱血脂紊乱吸烟吸烟活动量少活动量少左心室肥大左心室肥大Southern Med J,2008,101:1001CVD蛋白尿蛋白尿贫血贫血钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱炎症炎症氧化应激氧化应激营养不良营养不良高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸Circulation,2003,108:2154.55慢性急性心-肾肾-心Blood Purif,200

24、9;27:114126系统性病变系统性病变心肾综合征.56Blood Purif,2009;27:114126J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39心肾综合征心肾综合征I I型又称急性心型又称急性心-肾综合征，是指心脏功能的急肾综合征，是指心脏功能的急骤恶化，如心源性休克或急性心衰骤恶化，如心源性休克或急性心衰(AHF)等为起始原因引等为起始原因引起的急性肾损伤起的急性肾损伤(AKI)心肾综合征心肾综合征V型型是指因为其他系统病变同时引起的是指因为其他系统病变同时引起的AKI和和AHF，如败血症休克引起的心肾衰竭等。，如败血症休克引起的心肾衰竭等。心肾综合征心肾综合

25、征IVIV型（慢性肾型（慢性肾-心综合征）心综合征）:慢性原发性肾脏慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减肥厚、左心室舒张功能减退和退和/或不良心血管事件增加或不良心血管事件增加心肾综合征心肾综合征IIII型（慢性型（慢性CRSCRS）：慢性心脏功能不全使慢性）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化肾脏病进行性恶化(25%)(25%)。年龄、高血压、糖尿病和急性。年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是冠脉综合征是IIII型型CRSCRS的独立危险因素的独立危险因素心肾综合征心肾综合征 III型，又称急性肾型，又称急性肾-心综合征，是指原发于

26、肾心综合征，是指原发于肾脏病变（如脏病变（如AKI、缺血病变、肾小球肾炎等）引起急性肾、缺血病变、肾小球肾炎等）引起急性肾衰竭而导致的急性心功能损伤（如衰竭而导致的急性心功能损伤（如AHF、心律失常和心、心律失常和心肌缺血等病变）肌缺血等病变）.57危险危险因素因素控控 制制 目目 标标蛋白尿蛋白尿0.5g/d高血压高血压130/80mmHg高血糖高血糖HbAC17.0%高血脂高血脂LDL100mg/dl,TG35g/L钙磷钙磷代谢代谢P 2.7-4.6mg/dl,iPTH 3570pg/ml五、老年慢性肾脏病 治疗中值得注意 的几个问题.58.5922个城市，个城市，100家医院，家医院，5

27、000余例患者余例患者总达标率总达标率31.1%，其中：，其中：心内科心内科 41.1%肾病科肾病科 26.4%内分泌科内分泌科 20.5%全科全科 57.0%140/90130/80糖尿病糖尿病45.5%14.9%慢性肾脏病慢性肾脏病34.9%13.2%会议记录资料会议记录资料.60CKD患者不同亚群和不同个体其治疗方案均可能不同患者不同亚群和不同个体其治疗方案均可能不同 不同年龄，不同种族不同年龄，不同种族 不同不同GFR水平，不同并发症水平，不同并发症 不同的疗效反应与不良反应等不同的疗效反应与不良反应等血压的靶目标也有所不同血压的靶目标也有所不同 CKD患者患者1-4期靶目标为期靶目标

28、为130/80mmHg CKD5期患者靶目标为期患者靶目标为140/90mmHg 老年患者、急性脑血管病变靶目标放宽至老年患者、急性脑血管病变靶目标放宽至160/90mmHg蛋白尿的程度与蛋白尿的程度与CKD患者肾功能损害进展快慢及长期患者肾功能损害进展快慢及长期存活率密切相关存活率密切相关蛋白尿的原因各种各样，蛋白尿的性质、程度也各不蛋白尿的原因各种各样，蛋白尿的性质、程度也各不相同，因此治疗方案一定也有明显不同。相同，因此治疗方案一定也有明显不同。对高血压、糖尿病患者蛋白尿的治疗，与原发或继发对高血压、糖尿病患者蛋白尿的治疗，与原发或继发性肾小球肾炎患者蛋白尿有很大不同（治疗目标和用性肾小

