医学精品课件：2精神病理学(上).ppt

1、精神症状学精神症状学 Symptoms in the Mind学习精神症状学的意义学习精神症状学的意义精神障碍的病因大多不明，缺乏有效的、外在的、客观的生物学指标作为诊断依据精神障碍的诊断主要通过病史采集与精神检查，发现与发现与确定有关精神症状确定有关精神症状，然后结合纵向的发展过程以及其它社会人口学资料等进行综合分析与判断得出精神症状学是临床精神病学最重要的基础学科，熟练掌握精神障碍的症状学是精神科医师必备的基本功。本节课程目标本节课程目标掌握常见的精神症状的名称,概念及其临床意义。尤其注意知觉、思维、情感、意志行为障碍以及自知力障碍的常见临床特征。掌握容易混淆的某些症状之间的区别要点，如:

2、内感性不适与内脏幻觉错觉、幻觉与感知综合障碍真性幻觉与假性幻觉思维破裂与思维奔逸思维贫乏与思维迟缓强迫思维与强制思维痴呆与精神发育迟滞假性痴呆与真性痴呆情绪低落与情感淡漠协调性与不协调性精神运动性兴奋精神症状学习方法结合示例准确把握概念的专业内涵。先留意一些重要症状如幻觉、妄想、自知力等所属范畴、定义、范例、临床意义、模棱两可症状的鉴别按教材顺序厘清症状所属及逻辑关系并注意比较本节课解决“是什么是什么”，实践中是通过精神检查来发现症状存在与否“如何做如何做”：如何发现并判定*症状存在？尽可能丰富感性认识：尽可能丰富感性认识：想象、生活经验、文学影视、临床实践和日常生活中注意觉察意识和体会精神症

3、状精神症状(Mental Symptom)病人的抱怨和訴苦Symptom，可观察的或可量化的Sign 症狀的出現意味着个体精神活动异常 Clinical meaningClinical meaning 涉及人们精神活动的各个方面，通过人的外显行为如仪表动作、言谈举止、神态表情、书写内容等表现出来。精神症状的特异性（典型），诊断价值(相对性)沒有单一的症狀(individual symptoms)可以告訴我們這個病人真正哪裡出了問題,所以有些症状必须建立在整体印象和全面分析精神检查内容后（症状的组合与关系）才能对其意义和价值做出分析。精神症状的界定策略精神症状的界定策略意识（神志）清晰前提下：意

4、识（神志）清晰前提下：心理体验和行为体验和行为明显异于常态异于常态（不一样/不理解不接受）横断面（同一地域文化圈下的他者）纵向剖面（自己的人格发展历程）症状体验或行为发生的心理背景与现实处境后果：后果：行为明显导致个人痛苦、功能损害（个人生存和发展社会家庭生活）或对于他人幸福安全的不利影响有意和无意有意和无意（策略性行为责任）病理性与生理性、症状病理性与生理性、症状(State)(State)和人格特质和人格特质(Trait)(Trait)异常精神活动不等于有临床意义的精神症状精神症状的共性精神症状的共性 症状的出现不受病人主观意识的控制 症状一旦出现，难以通过转移注意令其消失。症状的内容与周

5、围客观环境不相称。症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。多数症状令患者感到痛苦和烦扰精神症状的个性精神症状的个性所属范畴和明确的定义精神症状的具体表现可能受到以下因素影响：个体因素，如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格特征均可使某一症状表现有不典型之处；环境因素，如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等都可能影响病人的症状表现。精神障碍的症状学精神障碍的症状学（symptomatology）精神病理学（psychopathology）研究精神症状及其产生机理的学科 描述性精神病理学(Descriptive Psychopathology)动力性精神病理学(Psychodynamic

6、Psychopathology)实验性精神病理学(Experimental Psychopathology)精神检查方法精神检查方法 mental state examination 精神障碍患者的症状不会随时随地表现出来，有时需要医生仔细观察和反复检查才能发现。观察晤谈测试精神检查内容精神检查内容 一般情况 （观察）认识活动 （探询看法）情感活动 （了解体验）意志与行为（知悉意向）意识、智能 （测试能力）评估危险行为（自杀、伤人）评估行为能力（医学而非法律概念）症状分析症状分析确定是否存在精神症状区别、确定存在那些精神症状频度、持续时间与严重程度各症状之间的关系（原发-继发）患者自己对症状的

7、认识与解释影响症状发生与发展的因素本节课采用的原则本节课采用的原则以心理学划分的精神活动范畴为基础对异常思维、情感体验、行为等进行描述、命名、区别和归类等并注意不同精神现象之间的内在联系同时揭示这些异常现象在精神障碍诊断上的价值心理状态：意识心理状态：意识在临床医学上，指个人对所处环境及自身状况的认识（觉察 awareness 和了解 understanding）和反应(response)能力。为各种心理活动和心理能力发挥提供必要的脑功能状态（背景）大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持意识是起着重要作用。有意识的人对环境涉身性变动和自身的感觉变化是警觉(alert)的并有相对积极的反应。心

