危重患者血流动力学监测技术讲解材料课件.ppt

1、2023-1-17郑州大学第一附属医院1危重患者血流动力学监测技术郑州大学一附院郑州大学一附院ICU ICU 蔡萍蔡萍2023-1-17郑州大学第一附属医院2有创血流动力学监测v中心静脉压监测中心静脉压监测 v肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测v有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测vPICCO监测监测2023-1-17郑州大学第一附属医院3 中心静脉压（CVP）的测定 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指是指血液流右心房及经上、下腔静脉胸腔段压

2、力。血液流右心房及经上、下腔静脉胸腔段压力。CVP CVP是衡量右心室对排出是衡量右心室对排出 回心血量能力的指标回心血量能力的指标 正常值为正常值为6 6cmHcmH2 2O12cmHO12cmH2 2O O。2023-1-17郑州大学第一附属医院4临床意义临床意义v危重病人，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。v抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。v当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。2023-1-17郑州大学第一附属医院62023-1-17郑州大学第一附属医院7中心静脉压的组

3、成v右心室充盈压右心室充盈压v静脉内血容量静脉内血容量v静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压2023-1-17郑州大学第一附属医院8CVP监测的方法监测的方法 标尺测量法（手工测量法）标尺测量法（手工测量法）开放式测量法开放式测量法密闭式测量法（传感器测量法）密闭式测量法（传感器测量法）2023-1-17郑州大学第一附属医院9测压装置测压装置2023-1-17郑州大学第一附属医院10影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素v导管末端位置导管末端位置v回心血量回心血量v血管张力血管张力v右心室的顺应性右心室的顺应性v三尖瓣三尖瓣v胸腔的压力胸腔的压力v呼吸机呼吸机2023-1-17郑州大学第一附

4、属医院11中心静脉压过高中心静脉压过高o补液量过多或过快补液量过多或过快o右心衰竭右心衰竭o血管收缩血管收缩o心包填塞心包填塞o急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压o机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压2023-1-17郑州大学第一附属医院12中心静脉压过低中心静脉压过低w血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水w血管扩张血管扩张w血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症2023-1-17郑州大学第一附属医院13注意事项注意事项v以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。v使用呼吸机正压通气，使用呼吸机正压通

5、气，PEEPPEEP治疗、吸气压大于治疗、吸气压大于25cmH2O25cmH2O时胸内压增加，影响时胸内压增加，影响CVPCVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。值，测压时可暂时脱开呼吸机。v咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVPCVP值，应在安值，应在安静后静后10151015分钟测分钟测。2023-1-17郑州大学第一附属医院14中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。意义。v中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。v中心静脉压升高，血压低下，提示心功

6、能不全。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。v中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。v中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。全，或心包填塞。v中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。可予补液试验。2023-1-17郑州大学第一附属医院15v补液试验补液试验：v取等渗盐水取等渗盐水250250mlml于于510510分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。v若血压升高而中心静

7、脉压不变，提示血容量不足。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。v若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3535cmHcmH2 2O O，提示心提示心功能不全。功能不全。2023-1-17郑州大学第一附属医院16有创血流动力学监测v中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测v肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测v有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测vPICCO监测监测2023-1-17郑州大学第一附属医院17 肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测的参数及意义监测的参数及意

8、义 2023-1-17郑州大学第一附属医院18SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管2023-1-17郑州大学第一附属医院19 导管结构和功能vSwan-Gans漂浮导管是尖端带气囊的三枪导管，有3个腔和1个热敏电阻接头组成，球囊被固定在距导管尖端1-2mm处v直接指标有右心房压（RAP)，肺动脉压（PAP)，肺毛细血管楔压（PCWP），心排血量（CO）和中心静脉压（CVP)v通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（

9、PvO。）间接了解换气功能。2023-1-17郑州大学第一附属医院20锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺SwanSwanGanzGanz导管置入导管置入2023-1-17郑州大学第一附属医院21正常的置入压力及波形2023-1-17郑州大学第一附属医院22 监测的参数及意义-肺动脉压肺动脉压(PAP)：vPAPs为1528(平均25)mmHg，vPAPd为815(平均10)mmHg，vPAPm为1020(平均12)mmHg。2023-1-17郑州大学第一附属医院23 监测的参数及意义-肺动脉嵌压(PCWP)v指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的 vPCWP正常值为5-16mmHg，均值为9mmH

10、gvPCWP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标 2023-1-17郑州大学第一附属医院244 监测的参数及意义-心排血量和心脏指数(CO/CI)vCO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释法测定。vCO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。CI=CO/体表面积，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数 vCO为5-6L/min，CI的正常值为2.5-4L/min/m2 2023-1-17郑州大学第一附属医院25有创血流动力学监测v中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测v肺动脉导

