认识与防治缺血性脑卒中培训课件.ppt

1、认识与防治缺血性脑卒中（优选）认识与防治缺血性脑卒中缺血性卒中的讲授内容缺血性卒中的讲授内容认识概念、分型、机制、认识概念、分型、机制、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预防危险因素（易患人群）与预测；一级、二预防危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防级与三级预防治疗急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗治疗急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复与康复病病 例例 1 1男性，男性，7070岁，反复、发作性右侧肢体无力岁，反复、发作性右侧肢体无力1 1周；每次发作周；每次发作3535分钟，每天发作分钟，每天发作1010余次，余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发绝大多数发作均在由卧位至

2、坐或立位时发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2 2周，但一周，但一直未停止发作。遂行直未停止发作。遂行DSADSA检查，发现左侧检查，发现左侧ICAICA起始段严重狭窄（起始段严重狭窄（95%95%），经球囊扩张），经球囊扩张及血管内支架置入术后，及血管内支架置入术后，TIATIA终止，出院。终止，出院。ICAICA狭窄所致狭窄所致TIATIA支架置入术前后支架置入术前后病例病例1 1说明说明诊断诊断 TIA TIA，左颈内动脉系统（，左颈内动脉系统（TIATIA的概的概念，诊断与鉴别诊断）；念，诊断与鉴别诊断）；病因血流动力学异常病因血流动力学异常严重的左严重的左IC

3、AICA狭狭窄后，体位变换导致脑灌注量下降；窄后，体位变换导致脑灌注量下降；治疗解除血管梗阻，增加脑灌注量治疗解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。治疗。病病 例例 2 2男性，男性，5454岁。因岁。因“头晕伴视物模糊头晕伴视物模糊2020天，加重天，加重伴言语不清，视物成双，行走不稳伴言语不清，视物成双，行走不稳1 1小时小时”就就诊诊6 6月月2323日下午日下午5 5时急诊时急诊CTCT示左侧枕叶梗死示左侧枕叶梗死6 6月月2424日下午日下午2 2时收入院时收入院既往有高血压病史既往有高血压病史1010年，不规律服药，无其他年

4、，不规律服药，无其他特殊病史特殊病史病例病例2 26 6月月2525日上午日上午9 9时查房诉夜间两次发生头晕伴视物模时查房诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，每次发作持续糊，每次发作持续3030分钟后，症状消失，但临床分钟后，症状消失，但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。6 6月月2626日上午日上午1111时轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂时轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力小，右上肢肌力3 3级，右下肢肌力级，右下肢肌力4 4级，呃逆。级，呃逆。6 6月月2626日下午日下午4 4时时DSADSA，基底动脉主干梗阻，在家属，基底动脉主干梗阻，在家属

5、强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病9696小时），小时），之后因多部位出血死亡。之后因多部位出血死亡。病例病例2 2急诊头部急诊头部CTCT病例病例2 2动脉内溶栓前后动脉内溶栓前后病例病例2 2说明说明后循环基底动脉主干梗阻特征性的临床表后循环基底动脉主干梗阻特征性的临床表现（认识诊断）现（认识诊断）缺血性卒中的病因大动脉粥样硬化性脑梗缺血性卒中的病因大动脉粥样硬化性脑梗死（卒中的死（卒中的TOAST分型）分型）基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到现在，预测、寻找预防时机）现在，预测、寻找预防时机）急性期的处置原则与方法（

6、溶栓治疗的适急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适应证与禁忌证）应证与禁忌证）CNS矢状位（前后循环）矢状位（前后循环）脑血管病的基本概念脑血管病的基本概念定定 义义各种血管源性病因引起的脑部疾病的总各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。“血管源性病因血管源性病因”指指（1 1）心血管系统和）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2 2）颅）颅内血管本身发育异常、创

