医学精品课件：2死亡学和因果关系学 - 简版(1).ppt

1、法医因果关系学法医因果关系学 Medicolegal Causationism法医学教研室法医学教研室/法医学研究所法医学研究所于晓军于晓军 教授/主任法医师法医死亡学法医死亡学(medicolegal thanatology)概念concept：研究死亡案件的生物医学证据的检验鉴定科学examination of biomedical evidence on the death内容content：死因原因cause of death;死亡机理mechanism of death;死亡过程process of death;死亡概念concept of death;死亡标志determinati

2、on of death;死因分析analysis of death cause;死亡性质nature of death;死亡方式manner of death;死亡证明certification of death;相关立法lawmaking死亡的确定死亡的确定Determination of death呼吸循环标准：traditional signs of deathcardio-respiratory arrest,before 1960s挑战challenge：stop of heartbeat or respiration death人工器官：artificial respirator/

3、heart/kidney/liver,cardiac activatormaintenance of an oxygenated circulation on corpse器官移植transplantation of heart/lung/liver/kidney,et al脑死亡brain death criteria：1968,America brain stem death，whole brain death，cortical death标准c of：不可逆性脑损害irremediable brain damage意识丧失consciousness loss(deep coma)自主呼吸

4、丧失losing spontaneous respiration脑干反射丧失losing brain-stem reflex：中脑unreactive to light midbrain(mesencephalon),dilatation and fixed pupils;桥脑corneal reflex,vestibule-ocular reflex loss pon no responses to painful stimuli;延脑vomit reflex oblongata(upper medullar)：E 科学发展观 科学进步生死观念转变立法发展的典型例证完善死亡观念和传统标志互补

5、一般CNS之外伤病死传统标志；原发的脑损伤死者脑死亡；确定死亡时间、救治时机促进器官移植良好供体节约资源人、财、物概念：濒死期的特殊情况原因生命器官的功能抑制的功能性伤病意义：避免错误诊断死亡鉴别：心跳活动听诊器、心腔注射、心电图、X线；呼吸活动听诊器、气管插管、喉镜；血液循环眼底镜、眼压、荧光色素钠滴眼；脑死亡诊断标准不符合尸体现象未出现无病不死人No disease,No death概念：所有直接导致或间接促进死亡的疾病或损伤,以及任何造成这些损伤的事故或暴力的情况(International classification of deases,ICD-10.WHO,1993:)意义：概念：

6、分析各种死亡相关因素及其原因力的过程。意义：法医过程：基于医学的死亡机理death mechanism，分析相关死因的因素及其来源，辨析必然性inevitable与偶然性；各因素的因果关系及其原因力的定性和定量；各死因的相关者的法律责任及其参与度legaliability and。proximate intermediate/直接原因直接原因direct cause概念：最后病理/举例各种休克，脑疝，脑干损伤，多发伤/复合伤，猝死性疾病，中毒等/compound injure，cardiac sudden death/根本原因根本原因underlying cause概念：指启动直接死因的一系列

7、病理事件的疾病或损伤，或者产生致命性损伤的事故或暴力事件thr disease or injury which initiated the train of morbid events leading directly to death,or the death circumstances of the accident or violence which produced the fatal injury 意义：包含伤亡的具体情况及其发生的事件，如交通、工伤、医疗等事故all eccident；反映最初的责任者liable person中介原因中介原因intervening cause概念：

8、转归 辅助原因辅助原因contributory cause概念：确定案例：WHO 感染性休克septic shock 急性支气管肺炎 慢性支气管炎 慢性心肌炎contributory cause)诱因诱因inductive cause概念：引起体内潜在疾病发作/恶化的短暂且轻微损伤及其他因素(正常生理反应病理反应)案例：拳击头面部脑血管畸形破裂出血死亡吵架/厮打冠心病心脏性猝死联合原因联合原因概念：Each in multiple factors 伤/-伤/病-病统一伤统一伤-亡因果关系的科学依据亡因果关系的科学依据n理论上，伤亡因素存在客观的和科学的统一性：原因相同uniform cause