11、管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测v有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测vPICCO监测监测2023-1-17郑州大学第一附属医院26有创动脉压（IBP）监测v是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）v穿刺部位：桡动脉，尺动脉，肱动脉，足背动脉2023-1-17郑州大学第一附属医院27有创动脉压（IBP）监测-禁忌症vAllens试验阳性者试验阳性者v局部皮肤感染应选用其他部位局部皮肤感染应选用其他部位2023-1-17郑州大学第一附属医院28Allens试

12、验v步骤步骤1压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举过头顶连续握拳数次过头顶连续握拳数次2继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌3 观察手掌部颜色由白转红的时间观察手掌部颜色由白转红的时间v标准：标准：6秒秒 Allens试验阴性试验阴性 尺动脉血供良好尺动脉血供良好 7-15秒秒 Allens试验可疑试验可疑 尺动脉血供延迟尺动脉血供延迟 15秒秒 Allens试验阳性试验阳性 尺动脉血供障碍尺动脉血供障碍2023-1-17郑州大学第一附属医院29优点l直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响

13、，准确可靠，随时取值。l可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。l患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。l反复采集动脉血气标本减少患者痛苦2023-1-17郑州大学第一附属医院30有创动脉压（IBP）监测-并发症及防治v血栓形成：血栓形成：v 留管时间留管时间20h；v 材料：聚乙烯导管，而材料：聚乙烯导管，而 非聚四氟乙烯导管；非聚四氟乙烯导管；v 冲洗：间歇冲洗，而非冲洗：间歇冲洗，而非 持续冲洗；持续冲洗；v 管径管径：细管径导管；：细管径导管；v 多次反复穿刺；多次反复穿刺；v Allen试验异常试验异常 感染：感染：-置管置管3 3天天出血或血肿形成：出血或血肿形成

14、：-加压止血加压止血2023-1-17郑州大学第一附属医院31有创血流动力学监测v中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测v肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测v有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测vPICCO监测监测2023-1-17郑州大学第一附属医院32 PiCCO技术的原理是什么？v脉波指示剂连续心排血量监测（Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO)vPiCCO技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力监测，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：a.经肺热稀释技术

15、经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术2023-1-17郑州大学第一附属医院33中心静脉导管中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉动脉热稀释导管动脉热稀释导管 股动脉导管 腋动脉导管 桡动脉导管大部分血流动力学不稳定的病人都置入了大部分血流动力学不稳定的病人都置入了 一根一根中心静脉导管中心静脉导管 -(-(血管活性药物通路血管活性药物通路)一条一条动脉通路动脉通路 -(-(监测血压、采血标本监测血压、采血标本)2023-1-17郑州大学第一附属医院34a.经肺热稀释 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（8C）或室温（24C）生理盐水肺左心中心静脉注射右心PiCCO

16、导管如插在股动脉内2023-1-17郑州大学第一附属医院35PiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容参数。ln c(I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc(I)2023-1-17郑州大学第一附属医院36全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量2023-1-17郑州大学第一附属医院37胸腔内血容积胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量。2023-1-17郑州大学第一附属医院38血管外肺水血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水

17、肿的程度。2023-1-17郑州大学第一附属医院39动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV）。2023-1-17郑州大学第一附属医院40 PiCCO参数测定vPiCCO可连续监测下列参数：可连续监测下列参数：-每次心脏搏动的心输出量每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数及指数(PCCI)-动脉压动脉压(ABP)-心率心率(HR)-每搏量每搏量(SV)及指数及指数(SVI)-每搏量变化每搏量变化(SVV)-外周血管阻力外周血管阻力(SVR)及指数及指数(SVRI)vPiCCO可利用热稀

18、释法测定以下参数：可利用热稀释法测定以下参数：-心输出量心输出量(CO)及指数及指数(CI)-胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)及指数及指数(ITBI)-全心舒张末期容量全心舒张末期容量(GEDV)及指数及指数(GEDI)-血管外肺水血管外肺水(EVLW)及指数及指数(ELWI)-心功能指数心功能指数(CFI)-全心射血分数全心射血分数(GEF)-肺血管通透性指数肺血管通透性指数(PVPI)2023-1-17郑州大学第一附属医院41PiCCO技术的优势v使用方便，不需要应用漂浮导管，只需建立一中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同时精确反映肺水肿的情况和病人循环功能情况v将单次心排血量测定发展为脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，方便临床对血流动力学的判断vITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心脏前负荷，并显示出更好的准确性；EVLE比PAWP在监测肺水肿的发生和程度方面更为准确合理v成人和小儿均可采用，使用方便，持续时间较长，及时准确指导治疗，缩短了病人的住院时间与花费vPiCCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤和危险2023-1-17郑州大学第一附属医院42