1、心电导联技术在PICC置管中的应用南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科袁袁 玲玲目录目录研究背景研究背景理论依据理论依据临床实践临床实践效果评价效果评价一、研究背景一、研究背景 经外周植入中心静脉导管（经外周植入中心静脉导管（PICC）尖端位置尖端位置对患者安全对患者安全至至关重要关重要 INS规定规定，中心静脉导管（中心静脉导管（CVC）尖端）尖端应位于应位于SVC/RA连接处连接处 导管异位发生率高达导管异位发生率高达6%20%导管导管异位异位增加液体渗漏，堵管、血栓、心律失常等并发症增加液体渗漏，堵管、血栓、心律失常等并发症发生发生 如何实时有效判断及保证如何
2、实时有效判断及保证PICC尖端到达安全位置是各国尖端到达安全位置是各国PICC置管人员探索和置管人员探索和追追求的目标求的目标导管位置的重要性导管尖端需要到达的位置导管位置和血栓风险的关系 常规操作者通过体表测量决定导管预留长度，置管后通过常规操作者通过体表测量决定导管预留长度，置管后通过线定位结果确定导管最终留置长度线定位结果确定导管最终留置长度 以往以往认为置管后线定位是导管尖端定位的金标准认为置管后线定位是导管尖端定位的金标准。许多许多临床研究证实，置管后线定位增加了操作时间、放射损临床研究证实，置管后线定位增加了操作时间、放射损伤和费用伤和费用 近年来，腔内近年来，腔内 ECG导管尖端
3、导管尖端定位技术迅速成为国外顶级血定位技术迅速成为国外顶级血管通路相关杂志的管通路相关杂志的的报道的报道热点热点 在欧洲和美国腔内在欧洲和美国腔内ECG定位技术均获得定位技术均获得FDA批准批准 英国的研究显示英国的研究显示经过特殊培训的专业护士可以单独执行此经过特殊培训的专业护士可以单独执行此操且对患者没有任何风险操且对患者没有任何风险导管尖端定位的常用方法二、理论依据二、理论依据心电图P P波与导管尖端位置的关系 导管头端位于外周静脉时，腔内心电导管头端位于外周静脉时，腔内心电图图P 波振幅与体表心电图无显著性差波振幅与体表心电图无显著性差异异 导管头端进入导管头端进入SVC 时，时，P
4、波振幅突然波振幅突然出现显著增高出现显著增高 导管头端位于导管头端位于SVC 与右心房交界处或与右心房交界处或右心房顶部时记录到的右心房顶部时记录到的P波振幅最大波振幅最大 导管头端由右心房顶部进入中部和下导管头端由右心房顶部进入中部和下部时，部时，P波振幅开始逐渐降低或出现波振幅开始逐渐降低或出现负向负向P波波腔内心电图引导技术金属导丝技术金属导丝技术盐水柱技术盐水柱技术导管前后端均有外露导丝导管前后端均无外露导丝EKG定位技术是使用导管本身作为腔内电极腔内电极是导管内的金属导丝腔内电极是导管内的金属导丝腔内电极是包含在导管内的盐水柱腔内电极是包含在导管内的盐水柱 必须使用注射器连接导管连续
5、手动推注生理盐水必须使用注射器连接导管连续手动推注生理盐水盐水柱腔内心电图引导技术三、临床实践三、临床实践适用人群适用人群 入院心电图检查示窦性心律入院心电图检查示窦性心律 置管前心电示波显示窦性心律置管前心电示波显示窦性心律 有心脏疾患，如心房纤颤、室上性心动过速、室性早搏、左束有心脏疾患，如心房纤颤、室上性心动过速、室性早搏、左束支传导阻滞、肺源性心脏病或有心脏起搏器及心脏外科术后等支传导阻滞、肺源性心脏病或有心脏起搏器及心脏外科术后等可能影响可能影响P波改变的患者波改变的患者记录置管前体表心电图记录置管前体表心电图75%乙醇清洁需张贴电极片乙醇清洁需张贴电极片处皮肤处皮肤乙醇挥发后取乙醇
6、挥发后取3个电极片分个电极片分别贴于左侧锁骨下（别贴于左侧锁骨下（LA）、右侧锁骨下（、右侧锁骨下（RA）、和）、和左侧锁骨中线肋骨下缘（左侧锁骨中线肋骨下缘（LL）体表皮肤）体表皮肤将心电监护仪调至将心电监护仪调至导联导联记录体表心电记录体表心电体外测量预测置管长度体外测量预测置管长度手臂外展手臂外展90度度进行体外测量并标记进行体外测量并标记超声引导下超声引导下MSTMST技术行静脉穿刺置管技术行静脉穿刺置管穿刺置管穿刺置管无菌导线备用无菌导线备用替换连接无菌替换连接无菌RARA导线导线取下原导线取下原导线替换无菌导线替换无菌导线无菌无菌RARA导线与导管连接导线与导管连接取下患者身上原先取下患者身上原先RA连接头连接头无菌无菌RA连接头连接内置导丝外露处连接头连接内置导丝外露处观察P P波改变判断导管位置四、效果评价四、效果评价术后胸部术后胸部X X线摄片定位线摄片定位安全安全可行可行经济经济