8、理状态：意识心理状态：意识意识清晰度的降低意识范围缩小意识内容的变化。临床上常见的意识障碍，以意识清晰度降低为主的有嗜睡、意识混浊、昏睡、昏迷，其他的有意识范围缩小或意识内容变化等。正常意识水平(Alert vigilent lucid)CloudingDrowsinessSoporcoma死亡Death谵妄状态谵妄状态（delirium）谵妄一词目前仍有多种不同用法，DSM-IV和ICD-10已将该术语作为急性认知损害综合症的统称与环境觉察程度减低有关的轻度认知过程全面性损害谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。持续数小时至数日意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障

9、碍较多见心理状态：心理状态：情感障碍情感障碍 （disorder of affect）心境（mood）异常：一种较微弱弥散而持续的情绪状态（emotional state）。feeling tone 情感性质的改变:病理性优势情绪 情感反应异常：情感和情绪（emotion）在精神医学中常作同义，指个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验。情感稳定性的改变 情感协调性的改变情感性质的改变情感性质的改变 可表现为情感高涨（elation，不同于欣快 euphoria）、情感低落（depression，不同于dysphoria和dysthemia）、焦虑（anxiety）和恐惧（phobia）

10、等。正常人在一定的处境下也可表现上述情感反应，因此只有当此种反应不能依其处境及心境来解释时方可作为精神症状。情感波动性的改变情感波动性的改变正常情形下，人们心境的波动与其处境及某些先导观念有关；而在异常情形下，心境波动虽可能仍同患者的处境有关，但这种波动的出现较正常情形则显得过于容易或更难出现。情感不稳(Emotional lability/incontinence)(Emotional fragility)“forced”cry or laugh易激惹性（irritability）情感淡漠（apathy）Blunted/flattened情感协调性的改变情感协调性的改变 一般情形下，一个人的

11、情绪表达与其生活处境(如面临丧失时的悲哀)或与其预存的某些想法(一个人看上去悲哀也可能他正在想悲观的事)和行为等协调一致 情感倒错（parathymia）情感表现与其内心体验或处境不相协调（incongruity）。情感幼稚(Emotional infantility)心理能力 mental ability 注意（attention）记忆（memory）定向（orientation）智力（intelligence）心理能力：注意 个体精神活动集中（concentration）地指向（selectiveness）于一定对象的过程。注意的指向性指向性表现出人的心理活动具有选择性和保持性。注意的集中

12、集中性性使注意的对象鲜明和清晰。注意增强（hyperprosexia）注意减退（hypoprosexia）注意涣散（aprosexia）注意转移（transference of attention）注意狭窄（narrowing of attention）心理能力：记忆 既往经验的重现。包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程。编码（encoding）存储（storage）提取（retrieval）人们感知的事物不可能都能回忆起来，正常人也存在遗忘，越是新近识记的事物越是遗忘得快(Ribot定律)。短时记忆长时记忆传入注意识记保持感觉器官刺激再识回忆memory记忆增强（hypermnesia）记

13、忆减退（hypomnesia）健忘遗忘（amnesia）部分或全部地不能回忆以往的经验 完全性、部分性、界限性遗忘（circumscribed amnesia）顺行性遗忘（anterograde amnesia）、逆行性遗忘（retrograde amnesia）memory错构（paramnesia）记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。虚构（confabulation）由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。虚构的内容自己也不能再记住，所以其叙述的内容常常变化，且容易受暗示的影响。多见于各种原因引起的痴呆

14、。memory柯萨可夫综合征（Korsakov syndrome）遗忘综合征缺乏全面性智能障碍，意识障碍近事记忆障碍，瞬间记忆无损，记忆往往相对保持完好常伴时间定向障碍遗忘所造成的记忆空白往往会由虚构的事实来填补情感迟钝和意志缺乏也常可见到自知力缺乏硫胺缺乏，通常引起丘脑、下丘脑乳头状体损伤心理能力：定向一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误即称为定向障碍（disorientation）。定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。定向障碍多见于症状性精神病及脑器质性精神病

15、伴有意识障碍时。双重定向，即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释。心理能力：智能一个复杂的综合精神活动的功能，多元智能既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力，个体在认识活动方面的差异（智慧、能力）一个人智力的高低可以从解决实际问题中反映出来，临床上常常通过一些简单的提问与操作进行测试；或通过智力测验得出智商（IQ），对智能进行定量评价。根据发展水平，结合日常生活能力才能准确判断智商、情商、社交商，健康商intelligence精神发育迟滞(mental retardation)先天或围生期或在生长发

16、育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。痴呆(dementia)后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，没有意识障碍，其发生具有脑器质性病变基础。intelligence真性、假性痴呆的鉴别Pseudodementia 类似痴呆的表现，大脑组织结构无任何器质性损害刚塞综合征（Ganser syndrome），又称心因性假性痴呆童样痴呆（puerilism）：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征抑郁性假性痴呆（depressive pseudodementia）真性痴呆假性痴呆起病慢、隐袭快精神因素不明