7、伤、肿瘤。内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。脑动脉大体解剖（前后位）脑动脉大体解剖（前后位）抗血小板聚集、抗凝房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗左侧大脑中动脉区梗死（DWI）下肢功能训练主要以改善步态为主各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。动脉/静脉溶栓6小时内，约21%到达6月26日下午4时DSA，基底动脉主干梗阻，在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小时），之后因多部位出血死亡。治疗解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。糖尿病 吸烟、酗酒康复是一个持续的过程被动吸烟同样有害（RR1.（1）短暂性脑缺血发作（TIA）24小时内

8、症状、体征完全恢复正常脉源性栓子缺血性卒中的病因大动脉粥样硬化性脑梗死（卒中的TOAST分型）院前处理的关键缩短到院时间阻止发生新的缺血性卒中1全前循环梗死（TACI）每次发作35分钟，每天发作10余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平卧后缓解。内脏感觉（Visceral sensations）*原则应注意降压不要过急过快伴有肾脏疾病 125/75mmHg 脑动脉大体解剖（侧位）脑动脉大体解剖（侧位）大脑外侧面静脉大脑外侧面静脉大脑大静脉（内侧面）大脑大静脉（内侧面）CNS矢状位解剖图矢状位解剖图脑血管病分类脑血管病分类1 1、按起病形式、按起病形式急性突然起病的脑血液循环障碍，表现

9、为局急性突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中。称脑血管意外、中风或脑卒中。慢性如慢性脑供血不足、血管性痴呆。慢性如慢性脑供血不足、血管性痴呆。2 2、按病理性质、按病理性质缺血性、出血性、其它（占位缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病）高血压脑病）3 3、按部位动脉、静脉、静脉窦等。、按部位动脉、静脉、静脉窦等。卒中的概念卒中的概念卒中因为血液循环障碍导致的神经功能突卒中因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于然受损，症状与体征持续时间大于2424小时；小时；“突然突然”

10、发病时间可精确到时刻（分、小发病时间可精确到时刻（分、小时）；时）；血液循环障碍脑动脉梗阻，或脑灌注不足，血液循环障碍脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可称为可称为“脑梗死（影像学概念）脑梗死（影像学概念）”、“脑脑血栓形成血栓形成”、“脑栓塞脑栓塞”；脑动脉破裂；脑动脉破裂“脑出血脑出血”、“脑溢血脑溢血”（血在大脑实质（血在大脑实质内）、内）、“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”（血流进蛛网（血流进蛛网膜下腔）膜下腔）大脑中动脉区梗死类型大脑中动脉区梗死类型脑出血与蛛网膜下腔出血脑出血与蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血破入脑室蛛网膜下腔出血破入脑室卒中的分类卒中的分类1 1、缺血性（、缺血性（“缺血性卒中

11、缺血性卒中”）（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）2424小时内症状、体小时内症状、体征完全恢复正常征完全恢复正常（2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）1313周后症周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（complete stroke complete stroke，CSCS），症状、），症状、体征持续时间大于体征持续时间大于2424小时，留有持久的后遗症小时，留有持久的后遗症2 2、出血性、出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中的分型缺血

12、性卒中的分型TOAST 分型分型1.1.大动脉粥样硬化（大动脉粥样硬化（LAA）2.2.心源性栓塞（心源性栓塞（CE）3.3.小动脉阻塞（小动脉阻塞（SAO）4.4.其他病因确定的卒中（其他病因确定的卒中（OC）5.5.未确定病因的卒中（未确定病因的卒中（UND）动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程缺血性卒中的发病机制（病因）阻止发生新的缺血性卒中肌肉张力肌张力高（僵直）、低神经系统 高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫血流动力学异常学说脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等呼吸系统 肺炎与肺部水肿控制危险因素见一级预防+防治抑郁症急性期

13、（早期卧床期）康复夸大诊断病史（头晕）、影像学检查结果，如慢性脑供血不足动脉/静脉溶栓6小时内，约21%到达6月26日上午11时轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）伴有肾脏疾病 125/75mmHg3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征年龄75岁者，INR控制在 1.一级7天脑血管病病房1、一般支持治疗监测和维持生命体征一般辅助检查其他炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等嗅觉视觉听觉味觉平衡觉（1）短暂性脑缺血发作（TIA）24小时内症状、体征完全恢复正常

