NICU常见穿刺技术讲义课件.ppt

1、NICU常见穿刺常见穿刺技术技术新生儿科 张宁v随着现代新生儿重症抢救技术的提高，熟练掌握各种穿刺技术是NICU护士必须具备的能力。如何在短时间内建立动静脉通路是保障病人成功抢救的基础。因此，成功穿刺、安全留置、保护血管使所有护士的护理目标。下面，根据我们的临床实践，把NICU常见的穿刺技术给大家做个简单介绍。一、动脉穿刺置管术一、动脉穿刺置管术v1.桡动脉桡动脉是常选择的穿刺部位，因为此处穿刺较为容易可通过掌弓确定有无完善的侧支循环。其次是足背动脉或股动脉，其中每支均有较好的侧支血流。但并发症的发生率较高，特别是穿刺部位或动脉感染在后两者发生较多。v桡动脉穿刺置管术：做桡动脉穿刺前必须做Al

2、len试验。动脉侧支循环试验v2.何谓allen试验？vAIIen试验是用于判断手部动脉侧支循环是否充足以及桡、尺动脉在手部血供中谁占优势的一个物理的检查方法。动脉置管适应症v病情不稳定的病人（特别是袖带血压测定结果不可靠，收缩压过高或过低时）；多种或频繁取血标本，包括动脉血气分析，生化和血液系统全面检测（尤其接受机械通气支持的病人）；如何行桡动脉插管v将患儿前臂、腕部和手固定于代垫的托板上，手腕背部放一卷起的毛巾，穿刺部位的皮肤常规消毒，术者消毒左手食指和中指，用食指指尖触摸桡动脉搏动最明显处，右手持封闭型套管针以2030度进针。当穿刺针进入动脉后，将针芯缓慢退出，并将套管慢慢向前推入动脉。

3、旋上肝素帽，或与有三通的延长管相接。桡动脉插管术常见的并发症v由于远（末）端血栓而导致血管部分或完全性阻塞，大量出血，瘀斑，脉搏消失，局部感染；上述并发症中最常见的是短暂的动脉血栓。如何预防v最好的预防是缩短穿刺置管时间，并选用最小号的套管针（通常是24G的)二、静脉穿刺置管：二、静脉穿刺置管：v凡入住NICU的患儿静脉穿刺置管率是静脉穿刺置管率是100v1.常规静脉穿刺术(略)药物PH值和渗透压对静脉的影响vNPH值：低于5.0或高于9.0引起静脉内膜损伤。vN渗透压：文献表明:450mosm/L会引起中度静脉炎，600mosm/L则必定引起静脉炎。例举部分药物PH值v多巴胺 PH4v万古霉

4、素 PH3.5v庆大霉素 PH4v氨苄青霉素PH9临床常用药物的渗透压v5%GS 200v0.9%NS 300v10%GS 450v5-FU 650v长春新碱 610v甘露醇 1098v5%碳酸氢钠 1190什么是PICCvPICC的全称:vPeripherally Inserted Central Catheter PICC。中文称之为外周静脉置入中心静脉导管，v由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，期尖端定位于上腔静脉，材料柔软无刺激，适用于连续静脉输液四周以上的患者。为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，最长可达一年。PICC导管的特点导管的特点；v导管材料为硅胶，柔软、弹性

5、好。v是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管极其尖端的位置。v导管可根据个体及治疗需要预先进行裁减。v导管上以厘米做的刻度标记使得修减导管时即准确又容易 PICC适应症；适应症；v需长期静脉输液的病人。v早产儿（体早产儿（体重1500g）。v胃肠外营养（PN、TPN）。v刺激外周静脉的药物。渗透压大于或等于渗透压大于或等于1000mosM/L,糖浓度大于等于糖浓度大于等于25%。v缺乏外周静脉通路。PICC导管的优点导管的优点；v1.减少反复穿刺，保护血管，减轻护士工作减少反复穿刺，保护血管，减轻护士工作量量.v2.减少感染机会减少感染机会.v3.减轻病人痛苦减轻病人痛苦.v4

6、.减轻患者经济负担减轻患者经济负担.PICC禁忌症禁忌症:v肘部静脉血管条件差。v穿刺部位有感染或损伤v肥胖或脱水。v禁从导管抽血或输血。PICC的规格与容积的规格与容积 v 规格 容积v.1.9F 0.23MLv2.8-3F 0.25MLv4F 0.33MLv5F 0.3ML PICC血管选择血管选择贵要静脉贵要静脉vPICC插管的首选。90%的PICC放置于此。v直、粗、静脉瓣少。v当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉。PICC血管选择血管选择肘正中静脉肘正中静脉 vPICC的次选。v粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应与静脉穿刺前确认定位。

7、v理想情况下，此静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉无名静脉达上腔静脉。PICC血管选择血管选择头静脉头静脉vPICC的第3选择。v前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。v进入腋静脉出处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直有助于导管推入。v导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC血管选择血管选择v首选右臂离上腔静脉近。v既往有锁骨下静脉、腋静脉穿刺史的一侧手臂不做首选PICC导管尖端位置确定导管尖端位置确定v上腔静脉（下腔静脉）PICC操作原则：操作原则：v置PICC装置由经培训合格的医生或护士执行.v有医生的医嘱。v

8、患儿家长签署同意书（植入导管的原因、目的、并发症及费用等）。PICC操作步骤操作步骤v第一步：测量送管长度：穿刺侧手臂外展呈90度角，从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节，然后向下反折继续量至第三肋间隙。此结果接近静脉解剖长度，可量至上腔静脉，但不十分精确，还需X光片定位。v使病人处于最佳体位v第二步：消毒穿刺部位：用安尔碘充分消毒穿刺部位，带干后用酒精脱碘。使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾。v第三步：穿刺，使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。v第四步：送管，见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管内。松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。v警告：检查血流

9、搏动情况以防误穿刺入动脉。v第五步：拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。注意事项：注意事项：如果置管过程中遇到阻力，重新置管/或在置管时缓慢冲洗。v 第六步：向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人 ，拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将桥完全撕开。将导管推送到预定位置。检查导管位置：检查导管位置：v注射器连接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。v 根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。v

10、固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一小纱布后，用透明贴膜或类似敷料包扎。v 延长管连接到合适的输液管路上，不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。PICC护理记录单护理记录单v记录内容：v上臂臂围v无菌技术的应用v正确更换外接物品v敷料固定外置导管的长度v观察有无红肿、分泌物、渗漏v静脉点滴通畅情况或冲洗封管v封闭式敷料固定法穿刺点出血的处理穿刺点出血的处理v可能的原因v穿刺后24小时内有少量出血是正常现象v穿刺24小时后，穿刺点有少量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生。v预防及处理方法：v出血量不能被敷料所吸收时是不正常的。v按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生。v穿刺点导管上方轻轻加压一段时间。v在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生。PICC拔管常规拔管常规；消毒肝素帽，抽取2ML血，分别注入厌氧菌与需氧菌培养瓶各1ML，然后用10ML空针抽取淡肝素通管。消毒手臂，以无痛撕敷贴法将敷贴撕去，慢慢拔出PICC管，用纱布按压穿刺处，将PICC管头端3厘米剪下作培养。待出血止住后，再次消毒穿刺点及其周围皮肤，待皮肤干后，剪一小块纱布压在穿刺点并贴敷贴，防止出血。测量拔管后PICC管总长度与置管前长度是否吻合。填写拔管记录。处理用物。