17、显较明显病诉隐瞒灾难化记忆明显下降基本正常定向定向障碍正常情感继发性原发结局进行性既往史感、知觉的概念Sensation：a process by which our sensory receptors and nervous system receive and represent stimulus energy.Perception：a process of organizing and interpreting sensory information,enabling us to recognize meaningful objects and events.Our sensory an

18、d perceptual processes work together to help us sort out complext processes感觉是感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映。知觉是知觉是一事物(事件序列)的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。感觉障碍感觉障碍（disorders of sensation）感觉减退（Hypoesthesia）感觉缺失（Anesthesia）感觉过敏（Hyperesthesias）感觉倒错（Paraesthesia）内感性不适（Senestopathi

19、a 体感异常）知觉障碍知觉障碍(disturbance of perception)错觉(illusion):对客观事物歪曲的知觉，经验证后可以纠正。感受性错觉：感觉条件差、疲劳 情绪性（恐惧）错觉心因性（期待渴求）错觉 病理性错觉（谵妄）意识障碍 幻想性错觉：把实际存在的事物，通过主观想象，错误的感知为与原事物完全不同的事物。对原事物有意识；内容与幻想有密切联系；可见于正常人。知觉障碍知觉障碍(disturbance of perception)幻觉幻觉(hallucination)：虚幻的知觉，无现实刺激作用于感无现实刺激作用于感官官时产生的知觉体验。知觉体验。精神科临床上常见且重要的精神

20、病性症状（Psychotic）之一。Psychotic 精神病性症状：表明精神障碍的严重程度而非某类特异性障碍，包括妄想、持久而反复发生的幻觉、紧张综合征、言语和行为紊乱、严重的情感高涨与低落等。感知综合障碍感知综合障碍（psychosensory disturbance）感知综合障碍是对事物的许多个别属性综合理解时（整体属性），总的来说是正确的，但对其某1或23个个别属性感知的不正确。如“我看到妈妈的脸变得惨白（颜色这一个别属性感知不正确）、眼睛变得像妖怪（形状这一个别属性感知不正确）、脸变长变宽（大小这一个别属性感知不正确）。可见于精神分裂症、抑郁症、颞和顶叶（如颞叶后部）损害、眼科疾病、

21、药源性以及躯体应激等多种状况。思维的概念(Thinking)一种内在的心理认知过程 通过言语或文字来表达 感知所获得的材料，经大脑分析、比较、综合、抽象（间接）和概括（内在、本质）而形成概念概念（conception），在概念的基础上进行判断和推理的过程 人类认识活动最高形式，也是精神症状最多的部分通常的思维类型 非指向性幻想性思维(Undirected fantasy thinking)想象性思维(Imagnative thinking)合理或概念性思维(Rational/conceptual)目的性、连贯性、逻辑性、实践性皮亚杰皮亚杰 theory of cognitive develop

22、ment stage思维障碍思维障碍 思维形式（方式？）障碍（disorders of the thinking form）思维联想、过程（进程）、逻辑 思维内容障碍（disorders of the thinking content）人格与人格障碍人格与人格障碍 人格（personality）可定义为源于个体自身的稳定行为方式和内部过程（认知方式、自我调控过程）气质（temperament）表现在心理活动的强度、速度、灵活性和指向性等方面的一种稳定的心理特征 性格（character）人对现实的态度以及与之相适应的、习惯化的行为方式。个性（individuality）人格与人格障碍人格与人格

23、障碍 人格障碍（personality disorder）是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。是精神疾病发生的素质因素之一，也可影响精神疾病对治疗的反应。人格改变是获得性的，是指一个人原本人格正常，而在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病或损伤之后发生，随着疾病痊愈和境遇改善，有可能恢复或部分恢复。意志（will）与意志障碍(disorder of volition)人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。意志是通过发动和制止两个方面来调节行为。在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作

24、意志行为。意志增强（hyperbulia）意志减弱（hypobulia）意志缺乏（abulia）矛盾意向（ambitendency）动作与行为障碍(disorder of behavior and movement)动作行为障碍又称为精神运动性障碍。简单的随意和不随意行动称为动作。有动机、有目的而进行的复杂随意运动称为行为。精神疾病患者由于病态思维及情感的障碍，常可导致动作及行为的异常。动作与行为障碍(disorder of behavior and movement)精神运动性兴奋（psychomotor excitement）动作和行为增加。可分为两类：协调性(coherent)精神运动性

25、兴奋 不协调性(incoherent)精神运动兴奋 精神运动性抑制（psychomotor inhibition）行为动作和言语活动的减少。自知力（insight）Awareness of ones own condition，又称领悟力或内省力，此指精神障碍患者对自己精神疾病认识和判断能力。存在不同程度的自知力Feeling abnormal experience （病感）Recognize abormal mental processes （病识）一点Attribution(model)部分understanding(mode)完整自知力自知力（insight）神经症患者有自知力，主动就医诉说病情。但精神病性（psychotic）障碍患者一般均有不同程度的自知力缺失，他们不认为有病，更不承认有精神病，因而拒绝治疗(治疗依从性 adherence)。在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。欢迎提问！欢迎提问！