9、：所有伤残和死亡的原因均可概括为损伤、疾病和中毒三大类；机理相同uniform mechanism：所有伤残和死亡的机理均为基本的代谢、功能和形态的异常变化过程；部位/程度不同different location/degree：伤残和死亡后果的差异，仅是伤病部位或程度不同的结果，发生在生命重要器官或程度严重就导致死亡，反之，则导致伤残或愈复。n因果关系相同uniform causality and analysis：两者均同样存在多因素相互作用及其原因力的情况。n实际案例：医疗损害 伤病关系伤残和死亡的因果关系及其原因力分析表伤残和死亡的因果关系及其原因力分析表注：原则上，法医只依据医学理论分

10、析事实因果关系及其原因力，关于法律责任及其注：原则上，法医只依据医学理论分析事实因果关系及其原因力，关于法律责任及其 原因力应由法官、律师、陪审团原因力应由法官、律师、陪审团(员员)结合相关案情，依法和社会影响等权重参考因素结合相关案情，依法和社会影响等权重参考因素 而定，如正当防卫而定，如正当防卫/见义勇为的损伤致死属于根本见义勇为的损伤致死属于根本/直接因果关系，但不负法律责任。直接因果关系，但不负法律责任。事实因果事实因果关系关系原因力原因力/参与度参与度取值权重的参考案情取值权重的参考案情法律因果法律因果关系关系/责任责任原因力原因力/责任度责任度加重加重减免减免直接原因直接原因100

11、%/0违法违法/违规违规主动主动故意故意疏忽大意疏忽大意主观性主观性积极积极主动性主动性必然性必然性可预见可预见恶性恶性富强者富强者合法合法/合理合理被动被动意外意外谨慎注意谨慎注意客观性客观性消极消极被动性被动性偶然性偶然性不可预见不可预见良性良性贫弱者贫弱者全部关系全部关系/责任责任96-100根本原因根本原因 60%主要关系主要关系/责任责任56-95中介原因中介原因 40%次要关系次要关系/责任责任16-44辅助原因辅助原因 30%部分关系部分关系/责任责任5-15诱发原因诱发原因 20%轻微关系轻微关系/责任责任0-4协同原因协同原因100%/n同等关系同等关系/责任责任100/n联

12、合原因联合原因100%n累计关系累计关系/责任责任100%n无关情况无关情况0无关系无关系/责任责任0n机制：器官相关/整合生理学/整体医学 non-violent deathunnatural death死亡性质死亡性质(nature of death)概念：基于法律规定的死亡定性意义：便于表述、理解分类：暴力性死亡(violent death)：非自然方式施加于人体的各种因素导致的死亡,亦称非自然死(unnatural death),包括自杀、他杀和灾害死非暴力死亡(non-violent death)：机体自然发生的疾病或老衰导致的死亡,亦称自然死亡(natural death)社会性死

13、亡(solial death)：社会性人为因素的死亡,如：死刑；战争死；安乐死 Inductive causeUnderlying cause Direct causeInjury/deathIntervening causeContributory cause Combining causeSynergetic cause安宁照顾安宁照顾/临终关怀的理念临终关怀的理念照顾为主：多元化坦然地、同情地医护照顾为主：多元化坦然地、同情地医护生活照顾生活照顾尊重病人：视病人为完全自然人尊重病人：视病人为完全自然人,尊重病尊重病人尊严和生命人尊严和生命,强调维持舒适强调维持舒适生命质量：提高病人主观生