14、动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程缺血性卒中的分型缺血性卒中的分型OCSP分型分型1全前循环梗死（全前循环梗死（TACI）2 2部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACI）3 3、后循环梗塞（、后循环梗塞（POCI）4 4、腔隙性梗塞（、腔隙性梗塞（LACI）缺血性卒中的分型缺血性卒中的分型 CT分型分型1.1.大梗死超过一个脑叶，直径大梗死超过一个脑叶，直径5cm5cm以上以上2.2.中梗死小于一个脑叶，中梗死小于一个脑叶，3.15cm3.15cm3.3.小梗死小梗死1.63cm1.63cm4.4.腔隙性梗死腔隙性梗死 1.5cm 1.5cm5.5.多发性梗死多个中，小血管及腔隙梗死多发性梗死多

15、个中，小血管及腔隙梗死 缺血性卒中的发病机制缺血性卒中的发病机制2 2个主要发病机制，三个致病环节个主要发病机制，三个致病环节缺血性卒中的发病机制（病因）缺血性卒中的发病机制（病因）栓子学说心脏、动脉、反常栓子栓子学说心脏、动脉、反常栓子血流动力学异常学说脑灌注不够，如血血流动力学异常学说脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等变远端灌注下降等其他炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎其他炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等病）、高凝状态、血液学异常等缺血性卒中的三个主要致病环节缺血性卒中的三个主要致病环节心脑血管的构成

16、简图心脑血管的构成简图颅内外大动脉常见病变部位颅内外大动脉常见病变部位缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中定义与分类缺血性卒中定义与分类定义因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动定义因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）症状与体征）症状与体征持续时间小于持续时间小于2424小时小时 （2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）1313周后，症状、体征恢复正常周后，症状、体征恢复正常（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（CSCS）症状与体

17、征持续时）症状与体征持续时间大于间大于2424小时小时临床表现临床表现（症状、体征、辅助检查）（症状、体征、辅助检查）被动吸烟同样有害（RR1.缺血性卒中的分型 CT分型基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到现在，预测、寻找预防时机）动脉/静脉溶栓6小时内，约21%到达内脏感觉（Visceral sensations）糖尿病 吸烟、酗酒深感觉关节位置觉、音叉震动觉等；男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；伴有肾脏疾病 125/75mmHg饮食营养素摄入不合理饮食种类应多样化，总脂肪入量30%/日摄入能量，饱和脂肪入量10%/日摄入能量胆固醇入量300mg/日，钠盐摄入8g/日（优选）认识与

18、防治缺血性脑卒中糖尿病 吸烟、酗酒静脉溶栓3小时内，约11%到达治疗急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复肌肉张力肌张力高（僵直）、低级证据设对照组的、科学的试验冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日)或口服阿司匹林（50300mg/日）人体神经系统结构全貌人体神经系统结构全貌神经系统的检查内容神经系统的检查内容（1）不自主神经（效应器为骨骼肌）不自主神经（效应器为骨骼肌）传入信息发出指令感受器感受器中枢神经系统中枢神经系统效应器效应器感感觉觉高级皮质功能高级皮质功能运运动动反反射射（2）自主神经自主神经（植物神经）功能（植物神经）功能（略）（略）：其效应器为腺体、血管心：其效

19、应器为腺体、血管心脏及内脏平滑肌、立毛肌脏及内脏平滑肌、立毛肌高级皮层功能高级皮层功能意识（意识（consciousnessconsciousness）嗜睡、昏迷等）嗜睡、昏迷等语言功能（语言功能（linguistic functionlinguistic function）言语困）言语困难等难等 认知功能（认知功能（cognitive functioncognitive function）糊涂等）糊涂等 其他其他感觉功能感觉功能躯体感觉躯体感觉(Somatic sensations(Somatic sensations）一般躯体感觉浅感觉痛、温、触觉；深感一般躯体感觉浅感觉痛、温、触觉；深感

