胸科手术单肺通气技术课件.ppt

1、胸科手术单肺通气技术胸科手术单肺通气技术病病 例例 讨讨 论论患者叶某，男，患者叶某，男，19岁，因岁，因“左侧胸部疼痛一个小时左侧胸部疼痛一个小时”入院。入院。血常规：RBC3.01012/L，Hgb 88g/L,HCT 32%血气分析、凝血功能、肝肾功能未见异常入院查体：入院查体：BP88/50mmHgBP88/50mmHg，HR95bpmHR95bpm，R29bpmR29bpm，SpOSpO2 295%95%，T36.7T36.7。神志清。神志清，精神欠佳精神欠佳，呼吸浅快呼吸浅快，左侧胸部叩诊左侧胸部叩诊呈实音，听诊左侧呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，余查体呈实音，听诊左侧呼吸音弱，未闻及

2、干湿性啰音，余查体未见异常。未见异常。心电图：窦性心动过速胸片：左侧液气胸，左肺 压缩2/3诊断：诊断：1 1、左左肺大泡破裂肺大泡破裂2 2、血气胸、血气胸 入室时BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。入室后予500ml万汶扩容，予舒芬太尼20ug、咪达唑仑4mg、福尔利8mg、罗库溴铵50mg诱导。诱导后BP70/40mmHg，予麻黄碱6mg静注，BP升至95/59mmHg。行气管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h维持，手术开始后使用支气管堵塞器堵塞左侧支气

3、管行右侧单肺通气（VT450ml，R15bpm，FiO280%,Peak22cmH2O）。手术顺利，手术结束后撤除支气管堵塞器行双肺通气（VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak14cmH2O）。讨讨 论论1、患者发病的病理生理2、疾病的临床表现3、治疗方法4、患者的麻醉方法选择5、单肺通气的病理生理改变6、如何实施单肺通气技术7、术中出血低氧血症的原因分析及处理原则 （术中管理）患者发病的病理生理患者发病的病理生理 肺大泡形成病理生理 并发症自发性血气胸 通气/血流（V/Q）异常疾病的临床表现疾病的临床表现 肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关 无

4、任何症状（小、单发）胸闷、气短（大肺大泡）胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难（气胸）失血症状头晕、心悸、面色苍白等（血气胸）治疗方法治疗方法 肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。患者的麻醉方法选择患者的麻醉方法选择 气管插管全身麻醉 双肺通气单腔气管导管 单肺通气双腔气管导管支气管封堵法单腔支气管导管双腔支气管导管剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变（呼吸、循环）侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位肺生理的影响呼呼吸吸肺萎陷、缺氧性肺血管收缩肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV (hy

5、poxic pulmonary vasoconstriction)V/Q比例降低比例降低胸腔内负压的消失胸腔内负压的消失 反常呼吸反常呼吸 纵隔摆动纵隔摆动气体交换面积急剧减少气体交换面积急剧减少循循环环心排出量降低心排出量降低心功能下降心功能下降心律失常心律失常开胸侧肺萎陷开胸侧肺萎陷(lung collapse)原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。纵隔移动及摆动纵隔移动及摆动纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔向健侧移位。向健侧移位。反常呼吸及摆动气反常呼吸及摆动气 吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧

6、肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”(shiftgas)。肺泡通气与血流灌注（肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常）比例异常 开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.84，肺静脉分流增多。导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。侧卧位对呼吸生理的影响侧卧位对呼吸生理的影响 卧侧肺通气量卧侧肺通气量对侧肺对侧肺 通气通气/血流血流 比值比值(VA/Q)基本不变基本不变麻醉状态下健侧肺的麻醉状态下健侧肺的V/Q比值变化比值变化 V/Q麻醉

7、状态剖胸侧肺的麻醉状态剖胸侧肺的V/Q比值变化比值变化 V/Q单肺通气技术单肺通气技术-双腔气管导管的位置确定双腔气管导管的位置确定 明确左右支气管解剖特点：望诊、听诊：双侧、上下肺呼吸音 气道阻力变化，呼吸波形 诱导插管后诱导插管后 体位改变后体位改变后 术中操作，呼吸改变术中操作，呼吸改变 纤维支气管镜（直视定位提高准确性）左支气管细长而角度小较水平,右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高术中管术中管理理 呼吸循环的管理呼吸循环的管理 确保气道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症 避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加 维持适当的麻醉深度与足够肌松，防止病人突然苏醒或躁动，循环波动或咳

8、嗽影响手术操作 机械通气时预先设置好呼吸参数，维持良好的通气状态 麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等情况 输血输液的掌握保持保持PaO2与与PaCO2基本正常基本正常 减少通气血流比例失调减轻循环障碍减轻循环障碍 保保 持持 体体 热热 剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人别是小儿病人 可用变温毯保温可用变温毯保温 用加热器加温输入液体和用加热器加温输入液体和血液 保保 持持 体体 热热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧

9、失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人儿病人可用变温毯保温可用变温毯保温用加热器加温输入液体和用加热器加温输入液体和血液 清醒清醒 血气正常血气正常 循环稳定循环稳定 通气量足够通气量足够单肺通气的呼吸管理单肺通气的呼吸管理目的目的:减少低氧血症的发生减少低氧血症的发生低氧血症处理低氧血症处理 停用氧化亚氮 检查导管位置、麻醉机有无故障及血流动力学状态是否 稳定 对支气管内进行吸引，清除分泌物 健侧肺用低压PEEP（5cm水柱)以提高该侧肺的VA/Q 比值 手术侧总支气管插入小管持续供氧，改善此肺血氧合，从而提高PaO2 手术侧短期行CPAP或PEEP通气，既可改善该侧肺氧合，又可使该侧肺血减少，从而减少静脉血掺杂 手术侧行HFJV 间断充气法，30分钟左右不影响手术操作情况下膨肺一次 肺部手术麻醉处理肺部手术麻醉处理肺部手术麻醉处理肺部手术麻醉处理 麻醉选择:静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉 监测:ECG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量 体位:多为侧卧位,注意导管位置和麻醉深度 关胸时注意:有无漏气、肺膨胀程度、排气 及排血水等 拔管指征及术后镇痛肺大泡结扎手术肺大泡结扎手术 感谢大家的聆听感谢大家的聆听