14、命品质生命质量：提高病人主观生命品质,提供提供舒适、有意义、有希望的生活舒适、有意义、有希望的生活细胞死亡细胞死亡(cellular death)u机体全部组织细胞新陈代谢活动停止机体全部组织细胞新陈代谢活动停止u各组织细胞的死亡时限取决于其对缺血缺氧耐受时各组织细胞的死亡时限取决于其对缺血缺氧耐受时限限,脑神经细胞约为脑神经细胞约为5-65-6分钟、肝和心肌细胞约分钟、肝和心肌细胞约3030分分钟、肺泡上皮约钟、肺泡上皮约6060分钟、肾约分钟、肾约120120分钟、结缔组织分钟、结缔组织和肌肉约数小时和肌肉约数小时u尸体细胞死亡呈连续的渐进性量变过程尸体细胞死亡呈连续的渐进性量变过程,很难

15、确定很难确定死亡时间死亡时间u只有在核爆炸等剧烈的损伤情况下只有在核爆炸等剧烈的损伤情况下,机体的所有组机体的所有组织细胞才可能瞬间同时死亡织细胞才可能瞬间同时死亡躯体死亡躯体死亡(somatic death)u一个人不可逆地丧失了可感知的个性和一个人不可逆地丧失了可感知的个性和意识意识,不能感知自身和外界的变化与存在不能感知自身和外界的变化与存在,不能对刺激产生有意识的反应不能对刺激产生有意识的反应u整体的躯体死亡呈瞬间的质变过程整体的躯体死亡呈瞬间的质变过程,可以可以推断死亡时间推断死亡时间脑死亡脑死亡(brain death)u19681968年年,美国哈佛大学医学院死亡定义特别审查委员

16、美国哈佛大学医学院死亡定义特别审查委员会首先提出：会首先提出：“脑的严重外伤或疾病脑的严重外伤或疾病,使全脑功能不使全脑功能不可逆地停止而导致的人体死亡为脑死亡可逆地停止而导致的人体死亡为脑死亡”u19831983年年,美国医学会、律师协会、州际法律协调委员美国医学会、律师协会、州际法律协调委员会等建议的死亡诊断标准：会等建议的死亡诊断标准：“一个循环和呼吸功能不可逆的停止一个循环和呼吸功能不可逆的停止,或全脑或全脑,包括脑包括脑干的一切功能不可逆的人干的一切功能不可逆的人,就是死人。死亡的确定必就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准须符合公认的医学标准”三种情况：根据脑的生理解剖结构三种

17、情况：根据脑的生理解剖结构u大脑死亡大脑死亡(cortical death)：广泛的大脑皮质损伤引起不可逆地意识丧失。由于广泛的大脑皮质损伤引起不可逆地意识丧失。由于有些脑功能抑制而长期深昏迷的患者有些脑功能抑制而长期深昏迷的患者,从病因和症状从病因和症状上与大脑死亡难以鉴别上与大脑死亡难以鉴别,故尚不能将其视为脑死亡故尚不能将其视为脑死亡u脑干死亡脑干死亡(brain-stem death)：严重的脑干损伤严重的脑干损伤,导致的心血管运动中枢和呼吸中枢导致的心血管运动中枢和呼吸中枢,以及网状结构上行激活系统功能丧失者以及网状结构上行激活系统功能丧失者u全脑死亡全脑死亡(whole brain

18、 death)：大脑皮质和脑干同时严重损害大脑皮质和脑干同时严重损害,导致全脑功能丧失者导致全脑功能丧失者植物状态植物状态(vegetative state)概念：概念：控制思维、情感和整合的大脑皮质坏死时控制思维、情感和整合的大脑皮质坏死时,皮皮质下中枢仍可维持自主的心跳和呼吸活动状态。这种质下中枢仍可维持自主的心跳和呼吸活动状态。这种状态的患者亦称为植物人状态的患者亦称为植物人(vegetative patient)临床特点：临床特点：存活存活持续持续3个月个月,意识丧失意识丧失;不能主动不能主动进食进食;大小便失禁大小便失禁;不能自主动眼和活动肢体不能自主动眼和活动肢体;对对较强的刺激和