20、觉关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉图形觉等；觉图形觉等；特殊躯体感觉特殊躯体感觉 嗅觉嗅觉视觉视觉听觉听觉味觉味觉平衡觉平衡觉内脏感觉（内脏感觉（Visceral sensationsVisceral sensations）运动功能运动功能肌肉容积肌肉萎缩、假性肥大肌肉容积肌肉萎缩、假性肥大肌肉力量无力、力弱、瘫痪肌肉力量无力、力弱、瘫痪肌肉张力肌张力高（僵直）、低肌肉张力肌张力高（僵直）、低共济运动共济失调共济运动共济失调异常运动抽搐、震颤、舞蹈运动异常运动抽搐、震颤、舞蹈运动神经系统疾病症状神经系统疾病症状1 1、无定位意义的、无定位意义的头晕、头痛、疲

21、乏、焦虑头晕、头痛、疲乏、焦虑2 2、有定位意义的、有定位意义的（1 1）高级皮层功能）高级皮层功能（2 2）感觉功能头面部、躯干）感觉功能头面部、躯干（3 3）运动功能头面部、躯干）运动功能头面部、躯干植物神经功能霍纳氏征植物神经功能霍纳氏征突发神经功能缺损突发神经功能缺损临床特点临床特点+头部影像学检查头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断同时鉴别诊断病因诊断病因诊断对因治疗对因治疗诊断程序诊断程序诊断依据诊断依据病史病史临床症状和体征临床症状和体征辅助检查辅助检查 一般辅助检查一般辅助检查 影像学检查影像学检查 特殊检查特殊检查 其他其他病

22、史询问病史询问年龄老年人更容易患脑血管病年龄老年人更容易患脑血管病有脑血管病的危险因素有脑血管病的危险因素急性起病的神经功能缺损急性起病的神经功能缺损同时注意及时辨别出其他可以引起神经同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）归（更好的疾病的救治）缺血性卒中病因诊断缺血性卒中病因诊断缺血性卒中缺血性卒中 血液学血液学 心脏心脏 脑动脉脑动脉 全身状况全身状况确定可能的致病原因确定可能的致病原因针对病因治疗针对病因治疗辅助检查内容辅助检查内容血液学血常规、血沉、感染三项、凝血血液学血常规、血沉、感染三项、凝血象、同

23、型半胱氨酸、超敏象、同型半胱氨酸、超敏C C反应蛋白；必反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查要时进行特殊的血液学检查心脏心电图、超声心动图；必要时进行心脏心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查特殊的心脏检查脑动脉检查超声技术（颈部血管超声、脑动脉检查超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、经颅多普勒超声）、CTACTA、MRAMRA；必要时；必要时DSADSA全身状况检查尿便常规、血生化、胸大全身状况检查尿便常规、血生化、胸大片、腹部片、腹部B B超；必要时进行相应脏器的特超；必要时进行相应脏器的特殊检查殊检查鉴别诊断突发神经功能缺损鉴别诊断突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死）完全性卒

24、中（脑梗死）急性意识障碍昏迷急性意识障碍昏迷脑出血脑出血脑炎脑炎多发性硬化多发性硬化TIA与发作性疾病的鉴别如癫痫、低血与发作性疾病的鉴别如癫痫、低血糖等糖等缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗治疗中的循证医学治疗中的循证医学级证据级证据RCTRCT的的metameta分析证据分析证据级证据级证据1 1个个RCTRCT试验试验级证据设对照组的、科学的试验级证据设对照组的、科学的试验级证据病例对照、个人经验、个案报道等级证据病例对照、个人经验、个案报道等 A A级推荐级推荐 、B B级推荐级推荐 、C C级推荐级推荐 、什么是缺血性卒中什么是缺血性卒中急性期的有效治疗急性期的有效治疗 院前处理院前处