29、球肾炎患者蛋白尿有很大不同（治疗目标和用药）药）70岁以上老年人，几乎一半都是岁以上老年人，几乎一半都是“CKD患者患者“，这些这些”CKD患者患者“85%无蛋白尿无蛋白尿 应用应用ACEI/ARBs目的之一是减轻蛋白尿目的之一是减轻蛋白尿 这对大多数老年这对大多数老年“CKD患者患者”实际上无的放矢实际上无的放矢ACEI/ARBs延缓老年人延缓老年人CKD进展尚缺乏证据进展尚缺乏证据ACEI/ARB降压作用外，还有独特的减低高滤过、降压作用外，还有独特的减低高滤过、减轻蛋白尿等作用，对大多数减轻蛋白尿等作用，对大多数CKD患者都很适用。患者都很适用。但对但对“肾小球低滤过肾小球低滤过”患者，

30、则可能造成肾功能受患者，则可能造成肾功能受损损p 明显血容量不足或利尿剂应用过多明显血容量不足或利尿剂应用过多p 肾动脉狭窄肾动脉狭窄p 明显左心衰竭明显左心衰竭p 同时应用同时应用NSAID等收缩肾内血管的药物等收缩肾内血管的药物.61p中等活动，消耗足够热量，需蛋白质中等活动，消耗足够热量，需蛋白质0.6g/kg/d（最高值为（最高值为0.75g/kg/d，M+2SD），此值为），此值为“安全水平安全水平”（WHO用氮平衡测定）用氮平衡测定）p超过此量的蛋白质只产生代谢废物必须由肾超过此量的蛋白质只产生代谢废物必须由肾脏排泄脏排泄.62 q 改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学q 促进蛋白

31、质合成代谢促进蛋白质合成代谢q 减少蛋白尿减少蛋白尿q 改善局部改善局部RASq 防止产生过量防止产生过量ROSq 增加增加RASB的降蛋白尿的降蛋白尿作用作用q 减少代谢性酸中毒减少代谢性酸中毒q 纠正胰岛素抵抗和脂质纠正胰岛素抵抗和脂质代谢异常代谢异常q 改善消化道症状改善消化道症状q 纠正甲状旁腺功能亢进纠正甲状旁腺功能亢进q 防止盐摄入过多的有害防止盐摄入过多的有害效应效应.63.64自发的蛋白质摄入自发的能量摄入减少60 ml/min30 ml/min.65q 透析前病人透析前病人 40-80%q 血液透析病人血液透析病人 10-70%q 腹膜透析病人腹膜透析病人 18-51%.66

32、 增加住院率，延长住院时间增加住院率，延长住院时间 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每 降低降低1g，死亡率升高，死亡率升高6%伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状 况良好的患者会明显增高况良好的患者会明显增高.678g/个个(m)各种熟肉各种熟肉 26-28g/100g酸奶酸奶4g/100g奶酪奶酪20g/100g各种畜、禽肉各种畜、禽肉18-20g/100g各种鱼虾类各种鱼虾类10-12g/100g牛奶牛

33、奶3g/100g豆腐豆腐6-9g/100g米、面粉等米、面粉等2g/100g黄豆黄豆 26-28g/100g其他豆类其他豆类 6-8g/100g.68CKD营养营养不良不良CKD加重加重LPD延缓延缓CKD进展进展复方复方-酮酸酮酸仅仅LPD高蛋白质饮食高蛋白质饮食补充人体所必需的氨基酸，纠正必需和非必需氨基酸补充人体所必需的氨基酸，纠正必需和非必需氨基酸比例失调。改善氨基酸的代谢，增加尿素的再利用，增比例失调。改善氨基酸的代谢，增加尿素的再利用，增加血浆中蛋白质含量，降低血中尿素氮加血浆中蛋白质含量，降低血中尿素氮。.69类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)热热 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNCKD 1,2期期0.8/30-35维生素维生素叶酸叶酸 磷磷800mg/dCKD 3期期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降重度下降 GFR 80 岁岁.73.74.75