19、命令可有简单反应较强的刺激和命令可有简单反应,但不能进行意识交但不能进行意识交流流;不能说话不能说话,但可简单发声但可简单发声;平均存活平均存活3年年,个别有个别有活活10年以上年以上意义：意义：不属于脑死亡范畴不属于脑死亡范畴植物人诊断标准植物人诊断标准1994年美国多学科PVS研究组提出“植物状态”(VS)新概念：“患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠醒觉周期，丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存”。此种状态可以是短暂的，是急性或慢性严重脑损伤恢复过程中的一个阶段，也可以是永久性的。急性外伤性或非外伤性脑损伤后1个月的VS即可诊断为PVS，而神经系统某些变性或代谢性疾病或发育畸形所

20、致的植物状态，必须持续1个月以上才能诊断为PVS。但日本学者大多主张以3个月为界限。VS的诊断主要根据临床表现，客观检查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作为辅助参考。1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准：认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。鉴别诊断：昏迷：既无觉醒也无认知，包括迁延性昏迷在内绝大多数患者不能睁眼。而VS有觉醒而无认知，能睁眼。脑死亡：包括脑干功能在内的全脑功能不可

21、逆丧失，无法保持自主呼吸和血压，必须呼吸机、药物维持。而VS脑干功能基本保存，可保持自主呼吸和血压。闭锁综合征：桥脑基底部损伤致其以下双侧锥体束损害，除眼睛能活动外，随意运动丧失，但意识完全清醒，能用眼球垂直运动或睁闭眼示意。最低意识状态：一种意识的严重改变情况，有极小但明确的自我和环境觉醒的行为证据。2.3死亡死亡过程过程概念：概念：脑不可逆损害为中心环节的躯体死亡过程脑不可逆损害为中心环节的躯体死亡过程类型：类型：间接脑死亡间接脑死亡 死因原发于脑外器官的死亡过程死因原发于脑外器官的死亡过程 濒死期濒死期CNSCNS功能紊乱功能紊乱,时间长短不定时间长短不定 临床死亡期生命中枢抑制临床死亡

22、期生命中枢抑制,5-6,5-6分钟分钟 生物学死亡期脑死亡生物学死亡期脑死亡,超生反应超生反应直接脑死亡直接脑死亡 死因原发于脑死因原发于脑CNSCNS内的死亡过程内的死亡过程 死亡过程一开始就直接进入生物死亡期死亡过程一开始就直接进入生物死亡期,没有濒死没有濒死期和临床死亡期期和临床死亡期,符合脑死亡的诊断标准符合脑死亡的诊断标准,如砍头如砍头、严重脑损伤等、严重脑损伤等直接进入脑死亡直接进入脑死亡2.7死亡证明死亡证明(death certification)概念：概念：证明某人死亡的法律文件证明某人死亡的法律文件意义：意义：户籍管理户籍管理;尸体安葬尸体安葬;死亡统计死亡统计;案件审理等

23、案件审理等 要求：要求：经治医生填写经治医生填写;法医法医;疾病诊治疾病诊治 清楚清楚;暴力性死亡暴力性死亡,案情清楚、死因明确案情清楚、死因明确 标准格式：标准格式：法律需要的内容法律需要的内容 全国统一全国统一 与国际接轨与国际接轨(参考参考ICD-10)ICD-10)法医网问题回复该案件类似于挥鞭样损伤(whiplash injury)或儿童振摇性损伤(shaking injury)，因此，死因分析应为揪扭摇晃身体的事件及其头颈部过度屈伸运动属于根本死因，脑干损伤属于直接死因，或者不必硬性区别直接死因和根本死因。若冠心病轻微则无关，若冠心病较重，可考虑为辅助死因。关于具体死因分析及其责任参与度划分问题，请参考于晓军等在法医学杂志.2010,26(5)：383-386发表的“法医学死因分析及其参与度划分规范的探讨”论文。