医学精品课件：12（耳鼻喉）2016鼻2临床.ppt

1、鼻鼻 息息 肉肉（nasal polyps）鼻腔鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿鼻腔鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征鼻鼻 息息 肉肉v病因不明病因不明纤毛形态和功能障碍纤毛形态和功能障碍微环境变化微环境变化嗜酸性细胞的作用嗜酸性细胞的作用细胞因子的作用细胞因子的作用v病理病理高度水肿的鼻粘膜高度水肿的鼻粘膜症症 状状v鼻塞：鼻塞：双侧、持续性、进行性双侧、持续性、进行性v流涕流涕v嗅觉障碍嗅觉障碍v耳部症状耳部症状v继发鼻窦炎继发鼻窦炎v鼻镜及鼻内镜检查鼻镜及鼻内镜检查体体 征征v鼻镜：鼻镜：荔枝肉状半

2、透明新生物荔枝肉状半透明新生物表面光滑表面光滑v鼻内镜检查鼻内镜检查蛙鼻蛙鼻：巨大鼻息肉致鼻背变宽：巨大鼻息肉致鼻背变宽鉴别诊断鉴别诊断v上颌窦后鼻孔息肉上颌窦后鼻孔息肉v鼻腔内翻性乳头状瘤鼻腔内翻性乳头状瘤表面不平，触之易出血表面不平，触之易出血v鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤色红，触之较硬、易出血色红，触之较硬、易出血v鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤v鼻内脑膜脑膨出鼻内脑膜脑膨出顶部，新生儿或幼儿顶部，新生儿或幼儿冠状及轴位冠状及轴位CTCT首选首选必要时必要时MRIMRI鉴别鉴别治治 疗疗v激素治疗：初发、小或围手术期激素治疗：初发、小或围手术期鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素口服激素治疗口服激素治

3、疗v手术治疗手术治疗 鼻鼻 出出 血血 （epistaxis）局局 部部 病病 因因v外伤外伤鼻内损伤：挖鼻、喷嚏、手术鼻内损伤：挖鼻、喷嚏、手术鼻外创伤：鼻部骨折、气压性损伤鼻外创伤：鼻部骨折、气压性损伤v鼻腔异物鼻腔异物v炎症炎症v肿瘤：肿瘤：涕血或大出血涕血或大出血v其他：其他：鼻中隔疾病、萎缩性鼻炎鼻中隔疾病、萎缩性鼻炎全全 身身 病病 因因v急性发热性传染病急性发热性传染病：鼻腔前段，出血少：鼻腔前段，出血少v心血管疾病心血管疾病：鼻腔后段，出血较多：鼻腔后段，出血较多 高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭 v血液病血液病：出血双侧，反复渗血：出血双侧，反

4、复渗血 凝血机制异常：血友病凝血机制异常：血友病 血小板量或质异常：再障血小板量或质异常：再障v营养障碍或维生素缺乏营养障碍或维生素缺乏：vitCvitC、K K、P P，钙，钙v肝肾等慢性疾病和风湿热肝肾等慢性疾病和风湿热v中毒中毒：磷、汞、苯、砷：磷、汞、苯、砷v遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症v内分泌失调内分泌失调病例v患者，男，27岁，因“右侧鼻腔反复出血10小时”入院。患者于10小时前无明显诱因下出现右侧鼻腔出血，为鲜红色，量较多，约150ml，不能自止，无头晕，无恶心、呕血，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无意识丧失，无心慌、出汗。急诊予右侧鼻腔膨胀海绵填塞。期间鼻

5、腔仍反复渗血，伴头晕及恶心、呕吐。现为求进一步诊治，收治入院，2周前有车祸外伤史，曾被诊断为右外伤性视神经病变，右眼无光感眼，既往否认高血压病史。v查体：血压60/35mmHg，神清，精神软，脸色苍白。鼻内镜下见右蝶窦口有大量血液流出、鼻腔其它部位均未见血迹，鼻腔及鼻咽部未见新生物。右眼无光感，直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼球运动运动自如。左眼正常。病史特点归纳病史特点归纳 v男性，右侧鼻腔反复出血10小时v出血量多，伴头晕。v有外伤史，无高血压史。v查体：贫血貌，血压60/35mmHg，头昏，伴恶心。右眼无光感，直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼球运动自如，左眼正常。v鼻内镜下见