25、理缺血性卒中治疗时间窗缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓静脉溶栓3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达动脉动脉/静脉溶栓静脉溶栓6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达院前处理的关键缩短到院时间院前处理的关键缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊及时送至有条件的医院（有急诊CTCT、神、神经专业人员、经专业人员、DSADSA）院前处理院前处理 院前处理院前处理1 1、一般支持治疗监测和维持生命体征、一般支持治疗监测和维持生命体征2 2、收集有关诊治信息、收集有关诊治信息3 3、合理控制血压，避免血压过低、合理控制血压，避免血压过低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹除非伴有心肌梗死

26、、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤层动脉瘤4 4、脑水肿的控制、脑水肿的控制20%20%甘露醇甘露醇 250ml 250ml 静脉点静脉点滴滴急诊科的处置急诊科的处置急诊诊断急诊诊断1 1、是否为卒中、是否为卒中2 2、卒中类型及亚型、卒中类型及亚型3 3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征、若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理急诊处理1 1、基本生命支持（生命体征的监护和维持）、基本生命支持（生命体征的监护和维持）2 2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等）道出血、癫痫、血糖异常、发热等）缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗（参考“

27、中国脑血管病防治指南”）药物治疗药物治疗血管再通溶栓、抗凝、抗聚、降纤血管再通溶栓、抗凝、抗聚、降纤维持血容量血压、扩容维持血容量血压、扩容脑保护剂脑保护剂其他血液稀释、中药、减轻脑水肿等其他血液稀释、中药、减轻脑水肿等卒中单元卒中单元宣教、护理、康复宣教、护理、康复外科手术与血管内介入外科手术与血管内介入治疗中常见的误区治疗中常见的误区敏感性对疾病演变敏感性不强导致延误转诊敏感性对疾病演变敏感性不强导致延误转诊危险因素对缺血性卒中的促发因素或其致死危险因素对缺血性卒中的促发因素或其致死的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时，起立不能太快；脑干延髓梗

28、死时，梗阻时，起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促发呼吸停止等翻身即可促发呼吸停止等忽视忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭忽视忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与社会支持对患者康复的巨大作用与社会支持对患者康复的巨大作用夸大诊断病史（头晕）、影像学检查结果，夸大诊断病史（头晕）、影像学检查结果，如慢性脑供血不足如慢性脑供血不足缺血性卒中的预防缺血性卒中的预防左侧大脑中动脉梗阻左侧大脑中动脉梗阻左侧大脑中动脉区梗死（左侧大脑中动脉区梗死（DWIDWI）一级预防一级预防 “达标治疗达标治疗”阻止发生新的缺血性卒中阻止发生新的缺血性卒中 不可改变的危险因素不可改变的危险因素年龄、性别年龄、性别

29、、遗传、种族、遗传、种族 可以干预改变的危险因素可以干预改变的危险因素高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄糖尿病糖尿病 吸烟、酗酒吸烟、酗酒一级预防一级预防 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病高血压治疗目标高血压治疗目标一般成人一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 12

30、5/75mmHg*原则应注意降压不要过急过快原则应注意降压不要过急过快心脏病心脏病成年人（成年人（4040岁）应定期体检，早期发现心脏病岁）应定期体检，早期发现心脏病确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测测INRINR的情况下使用华法令（的情况下使用华法令（2 24mg/4mg/日）抗凝治疗日）抗凝治疗（INR2.0INR2.03.03.0）；年龄）；年龄7575岁者，岁者，INRINR控制在控制在 1.61.62.52.5；或口服阿司匹林（或口服阿司匹林（5050300mg/300mg/日）日）冠心病高危患者也应服用阿司匹林冠心病高危患者也

31、应服用阿司匹林(50(50150mg/150mg/日日)血脂异常血脂异常1 1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TCTC）高于高于5.0mmol/L5.0mmol/L者者,采用他汀类药物治疗；甘油三采用他汀类药物治疗；甘油三酯（酯（TGTG）增高选用贝丁酸类药物治疗）增高选用贝丁酸类药物治疗2 2、低密度脂蛋白（、低密度脂蛋白（LDLCLDLC）控制目标无）控制目标无CHDCHD和和2 2个个CHDCHD危险因素者，目标危险因素者，目标160mg/dl160mg