6、右蝶窦口有大量血液流出、鼻腔其它部位均未见血迹，鼻腔及鼻咽部未见新生物。分析该病例，蝶窦口有大量的血液流分析该病例，蝶窦口有大量的血液流出可能由什么原因引起？还需做何种出可能由什么原因引起？还需做何种检查及理由？检查及理由？v可能的原因：可能的原因：v蝶窦内病变？（）,蝶窦周围病变？（）v需要进一步做的检查：需要进一步做的检查：v鼻窦薄层CT（水平位、冠状位、矢状位）了解鼻窦及颅底病变及骨质破坏情况（）；vMRA或CTA排除外伤引起颈内动脉损伤导致的假性动脉瘤（）；vMRI排除蝶窦肿瘤（）。鼻出血的治疗原则是什么？鼻出血的治疗原则是什么？v鼻出血的治疗原则鼻出血的治疗原则v一般原则：长期、反复

7、、少量出血者寻找病因；大一般原则：长期、反复、少量出血者寻找病因；大量者先止血、再找病因（量者先止血、再找病因（5分）分）v止血方法：止血方法：v鼻局部处理：指压、烧灼、填塞（鼻局部处理：指压、烧灼、填塞（2分）分）v血管结扎法（血管结扎法（2分）分）v血管栓塞法（血管栓塞法（2分）分）v全身治疗：镇静剂、止血剂、维生素全身治疗：镇静剂、止血剂、维生素C、P、K（2分）分）v其他治疗：原发病（其他治疗：原发病（2分）分）如何处理该患者？如何处理该患者？v1.该患者出血量大、头昏、血压低，心律快，该患者出血量大、头昏、血压低，心律快，首先先补液、抗休克治疗；（首先先补液、抗休克治疗；（4分）分）

8、v2、在鼻内镜下填塞鼻腔（、在鼻内镜下填塞鼻腔（2分）分）v3、半卧位、额部冷敷、静滴止血药。（、半卧位、额部冷敷、静滴止血药。（2分）分）v4、积极寻找病因，发现是颈内动脉假性动脉、积极寻找病因，发现是颈内动脉假性动脉瘤，要给予瘤，要给予DSA和和SSE。（。（4分）分）鼻出血的患者常规鼻内镜检查的部位鼻出血的患者常规鼻内镜检查的部位v鼻中隔前下部、下鼻道后部、鼻中隔后下部、鼻中隔前下部、下鼻道后部、鼻中隔后下部、后鼻孔缘、嗅裂等部位后鼻孔缘、嗅裂等部位DSADSA、CTACTA、MRAMRA实验室检查实验室检查v血常规：血常规：Hb、血小板、血小板v凝血功能凝血功能鼻窦炎症性疾病鼻窦炎症性

9、疾病(sinusitis)鼻鼻-鼻窦炎鼻窦炎rhinosinusitis 鼻窦与炎症相关的解剖特点：共同特点：上颌窦特点：发育最早 窦腔最大(容积13ml)窦底低窦口 窦口在中鼻道外壁的位置最后最低.与牙齿关系密切.窦口小。窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。各窦口彼此毗邻。各自特点：第第2前磨牙，第前磨牙，第1,2磨牙磨牙 上颌窦上颌窦 额窦额窦 开口中鼻道开口中鼻道 筛窦筛窦 前组筛窦前组筛窦 合称前组鼻窦合称前组鼻窦 后组筛窦：开口于上鼻道后组筛窦：开口于上鼻道 后组后组 蝶窦蝶窦 开口蝶筛隐窝开口蝶筛隐窝 鼻窦鼻窦鼻窦：鼻窦：鼻腔附近颅骨的含气空腔鼻腔附近颅骨的含气空腔 一般两侧对称排列一般两侧

10、对称排列 中鼻甲中鼻甲基板基板窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域筛漏斗为中心的附近区域 包括包括钩突、筛泡、半月裂、中鼻甲、以及前组筛窦钩突、筛泡、半月裂、中鼻甲、以及前组筛窦 、额窦及上颌窦自然开口等额窦及上颌窦自然开口等病例v患者，男，42岁，“双侧鼻塞、流脓涕6年余，加重2月”入院，6年前感冒后出现双侧鼻塞、流浓涕，伴头痛，无涕中带血，无呼吸困难，曾于当地医院抗炎治疗，症状略好转，后上述症状反复发作，2月前上述症状加重，嗅觉进行性减退。现来本院就诊，为进一步诊治，收治入院。既往有吸烟史10余年。病史的主要缺点？v鼻塞v交替性、间歇性、持续性？v脓涕v涕中有无带血？（肿瘤

11、和霉菌性鼻窦炎）v头痛v部位和时间？鼻窦的头痛特点v上颌窦上颌窦部位：部位：眶上额部、颌面、上磨牙眶上额部、颌面、上磨牙时间：时间：晨起轻，午后重晨起轻，午后重筛窦筛窦部位：部位：内眦、鼻根、头顶内眦、鼻根、头顶时间性：时间性：一般头痛较轻，前组筛窦似额窦炎，后组筛窦似蝶一般头痛较轻，前组筛窦似额窦炎，后组筛窦似蝶窦炎鼻粘膜充血窦炎鼻粘膜充血额窦额窦部位部位q前额前额时间时间q晨起即感头痛，渐重，午后减轻，晚间消失，次晨起即感头痛，渐重，午后减轻，晚间消失，次日复发日复发真空性头痛、周期性疼痛典型真空性头痛、周期性疼痛典型蝶窦：颅底或眼球深处钝痛，可以放射至头顶蝶窦：颅底或眼球深处钝痛，可以放

12、射至头顶和耳后，亦可枕部痛，早晨轻，午后重和耳后，亦可枕部痛，早晨轻，午后重头痛的机制头痛的机制神经末稍脓性分泌物细菌毒素粘膜肿胀鼻源性头痛的特点v伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状v多有时间性或固定的部位多有时间性或固定的部位v鼻内减充血剂、蒸汽吸入等治疗头痛可鼻内减充血剂、蒸汽吸入等治疗头痛可以缓解、头低位头痛加重以缓解、头低位头痛加重v钝痛、闷痛钝痛、闷痛检查鼻窦CT病史特点归纳病史特点归纳 v患者、男性，吸烟史10余年。（2分）v双侧鼻塞、流浓涕6年余，加重2月。（2分）v查体：双鼻腔黏膜充血，中下甲略肿大，双侧中道见脓涕，表面光滑。（2分）v鼻窦水平位C

13、T示全副鼻窦、鼻腔炎症，鼻中隔无偏曲。（4分）v鼻内镜检查：双侧中道见脓涕，鼻咽部未见明显新生物。（3分）v诊断v慢性鼻窦炎v鉴别诊断v鼻炎：有鼻塞，流浓涕症状，一般为粘涕，查体见鼻甲肿大，中道无 脓涕v霉菌性鼻窦炎：有鼻塞，涕中带血症状，查体中道未见新生物，鼻窦CT示上颌窦内密度增高，不均匀。治治 疗疗v保守治疗保守治疗药物治疗药物治疗v鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素、减充血剂、减充血剂鼻腔冲洗鼻腔冲洗上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗负压置换负压置换v手术治疗（手术治疗（FESS):FESS):全组鼻窦开放、鼻息肉摘全组鼻窦开放、鼻息肉摘除，中甲部分切除。除，中甲部分切除。上颌窦穿刺：上颌窦穿刺：