32、/dl；无；无CHDCHD但但2 2个个CHDCHD危险因素者，目标危险因素者，目标130mg/dl130mg/dl；确定有；确定有CHDCHD或其或其他动脉硬化性疾病目标他动脉硬化性疾病目标100mg/dl100mg/dl糖尿病的防治建议糖尿病的防治建议 1 1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)2 2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动活动,2,23 3个月血糖控制仍不佳，应使用药个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗物治疗 3 3、积极控制血压、体重和

33、降低血脂水平、积极控制血压、体重和降低血脂水平无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗抗血小板药或他汀类药物治疗对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%70%）的患者，在有）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）因素，并征求患者和家属的同意）吸烟吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤吸

34、烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（因素（RR 2.5RR 2.55.65.6）；吸烟加速动）；吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低进血小板聚集，降低 HDLC HDLC 等；被等；被动吸烟同样有害（动吸烟同样有害（RRRR1.821.82）酗酒酗酒1 1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；脑血管病；2 2、喝酒者应适度，不可酗酒；、喝酒者应适度，不可酗酒；3 3、男性饮酒者每天喝白酒应、男性饮酒者每天喝白酒应5050mlml（一一两），啤

35、酒两），啤酒640640mlml（一瓶），葡萄酒一瓶），葡萄酒200200mlml（四两）；女性饮酒量应减半，孕四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。妇禁止饮酒。其他危险因素其他危险因素肥胖成年人肥胖成年人BMIBMI应应2828，或腰，或腰/臀围比臀围比1 1 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症16mol/L16mol/L者可用叶者可用叶酸、维生素酸、维生素B6B6和维生素和维生素B12B12联合治疗联合治疗认识代谢综合征糖尿病、胰岛素抵抗、腹型认识代谢综合征糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等 其他危险因素其他危险因素缺乏

36、体育活动成年人每周应有缺乏体育活动成年人每周应有3 34 4次适度的体力次适度的体力活动，每次活动不少于活动，每次活动不少于3030分钟，心率分钟，心率=170=170年龄年龄口服避孕药口服避孕药3535岁的女性，伴有吸烟、高血压、岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药饮食营养素摄入不合理饮食种类应多样化，总脂饮食营养素摄入不合理饮食种类应多样化，总脂肪入量肪入量30%/30%/日摄入能量，饱和脂肪入量日摄入能量，饱和脂肪入量10%/10%/日摄入能量胆固醇入量日摄入能量胆固醇入量300mg/300mg/日，钠盐摄入日，钠盐摄入8g

37、/8g/日日缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防1.1.养成良好的生活习惯生活规律、合理膳食、养成良好的生活习惯生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡适量活动、戒烟限酒、心理平衡2.2.控制危险因素见一级预防控制危险因素见一级预防+防治抑郁症防治抑郁症3.3.专科治疗专科治疗抗血小板聚集、抗凝房颤所致脑栓塞、外科抗血小板聚集、抗凝房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗与血管内介入治疗其他治疗其他治疗定期输液？定期输液？专科治疗专科治疗抗血小板聚集抗血小板聚集（1）单用阿司匹林）单用阿司匹林50150mg/日；日；（2）联合用药小剂量阿司匹林（

38、）联合用药小剂量阿司匹林（25mg)及潘生及潘生丁缓释剂（丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。的复方制剂，每日二次。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。日。专科治疗专科治疗抗凝治疗抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后周后开始；开始；非瓣膜性房颤可用华法令（非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治日）治疗，并应限于有监测疗，并应限于有监测INR条件的医院。条件的医院。注意注意INR值应控制在值应控制在2.03.0之间之间专科治疗专科治疗颈动脉内膜剥除术颈