14、部位部位*（下鼻道外侧壁、（下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约距下鼻甲前端约1-1.5CM的的下鼻甲附着处稍下的部位）下鼻甲附着处稍下的部位）慢性鼻窦炎的治疗原则慢性鼻窦炎的治疗原则v慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉首选药物治疗，无改善行手术v伴鼻息肉或解剖异常首选手术v围手术期需药物治疗鼻源性眶内并发症鼻源性眶内并发症机制：机制：细菌通过解剖途径细菌通过解剖途径损伤眶壁：外伤、手术损伤眶壁：外伤、手术机体免疫力下降机体免疫力下降并发症并发症v鼻源性眶内并发症1、眶内炎性水肿2、眶壁骨膜下脓肿3、眶内蜂窝织炎4、眶内脓肿5、球后视神经炎v鼻源性颅内并发症1、硬脑膜外脓肿2、硬脑膜下脓肿3、化脓性脑膜炎4、脑

15、脓肿5、海绵窦血栓性静脉炎真菌真菌性鼻窦炎性鼻窦炎病病 因因v病原菌：病原菌：曲霉菌曲霉菌v最常见最常见v条件致病菌条件致病菌毛霉菌（最凶险）毛霉菌（最凶险）分分 类类n真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏（六并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏（六胺银染色）胺银染色）n非侵袭性真菌性鼻窦炎非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球型真菌球型-变应性真菌性型变应性真菌性型n侵袭性真菌性鼻窦炎侵袭性真菌性鼻窦炎-急性爆发型急性爆发型-慢性侵袭型慢性侵袭型真菌球型真菌球型v单窦，多见于上颌窦单窦，多见于上颌窦v症状：无或类似慢性鼻窦炎症状：

16、无或类似慢性鼻窦炎涕血，恶臭涕血，恶臭压迫症状压迫症状v鼻窦鼻窦CTCT：单窦单窦密度不均匀、钙化灶密度不均匀、钙化灶吸收性骨质破坏吸收性骨质破坏v病理确诊：干酪样团块坏死物病理确诊：干酪样团块坏死物变应性真菌性型变应性真菌性型诊断依据诊断依据v 特应性体质或哮喘病史，多见于青年人特应性体质或哮喘病史，多见于青年人v常伴有多发性鼻息肉或手术史常伴有多发性鼻息肉或手术史v型变态反应型变态反应v典型的典型的CTCT表现：均匀玻璃状，星状分布钙化点。表现：均匀玻璃状，星状分布钙化点。MRIMRI：中央低信号，周边高信号：中央低信号，周边高信号v 含有真菌成分的变应性粘蛋白（含大量嗜酸性含有真菌成分的

17、变应性粘蛋白（含大量嗜酸性粒细胞及夏科粒细胞及夏科-莱登结晶），没有组织侵犯莱登结晶），没有组织侵犯 急性侵袭性真菌性鼻窦炎急性侵袭性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎治治 疗疗v手术手术非侵袭性保留粘膜与骨质，反之去除非侵袭性保留粘膜与骨质，反之去除v药物：药物：真菌球：不需抗真菌药真菌球：不需抗真菌药变应性：口服或鼻用激素变应性：口服或鼻用激素侵袭性：两性霉素侵袭性：两性霉素B B等等v其他治疗其他治疗 ：高压氧治疗高压氧治疗鼻鼻窦肿瘤鼻鼻窦肿瘤v 鼻鼻-鼻窦良性肿瘤鼻窦良性肿瘤v骨瘤：多发于额窦、其次是筛窦骨瘤：多发于额窦、其次是筛窦v软骨瘤：少见软骨瘤：少见v神经

18、鞘膜瘤神经鞘膜瘤v血管瘤血管瘤v脑膜瘤脑膜瘤v内翻性乳突状瘤内翻性乳突状瘤内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤（inverted papilloma）v病因：不明病因：不明 .人乳头瘤状病毒（人乳头瘤状病毒（HPV）感染）感染有关？有关？v特点：术后易复发，多次手术易恶变特点：术后易复发，多次手术易恶变v病理：上皮组织交界性肿瘤病理：上皮组织交界性肿瘤v 临床特点临床特点1)1)男：女比为男：女比为 3:13:12)2)单侧发病单侧发病3)3)持续鼻塞持续鼻塞4)4)常伴发鼻窦炎鼻息肉常伴发鼻窦炎鼻息肉5)5)分叶状分叶状,表面不平，触之易出血表面不平，触之易出血组织病理组织病理确诊确诊vCT:CT:

19、骨质破坏、鼻窦间隔模糊骨质破坏、鼻窦间隔模糊治治 疗疗手术彻底切除肿瘤手术彻底切除肿瘤(切除肿瘤附着的骨质部分切除肿瘤附着的骨质部分)鼻内镜手术鼻内镜手术 鼻侧切开鼻侧切开 上唇下进路上唇下进路鼻窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤位置隐蔽，早期症状少，不易早诊断位置隐蔽，早期症状少，不易早诊断病因病因 长期慢性炎症刺激长期慢性炎症刺激 经常接触致癌物经常接触致癌物 良性肿瘤恶变良性肿瘤恶变 放射性物质：良性病变放疗诱发放射性物质：良性病变放疗诱发 外伤：肉瘤患者常有外伤史外伤：肉瘤患者常有外伤史 p100五壁 前面观 上颌骨 内侧面观前壁(面壁):尖牙窝canine fossa,眶下孔.后外壁:翼腭窝,颞

20、下窝,翼内肌.内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔 上壁(上颌骨眶板):眶底内侧部.底壁(牙槽突):低于鼻底.尖牙窝上颌窦 裂孔眶下孔其前上部是自然其前上部是自然窦口。窦口。2.8mm.2.8mm.上颌窦恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤 早期症状早期症状 单侧脓血涕单侧脓血涕 面颊部疼痛或麻木感面颊部疼痛或麻木感 单侧进行性鼻塞单侧进行性鼻塞 单侧上颌磨牙疼痛或松动单侧上颌磨牙疼痛或松动晚期症状晚期症状 面颊部隆起面颊部隆起 眼部症状眼部症状 硬腭隆起硬腭隆起 张口困难张口困难 颅底受累颅底受累 颈淋巴结转移颈淋巴结转移恶性平面恶性平面OhngrensOhngrens：内眦内眦-下颌角下颌角;瞳孔中

21、心垂直瞳孔中心垂直前下内早期出现牙部症状，易于早期诊断、完整切除后上内易侵犯眼眶、颅腔，不易完整切除预后最差SebileansSebileans中甲下缘平面为界中甲下缘平面为界上：筛、眶-入颅下：预后相对要好内壁内壁中鼻甲上鼻甲中鼻甲上鼻甲顶壁：外壁：泪骨和纸样板 上颌窦、筛窦与眼眶的关系 中鼻道外侧壁.六壁：顶壁内壁外壁 下壁眶纸样板 0.2mm厚 lamina papyracea 眶内并发症intraorbital mplication 筛板外侧 前颅窝底 颅内并发症 intracranial complication下壁：前壁额骨筛切迹、额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突鼻骨嵴、上颌骨额突后

22、壁：蝶筛板最后筛房(蝶上筛房、onodi气房)早期可无症状，晚期侵犯。早期可无症状，晚期侵犯。鼻腔：鼻腔：鼻塞、涕血鼻塞、涕血 筛顶：筛顶：头痛头痛纸样板：纸样板：眶尖综合征、眼球移位眶尖综合征、眼球移位 前壁：前壁：内眦隆起内眦隆起额部麻木、疼痛、隆起，眼球移位、头痛额部麻木、疼痛、隆起，眼球移位、头痛 眼球运动障碍、视力减退眼球运动障碍、视力减退 邻近部位扩展，深部顽固性头痛邻近部位扩展，深部顽固性头痛筛窦、额窦、蝶窦恶性肿瘤筛窦、额窦、蝶窦恶性肿瘤治治 疗疗v1放疗：放疗：v2手术手术 首选首选v3化疗化疗v4综合治疗：术前或术后放疗或化疗综合治疗：术前或术后放疗或化疗 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea）分分 类类v外伤性：最多外伤性：最多v医源性医源性v自发性自发性 诊诊 断断v确定脑脊液：葡萄糖定量分析确定脑脊液：葡萄糖定量分析v瘘口定位：鼻内镜、瘘口定位：鼻内镜、CTCT 治治 疗疗v保守治疗保守治疗v手术治疗手术治疗