39、动脉内膜剥除术 技术条件技术条件 适应证与禁忌证适应证与禁忌证血管内支架置入术血管内支架置入术 技术条件技术条件 适应证与禁忌证适应证与禁忌证三级预防三级预防降低死亡率，减轻残疾程度降低死亡率，减轻残疾程度并发症的防治并发症的防治护理护理康复康复卒中后常见的并发症卒中后常见的并发症强烈的整体医学观念强烈的整体医学观念神经系统神经系统 高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫继发癫痫内分泌系统血糖异常、水电解质紊乱、体温内分泌系统血糖异常、水电解质紊乱、体温异常异常心血管系统血压异常、深静脉血栓与肺栓塞心血管系统血压异常、深静脉血栓与肺栓塞呼吸系统呼吸系统 肺炎与肺部水肿

40、肺炎与肺部水肿消化系统消化系统 上消化道出血、吞咽困难上消化道出血、吞咽困难泌尿系统泌尿系统 急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染系感染防御系统防御系统 褥疮、各种感染褥疮、各种感染卒中的康复卒中的康复卒中的康复原则卒中的康复原则康复应尽早进行康复应尽早进行 调动患者积极性调动患者积极性 康复应与治疗并进康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程康复是一个持续的过程 康复前的准备工作康复前的准备工作评估一般状态、神经功能状态、心理状评估一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况自然恢复情况 确定康复目标近

41、期目标、远期目标确定康复目标近期目标、远期目标 卒中的康复分级卒中的康复分级各级康复任务各级康复任务一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二级提高患者肢体运动功能及日常生活能力二级提高患者肢体运动功能及日常生活能力 三级三级80%80%进行社区康复，巩固已取得的康复效进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能果，进一步提高运动功能/交流功能和日常生交流功能和日常生活能力。活能力。20%20%经专科康复中心治疗患者能达到经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理大部分日常生活能力自理 主要神经功能障碍的康复主要神经功能障碍的康复运动功能

42、的康复运动功能的康复感觉障碍的康复感觉障碍的康复痉挛的康复痉挛的康复失语症的康复失语症的康复构音障碍的康复构音障碍的康复吞咽障碍的康复吞咽障碍的康复泌尿功能障碍的康复泌尿功能障碍的康复废用综合征废用综合征肩关节半脱位的康复肩关节半脱位的康复肩手综合征的康复肩手综合征的康复运动功能的康复运动功能的康复急性期（早期卧床期）康复急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势正确的卧位姿势 床上的坐位床上的坐位 维持关节活动度的训练维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练转移动作训练 上肢自我主动辅助训练上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨活动肩胛骨 运动功能的康复运

43、动功能的康复恢复期康复恢复期康复 上肢功能训练上肢功能训练PTPT与与OTOT相结合相结合 下肢功能训练主要以改善步态为主下肢功能训练主要以改善步态为主 建建 议议重视早期康复重视早期康复 强调持续康复强调持续康复 重视心理康复重视心理康复重视家庭成员的参与重视家庭成员的参与 卒中的中医中药治疗问题卒中的中医中药治疗问题需要循证医学的进一步证实（需要循证医学的进一步证实（RCT，随机随机对照研究）对照研究）血液稀释治疗的疗效受到质疑血液稀释治疗的疗效受到质疑每年需要静脉点滴吗？每年需要静脉点滴吗？（1 1）不支持、不反对、有症状、重心理）不支持、不反对、有症状、重心理（2 2）注意不良反应）注意不良反应卒中的心理疗法卒中的心理疗法现状重视极其不够。现状重视极其不够。60%60%的卒中患者的卒中患者 最后会患抑郁症最后会患抑郁症诊断心理障碍与精神异常分不清诊断心理障碍与精神异常分不清环境个人心理、家庭氛围、社会环境环境个人心理、家庭氛围、社会环境 有很多不健康的成分有很多不健康的成分治疗诊断不准确、治疗不充分治疗诊断不准确、治疗不充分